神經(jīng)外科搶救流程

1、 神 經(jīng) 外 科 危重病人搶救管理制度及診治流程目 錄 一. 危重病人搶救制度 二. 危重病人管理制度 三. 心肺復蘇基礎生命支持流程 四. 急性左心衰搶救流程 五. 急性過敏性休克搶救流程 六. 嚴重感染即感染性休克治療流程 七. 低血容量性休克搶救流程 八. 急性肺栓塞的診治流程 九. 嚴重顱腦創(chuàng)傷急診病人診治流程 十 腦疝的搶救流程十一 . 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血急癥手術流程十二 . 癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治流程一 危重病人搶救制度 （一）重危病人的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或

2、正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。(二)醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)病人病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫(yī)護人員到場協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭，不得以任何借口推遲搶救。（三）參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其責，要無條件服從搶救工作主持者的指示，但對搶救病人有益的建議，可提請主持者認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑

3、執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時，必須重述一次確認無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。（五）在搶救病人的同時，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的病情危重情況，取得家屬的理解與配合。（六）搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應保證水、電、氣等供應。（七）特殊情況如高級干部、港、澳、臺胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務處到場協(xié)調(diào)，必要時設立科室或院搶救小組，選派專人負責治療或護理，或根據(jù)實際情況及時組織科室間或院間會診，共同制定搶救方案。 （八）重癥醫(yī)學科每日須留有一至二張床位，以備急、重癥病人入院

4、治療，搶救時使用。（九）嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對、記錄后方可棄去。各種搶救藥品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。（十）搶救結束后，在規(guī)定的時間內(nèi)，將搶救實施辦法、措施及患者的病情變化詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執(zhí)行時間補充醫(yī)囑。 （十一）危重病人搶救的各項記錄必須指定專人記錄，做到嚴肅、認真、細致、準確、及時、全面，時間應精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。二 危重病人管理制度（一）各臨床科室要強化對急危重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務的緊

5、迫性和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。（二）認真落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預案，規(guī)范收治管理，及時、規(guī)范轉診急危重癥病人，提高救治能力。（三）對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病情，根據(jù)病情需要，及時下達重病通知，認真填寫重病通知書，同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導致的嚴重后果，取得患方理解，并簽字。（四）醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者病情及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。（五）危重患者的主管醫(yī)師必須

6、向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師必須查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。（六）除危重患者所在科室外，相關臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。（七）重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫(yī)務處，下班后或節(jié)假日報總值班。（八）醫(yī)務處定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。重點患者視病情向主管院長匯報。 三 心肺復蘇基礎生命支持流程無呼吸是有呼吸患者無反應或無活動現(xiàn)場CPR啟動EMS：撥打急救電話嚴重創(chuàng)傷、溺水、中毒等，

7、先行CPR再呼救多人在場，同時行EMS和CPR無法確定救治程序，優(yōu)先CPR判定為呼吸心跳驟停患者體位：仰臥在硬板床上，雙手放兩側無反應但有呼吸和有效循環(huán)，可取側臥位頭頸部外傷，保持軸線位循環(huán)支持：脈搏檢查，胸部按壓位置為胸骨下1/2處，快速、有力、頻率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回復2分鐘換人行CPR，5秒內(nèi)完成除顫與除顫方法：電除顫推薦1次（而非3次）除顫方案雙向波除顫（120200J），單向波除顫360J除顫電擊后5秒內(nèi)VF終止即為除顫成功開放氣道：仰頭-抬頜法AED起搏檢查呼吸效果判斷及并發(fā)癥：效果：瞳孔縮小，有對光反射，神志好轉，有脈搏和自主呼吸，提示CPR有效并

8、發(fā)癥：胃擴張、肋骨/胸骨骨折、心血管損傷、氣胸、血胸、肺挫傷、腹腔內(nèi)臟器損傷、誤吸、和脂肪栓塞檢查脈搏人工呼吸：10秒內(nèi)確認有無自主呼吸，否則先進行2次人工呼吸，不愿意或不會人工呼吸時即可開始胸外按壓復蘇成功后緊急轉運高級生命支持（ACLS）有脈搏無脈搏四 急性左心功能衰竭救流程患者出現(xiàn)周圍灌注不足和（或）肺水腫征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強迫體位 l 紫紺、蒼白 l 大汗煩躁 l 少尿 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 脈搏細速 l 血壓變化 l 意識障礙緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚氣

9、道阻塞l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后l 取坐位，雙腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 l 心理安慰和輔導鎮(zhèn)靜 l 嗎啡35mg靜脈注射或肌肉注射，必要時15分鐘后重復利尿劑 l 呋塞米，液體潴留量少者2040mg靜脈推注，重度液體潴留者40100mg靜脈推注或540mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米或托拉塞米達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效 可用雙氫克尿塞（2550mg Bid）或螺內(nèi)脂（2550 mgQd）；也可

10、加用擴張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓70mmHg） l 硝酸甘油，以20g/min開始，可逐漸加量至200g/min l 硝普鈉，0.35g/（kgmin） l 酚妥拉明，0.1mg/min靜脈滴注，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.52mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，220g/（kgmin）靜脈滴注l多巴胺，35g/（kgmin）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l米力農(nóng)，2575g/kg，緩慢靜脈注射，繼以0.3750.75g/（kgmin）

11、靜脈滴注l去甲腎上腺素，0.21.0g/（kgmin）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，35分鐘后可重復一次，0.050.5g/（kgmin）靜脈滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg靜脈緩推或靜脈滴注，2小時后可重復一次。洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如依那普利2.5mg靜脈注射）l氨茶堿；2-受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg靜脈滴注） 尋找病因并進行病因治療 侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應時

12、應用 有條件時，對難治性心衰或終末期心衰病人給予主動脈內(nèi)球囊反搏 可能會使用除顫或透析繼續(xù)給予藥物治療l糖皮質(zhì)激素：醋酸潑尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）l-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇氣霧劑l其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等五 過敏性休克搶救流程惡化具有上列征象之一者無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚氣道阻塞呼之無反應，無脈搏呼吸異常l 清除氣道異物，保持

13、氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管插管心肺復蘇二次評估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻、胃腸道癥狀僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)l 去除可疑過敏原l 建立靜脈通道，積極進行液體復蘇：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l 大流量高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l應用抗過敏治療H1受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等l藥物治療腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每1520分鐘重復給藥。心跳呼吸停止或者嚴重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：早期應用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后滴注維持抗組胺H1受體藥物：苯海

14、拉明2550mg或異丙嗪50mg，靜脈或肌肉注射評估血壓是否穩(wěn)定l低血壓者，需快速輸入12L等滲晶體液（如生理鹽水）l血管活性藥物（如多巴胺）2.520g/（kgmin）靜脈滴注l糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注）可疑過敏者接觸史+突發(fā)過敏的相關癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）嚴重者呼吸困難、休克、神志異常評估通氣是否充足l進行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管l出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強氣道保護、吸入沙丁胺醇，必要時建立人工氣道 六 嚴重感染及感染性休克治療流程患者出現(xiàn)感染、合

15、并臟器功能不全、組織灌注不良等重癥感染、感染性休克集束化治療急診3小時內(nèi)、ICU1小時內(nèi)應應用抗生素放置中心靜脈導管控制血糖6.38.1mmol/L保證氧供、必要時機械通通氣應用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg/d，分34給藥EGDT方案輸注晶體液5001000ml，30分鐘有條件時可應用重組活化蛋白C輸注膠體液300500ml，30分鐘CVPMAPScvO2達標應用血管活性藥物：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；血管加壓素0.010.01U/min，或去甲腎上腺素0.031.5g/（kg.min）；其他藥物無效時加用腎上腺素輸注紅細胞，使HCT30%，H

16、b7.0g/L應用正性肌力藥物未達標70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70%七 低血容量性休克診治流程是各種原因導致循環(huán)容量丟失、心排出量減少、組織灌注不足低血容量性休克病因治療建立靜脈通路糾酸酸：pH7.2時輸注碳酸氫鈉控制體溫：T35時需復溫腸粘膜屏障功能保護出血部位明 確外科手術或介入止血出血部位不明確CT/B超檢查等，明確出血部位晶體膠體輸血治療輸血紅細胞輸注血小板輸注病毒滅活血漿、冷沉淀達標：血壓升高、血乳酸2.0mmol/L血管活性藥物及正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺（復蘇后低心排）、去甲腎上腺素（頑固性休克、外周阻力低）、腎上腺素控制性液體復蘇，收縮壓

17、在80-90mmHgHB70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib1.0g/L否否八 急性肺栓塞的診治流程易發(fā)生PE臨床癥狀：呼吸困難胸痛暈厥血流動力學不穩(wěn)定休克低血壓等輔助檢查：胸部X線心電圖（S1Q3T3、右束支傳導阻滯）D-二聚體升高CT靜脈造影肺通氣-灌注顯像肺血管造影術12mm增強CT超聲心動圖是易患因素：1 高齡2 VTE史3 惡性腫瘤4 下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病5 長期臥床6 激素替代治療服用避孕藥等預后評估1. 血流動力學 低血壓、休克、暈厥及心臟停搏2. 右心室功能障礙標志 超聲心動圖、BNP等3. 心肌損傷標志 肌鈣蛋白、脂肪酸結合蛋白4. 其他危險因素 年齡、腫瘤、充血性心力衰竭

18、、COPD等治療：1 一般處理 監(jiān)護、絕對臥床、大便通暢、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對癥處理2 支持治療 面罩、機械通氣；擴容、血管活性藥物3 溶栓 癥狀發(fā)作的48小時內(nèi)獲益最大，614日仍有效4 肺動脈取栓術 溶栓禁忌或溶栓失敗5 經(jīng)皮導管取栓術及碎栓術6 初始抗凝治療 肝素、低分子肝素、維生素K1拮抗劑持續(xù)5天7 植入靜脈濾器PE合并特殊情況1. 妊娠 普通肝素或LMWH2. 惡性腫瘤 LMWH3. 右心室血栓 溶栓、手術取栓4. 肝素引起的血小板減少5. 慢性血栓癥的肺動脈高壓 動脈內(nèi)膜切術6. 非血栓所致的PE全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）1全身性強直-陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程

19、圖2l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進行氣管插管或者氣管切開l 進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 l 建立靜脈通道l 采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）l 初步尋找誘因，盡量去除4控制發(fā)作l 首選地西泮10mg靜脈緩推（

20、速度不宜超過25mg/min），如無效10分鐘后再給藥一次10分鐘內(nèi)l 靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）l 口服糖皮質(zhì)激素l 入院治療5是發(fā)作是否被控制6否l 苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應該減慢給藥速度）20分鐘內(nèi)7入病房觀察發(fā)作是否被控制是否8l 在腦電圖監(jiān)護和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生l 可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉 丙戊酸鈉，首劑400800mg

21、，爾后1mg/（kgh）靜脈滴注，連用不超過3天 硫噴妥鈉，50100mg靜脈滴注9l 轉上一級醫(yī)院，或神經(jīng)內(nèi)科專家會診l 盡快入監(jiān)護病房l 用藥過程中密切監(jiān)護心率、血壓和呼吸狀態(tài)l 出現(xiàn)心跳呼吸停止，按框2處理1抽搐抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物l 腦電圖、腦CT或腦MRIl 建立靜脈通道l 采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等3診斷65假性抽搐真性抽搐精神癥暈厥癔癥其他傳染性疾病繼發(fā)性抽搐原發(fā)性抽搐癇性發(fā)作：1. 保持氣道通暢2. 立即肌注抗癇藥l苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量15mg/kg，