院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、慶城縣岐伯中醫(yī)醫(yī)院院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度為進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)院診療工作，落實院科兩 級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會1、人員組成：由院領(lǐng)導、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責人組 成。2、職責：（1）在院長領(lǐng)導下，對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進行監(jiān)督、檢查、 指導。（2）委員會依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標準，結(jié)合本院實際，修訂和完 善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行全面監(jiān)督、檢查、評價， 促進醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。（3）檢查和指導各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實可行的質(zhì)量 管理方案

2、，落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。（4）開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行 崗前培訓，進行質(zhì)量管理教育。（5）定期對醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進行分析研討，及時向院領(lǐng)導及相 關(guān)職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂 和完善管理規(guī)定的意見。（6）定期召開各質(zhì)量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開， 研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。（7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負責執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組1、人員組成：由科主任、副主任、護士長及高年資醫(yī)師、護師組

3、成。2、職責：（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會指導下，對本科室質(zhì)量與安全進 行經(jīng)常性檢查。（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操 作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室質(zhì)量與安全管理工作情 況以及對加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安 全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式 （一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢 查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（

4、二）院級監(jiān)控：1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、感染管理科、護理部等科室進 行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報 告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單 病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行 考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由醫(yī) 院病案室對已出院的病案進行檢查。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施 （一）針對醫(yī)院制定的各項制度進

5、行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控 及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1 、落實和檢查首診負責制 、三級醫(yī)師查房制度 、分級護理制 度、疑難病例討論制度 、會診制度 、危重病人搶救制度 、術(shù)前討 論制度、死亡病例討論制度 、查對制度 、病歷書寫基本規(guī)范與管理 制度、交接班制度 、技術(shù)準入制度 、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度 、手術(shù)分級制 度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責任追究制度 、臨床用血申請及審核管 理制度等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度， 如病歷書寫基本規(guī)范 、住院出院病歷質(zhì)量評定標準 、病歷管理規(guī)定 等。3、合理用藥情況： 抗生素臨床應(yīng)用指導原則 、抗菌

6、藥物的分級使 用制度及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標的落實情況等。4 、落實和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度 。5、落實和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患， 落實醫(yī)療糾紛防范預案和醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預案等。7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急 預案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度 、醫(yī)院感染報告制度等。8 、加強傳染病的及時報告，落實和檢查傳染病疫情報告制度 。四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機制 （一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正（二）院辦公會通報：對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的 一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進行通報，通過醫(yī)院管理通報反饋給 科室，要求各科室及時改進。（三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的綜合績效