脊髓型頸椎病合并頸椎 OPLL 的治療

1、脊髓型頸椎病合并頸椎 opll 的治療 張 立 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083 1960 年 tsukimoto 首先報(bào)道頸椎后縱韌帶骨化（ ossification of the posterior longi tudinal ligament ，簡(jiǎn)稱 opll ）導(dǎo)致的頸脊髓病。由于黃種人中的高發(fā)傾向，目前的大宗研 究報(bào)告均來(lái)自日本和中國(guó)。北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科于 1980 年發(fā)表了國(guó)人 opll 的臨床研究報(bào)告 ，目前國(guó)內(nèi)在臨床研究方面取得了很大的進(jìn)步。 opll 病因尚不明確。 opll 好發(fā)于頸椎，也可發(fā)生于胸椎。 opll 可壓迫脊髓導(dǎo)致慢性脊髓 病的癥狀；頸椎 opll 但沒(méi)有

2、合并慢性脊髓病癥狀者，在頸部受到輕微外傷時(shí)，易于出現(xiàn)無(wú)骨 折脫位型頸髓損傷。 頸椎 opll 由于在椎管內(nèi)占位，可直接壓迫脊髓而引起相應(yīng)的慢性頸脊髓病，其臨床表現(xiàn) 與脊髓型頸椎病相似，稱為頸椎后縱韌帶骨化癥或脊髓型頸椎病合并頸椎 opll 。 頸椎 opll 的發(fā)生發(fā)展均較緩慢，頸脊髓對(duì)于漸進(jìn)性的壓迫又有很大的耐受性和適應(yīng)性， 因此早期可無(wú)任何臨床癥狀，且進(jìn)展緩慢。但頸椎 opll 一旦出現(xiàn)脊髓損害表現(xiàn)，往往為不可 逆性進(jìn)展；頸椎 opll 出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的時(shí)間一般在中年以后；合并發(fā)育性頸椎管狹窄以及 有頸椎不穩(wěn)定者可以較早出現(xiàn)脊髓壓迫的臨床癥狀。 軸性癥狀：在出現(xiàn)脊髓損害癥狀之前或同時(shí)，病

3、人可以有輕微的頸部鈍痛或僵硬等頸部 軸性癥狀。另外，頸部活動(dòng)受限一般比較明顯，特別是側(cè)屈。頸部活動(dòng)受限的程度顯然與 op ll 在縱向上的范圍有關(guān)，縱向上范圍越長(zhǎng)，椎間運(yùn)動(dòng)越少。 治療 治療原則 僅有頸部軸性癥狀，而沒(méi)有頸脊髓損害癥狀者可采用非手術(shù)治療，包括臥床休息、頸圍 領(lǐng)制動(dòng)、口服消炎止痛藥、活血化瘀中藥、局部外用藥、理療等。嚴(yán)禁對(duì) opll 所致椎管狹窄 的患者行頸部重手法推拿按摩及大重量牽引治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷。 由于頸椎 opll 出現(xiàn)脊髓損害后，往往為不可逆性進(jìn)展，因此，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)慢性脊髓損 害或者無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的頸椎 opll 應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)的作用包括減除

4、靜態(tài)壓迫 因素，以及通過(guò)融合手術(shù)消除頸椎椎間不穩(wěn)定，從而達(dá)到緩解脊髓神經(jīng)損害癥狀的目的。 綜合文獻(xiàn)報(bào)告，目前手術(shù)治療 opll 所致脊髓病及神經(jīng)根病的總有效率為 70% 左右。 頸椎 opll 手術(shù)入路及方式的選擇尚有爭(zhēng)論。由于頸椎 opll 多數(shù)合并發(fā)育性頸椎椎管狹窄 ， opll 也常常對(duì)脊髓造成多節(jié)段的壓迫，減壓難以充分徹底；而且前路手術(shù)操作復(fù)雜，出現(xiàn) 腦脊液漏及術(shù)中損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此頸椎 opll 目前多選擇后路減壓手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備 影像學(xué)資料： 頸椎病合并 opll 的確診有賴于影像學(xué)檢查，全面準(zhǔn)確的影像檢查和分析有助于判斷 opll 的病情，制定周密的手術(shù)方案。頸椎病合并 o

5、pll 患者手術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行線平片、 ct 及 mri 檢 查。 線平片 線平片是 opll 首選的檢查方法。在已明確 opll 診斷者，還應(yīng)加拍頸椎過(guò)伸過(guò)屈位側(cè)位 x 線片，其價(jià)值在于可以發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定節(jié)段，此處很可能伴有脊髓損害。在檢查下頸椎時(shí) ，因有肩部陰影的重疊，可使后縱韌帶的骨化難以清楚顯示。 x 線平片的頸椎 opll 分型 (tsuyama ， 1984) ： 1). 節(jié)段型（ segmental type ）： 2). 連續(xù)型 （ continuous type ）： 3). 混合型（ mixed type ）： 4). 局灶型（或稱孤立型 circumscribed type

6、）： 頸椎 opll 分布可從 c2 齒突后緣至 c7 ，部分可延續(xù)至上胸椎。 opll 以 c3 6 椎節(jié)最為多見(jiàn) ，其中連續(xù)型多見(jiàn)于上頸椎，其它類型多見(jiàn)于下頸椎。 ct ct 被認(rèn)為是診斷 opll 的金標(biāo)準(zhǔn)。 ct 能顯示線片不能發(fā)現(xiàn)的骨化或鈣化，或早期低密度 的骨化塊；能夠更加敏感的顯示骨化塊的厚度、形態(tài)、位置、范圍、成熟度等。更重要的是 ， ct 能顯示椎管的形態(tài)和椎管狹窄的程度，還能顯示黃韌帶骨化，其與 opll 合并存在往往使 脊髓功能喪失更加嚴(yán)重。 ct 與脊髓造影結(jié)合 (ct ) ，除具備 ct 的上述優(yōu)點(diǎn)外還可清晰地顯示 骨化塊對(duì)硬膜囊壓迫的程度及脊髓神經(jīng)根受壓后的形態(tài)變化

7、，具有非常重要的臨床診斷意義 。 螺旋 ct 三維及矢狀位重建比普通 ct 平掃可以更清晰直觀地顯示 opll 的形態(tài)、位置和范圍 ，還能鑒別是連續(xù)型或是混合型的 opll 。 ct 橫斷片對(duì)于區(qū)分發(fā)生于椎間隙水平的局灶性 opll 與間盤(pán)鈣化或增生的骨贅有一定困難，而螺旋 ct 矢狀位重建能對(duì)其進(jìn)行很好的鑒別，對(duì)于手 術(shù)方案的制定有更好的指導(dǎo)作用。 mri mri 對(duì)鈣化和骨化的顯示不如線片和 ct 直觀敏感，其突出優(yōu)點(diǎn)是能夠清晰顯示 opll 導(dǎo) 致椎管狹窄及脊髓受壓后形態(tài)變化及髓內(nèi)的異常信號(hào)，評(píng)估脊髓受壓程度，對(duì) opll 治療方案 的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。 opll 在 mri 圖象

8、上表現(xiàn)為受累椎體后緣與硬膜囊之間的低信號(hào) 區(qū)異常增寬，對(duì)于椎體前后徑變寬而高度并未減低，或者失去正常凹弧形后緣的頸椎節(jié)段， 都要高度懷疑 opll 的存在。 在頸椎病合并 opll 患者， mri 檢查在 t2 加權(quán)像上可見(jiàn)髓內(nèi)高信號(hào)，往往表明脊髓受損害 最重的部位，既可以是脊髓受壓最重處，也可以是頸椎節(jié)段性不穩(wěn)的部位。 手術(shù)治療 后路手術(shù) 頸椎病合并 opll 患者，多數(shù)采用頸后路減壓手術(shù)。特別是多節(jié)段受累的各型 opll 。 后路手術(shù)包括椎板減壓術(shù)及椎板成形術(shù)。椎板成形術(shù)在脊髓充分減壓的同時(shí)，保留了頸 椎后方大部分的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，通過(guò)頸椎后方肌肉的重建以及術(shù)后項(xiàng)背肌的訓(xùn)練來(lái)保障頸椎正常 的順列

9、，保持了術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性，并且術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)于椎板減壓術(shù)。目前多數(shù)采用的 椎板成形術(shù)為單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)，其中，單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、 遠(yuǎn)期療效滿意，臨床使用較為普遍?；旌闲?opll 存在骨化帶之間的椎間關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定者， 在后路椎板成形術(shù)的同時(shí)，是否同時(shí)行側(cè)塊鋼板固定植骨融合尚有爭(zhēng)論。半椎板切除術(shù)也有 一定的減壓作用，也可采用。全椎板減壓術(shù)后頸椎失穩(wěn)發(fā)生率可達(dá) 50% ，而且術(shù)后可能因?yàn)?脊髓失去終板的保護(hù)，易于受到繼發(fā)性軟組織瘢痕的壓迫而使癥狀復(fù)發(fā)，一般不宜采用。 后路椎管減壓手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)影像學(xué)所示 opll 的范圍及脊髓受壓范圍而定，由于 opll 的范圍多數(shù)

10、局限于 c4-6 的范圍，因此頸后路減壓的范圍一般為 c3 7 。若 opll 向上延及 c2 齒 突后緣并有相應(yīng)脊髓受壓，后路椎管減壓手術(shù)范圍可上延至寰椎后弓切除；若 opll 向下延及 t1 t2 ，后路椎管減壓手術(shù)范圍也可相應(yīng)延長(zhǎng)至 t1 t2 ；對(duì)于某些 opll 在椎管內(nèi)侵占較大的 情況，后路椎管減壓的范圍應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況向上下超出一個(gè)椎節(jié)；對(duì)于合并上胸椎黃韌帶鈣化 者，可以一并行上胸椎的椎管后壁切除減壓術(shù)。 后路手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是容易操作，對(duì)于頸椎嚴(yán)重?fù)p害、椎管狹窄嚴(yán)重者，安全性猶為重 要。另外，減壓范圍不受限，由于術(shù)后 opll 可能會(huì)進(jìn)展，椎管擴(kuò)大應(yīng)充分。 后路椎板成形術(shù)的并發(fā)癥包括

11、脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、頸椎不穩(wěn)定、術(shù)后頸椎運(yùn)動(dòng)范圍 減小以及術(shù)后頸項(xiàng)部軸性癥狀等。其中 c5 神經(jīng)根麻痹是椎板成形術(shù)后令人頭痛的并發(fā)癥，多 數(shù)作者認(rèn)為是由于椎管后方減壓脊髓后移導(dǎo)致 c5 神經(jīng)根拴系或受到牽拉所造成。雖然目前還 沒(méi)有有效的方法預(yù)防由于 c5 神經(jīng)根受到牽拉等所致的神經(jīng)根損傷并發(fā)癥，但幸運(yùn)的是，多數(shù) 出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)根麻痹的病例在術(shù)后 2 年內(nèi)可自動(dòng)恢復(fù)。 前路手術(shù) 一般來(lái)說(shuō)，局灶型或節(jié)段型 opll 伴有顯著頸椎間盤(pán)突出者，混合型 opll 存在骨化帶之間 的椎間關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定者，易于從前方減壓者，可采用前路手術(shù)，前路手術(shù)減壓方法包括骨 化塊切除和漂浮法；也有較長(zhǎng)節(jié)段 opll 選

12、用前路手術(shù)者。手術(shù)時(shí)一般均需一個(gè)或多個(gè)椎體次 全切除及 opll 切除減壓、椎體間植骨融合術(shù)。植骨融合的方法可采用大塊髂骨塊或腓骨移植 ，也可在椎體間置入添有碎骨塊的鈦網(wǎng)，再結(jié)合椎體鈦鋼板固定。對(duì)于前路椎體切除過(guò)多， 植骨融合內(nèi)固定后穩(wěn)定性仍然較差者，可以結(jié)合 halo-vest 外固定。 前方減壓的優(yōu)點(diǎn)是直接減壓，通過(guò)前方融合穩(wěn)定受累節(jié)段頸椎。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出 血多，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)于合并椎管狹窄者減壓不充分，手術(shù)范圍僅僅局限在 c3 t1 ；長(zhǎng)節(jié)段的植骨還面臨不融合和植骨塊脫出的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)合并有硬膜骨化或骨化塊與與硬膜粘 連者，更容易發(fā)生硬膜損傷及腦脊液漏，在這種情況下，可采用 o

13、pll 漂浮術(shù)，以達(dá)到脊髓間 接減壓的目的，該法并未切除 opll ，而是將骨化塊與周圍椎骨游離后使其曠置，術(shù)后在腦脊 液的壓力下，骨化塊可逐漸向前移位，而使椎管擴(kuò)大。骨化塊的向前漂移需 4-8 周時(shí)間，平 均 6 周。 由于 opll 常合并發(fā)育性頸椎管狹窄，其椎管有效容積極為有限，前路手術(shù)采用的后伸體 位以及術(shù)中植骨時(shí)的振動(dòng)均可能導(dǎo)致脊髓損傷，癱瘓加重。手術(shù)應(yīng)當(dāng)使用球磨鉆，小心操作 。 由于廣泛的前路多節(jié)段椎體次全切除融合術(shù)，將明顯地影響頸椎生理活動(dòng)，增加領(lǐng)近部 位椎間盤(pán)的負(fù)荷，因此如 opll 超過(guò) 3 個(gè)節(jié)段，不宜選用前路減壓手術(shù)。 此外，前路減壓時(shí)還常常容易出現(xiàn)的問(wèn)題是橫向減壓范圍不

14、夠，術(shù)后復(fù)查 ct 時(shí)，往往可 以在 ct 的橫斷面上發(fā)現(xiàn)只是把 opll 的中間部分切除了，而兩邊的部分還依然存在。因此，在 前路減壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)研究 ct 的矢狀位重建片和橫斷片，計(jì)劃手術(shù)時(shí) opll 切除的縱向范圍和 每一椎體的橫向范圍。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)研究在 ct 橫斷片上 opll 距鉤椎關(guān)節(jié)的距離，從而確定 opll 切 除的橫向范圍。一般來(lái)說(shuō)，在鉤椎關(guān)節(jié)以內(nèi)操作，不會(huì)出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷的情況。 前后路聯(lián)合手術(shù) 椎管狹窄合并局限型 opll 或者混合型 opll 伴有巨大椎間盤(pán)突出或顯著增厚的局限性骨化 塊者，可以采用前后路聯(lián)合手術(shù)減壓，以最大限度地解除脊髓壓迫，但前后路聯(lián)合減壓術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)病人打擊較