醫(yī)院感染管理制度及流程

1、醫(yī)院感染管理制度及流程目錄一、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度六、醫(yī)療廢物管理制度七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2. 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染3. 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染4. 手術(shù)部位感染5. 血液凈化（逶析）相關(guān)感染九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)十、醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān) （兼）職人員主要職責(zé) 醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和 國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有

2、關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理 是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分 ；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院 （ 醫(yī)院感染部分 ）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì) 量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。3. 住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的 醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在 100 張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院 感染管 理工作的部門(mén)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān) （ 兼） 職人員，建立與完善醫(yī)院 感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。4. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登 記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)

3、院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理 的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成 情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通 報(bào)。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的 宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操 作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新 生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等 重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，

4、提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用 藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗 菌藥物的行為及 時(shí)予以干預(yù)。9. 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī) 定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的、亠，/X-應(yīng)急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染 發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控 制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)

5、 監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。3. 每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少 于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的 10, ，漏報(bào)率低于 20, 。4. 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5. 有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染 的重點(diǎn)和難點(diǎn)決定。6. 對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染 （ 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血管 內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染 ） 制定監(jiān)控指標(biāo)。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到 100 ， 不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部

6、門(mén)。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人 體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用 品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)8. 血液透析室 : 必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污 染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析 液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查。9. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) : 包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、重癥 監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、 供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流

7、 行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定， 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必 須滅菌; 接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污 染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌 ; 其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先 消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處 理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌 首選物理滅菌法 ;手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌 ; 油、 粉、膏等首選干熱滅

8、菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用 化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2, 戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方 法。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒 劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌 或消毒 效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅 菌劑時(shí)，必須 對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰 兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水

9、，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆 卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 （2002 年版） 。6. 地面的清潔與消毒 :地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔 ; 當(dāng)有血跡、糞便、體液 第 二征求意見(jiàn)稿等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗 工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔 離措施。四、消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科 （辦公室）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消

10、毒、滅菌藥械的 資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢 查和指導(dǎo)。3. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及 時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。4. 采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按 國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5. 醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。6. 醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、 有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。7. 醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)

11、間、操作 者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。8. 使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng) ;掌握 消 毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn) 題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。9. 禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入 和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2. 醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床 應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3. 醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理

12、辦公室備 案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可 證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。4. 在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn) 及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱 （包） 產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格 證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5. 醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的 先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不 清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6. 臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)

13、準(zhǔn)， 包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用 ; 若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或 其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取樣 本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7. 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品 監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8. 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處9. 對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī) 療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯 性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物

14、管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦 法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘 或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3. 污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技 術(shù)。4. 處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物 的管理遵照放射性同位素與射線(xiàn)裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容 :1.1 工作人員上崗著裝符合要求 （ 工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離 褲

15、、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩 ） 。1.2 工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管 理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3 在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可 能造成的人身傷害。2. 各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保 護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、 宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則3.1 基本防護(hù)適用對(duì)象 : 在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén) （急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備 : 白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口 罩

16、。 防護(hù)要求 : 按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。3.2 加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象 : 進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的 醫(yī)、護(hù)、技人員 ;進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員 ; 傳染病流行期間的發(fā)熱門(mén)診、 SARS病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似 SARS 和臨床診斷 SARS 病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。 著裝要求 : 在基本 防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí) ）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可能被體液噴濺操作時(shí) ） 、外科口罩 （進(jìn)入傳染病區(qū) 時(shí)） 、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí) ） 、面罩（有可能被體 液、血液分泌物噴濺時(shí)

17、、鞋套 （進(jìn)入傳染病房或病區(qū) ）。3.3 嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象 : 進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。防護(hù)要求 : 在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)， 盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。1.2 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人 員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1,2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則

18、及時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ） 的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2. 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔 除。2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管 （ 尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管 ） 的操作指南、護(hù) 理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán) 格遵循

19、。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)， 能及時(shí)更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 診斷標(biāo) 準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在 4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ） 的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3. 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人 員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能

20、夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用 連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸 地面。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接 口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí) 獲得治療， 72 小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ）

21、 的監(jiān)測(cè)、分析與 反饋。4. 手術(shù)部位感染4.1 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于 3 天， I 切口手術(shù)前有感染癥狀的應(yīng) 暫緩手術(shù)。4.2 如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4.3 避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采用不損傷 皮膚的脫毛方法。4.4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物 的使用規(guī)范要求使用抗菌藥4.5 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施 ; 換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技 術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位感染（發(fā)病 率、病原菌及其耐藥性 ） 的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。5. 血液凈化 （ 逶析 ） 相關(guān)

22、感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化 （逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。5.2 有血液凈化 （逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.3 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。5.4 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品， 有嚴(yán) 格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測(cè)記錄5.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè) 達(dá)標(biāo)。5.7 有血液凈化 （逶析）所致相關(guān)感染 （發(fā)病率、病原菌及其耐藥性 ）的監(jiān)測(cè)、分 析與反饋。九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù) 防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施 ;2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的 基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn) ;3. 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和