沐舒坦在外科的應(yīng)用

1、圍術(shù)期肺功能受損的因素 n麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑 n機械通氣機械通氣 n活性氧活性氧 n體外循環(huán)體外循環(huán) 術(shù)后肺部并發(fā)癥的種類 n 肺部感染肺部感染 HAP 占院內(nèi)感染的50.8% n 肺水腫肺水腫 n 肺不張肺不張 n 肺栓塞肺栓塞 n 呼吸功能不全呼吸功能不全(ALT/ARDS) HAP誤吸誤吸 老年老年 慢性呼吸病慢性呼吸病 中樞神經(jīng)病中樞神經(jīng)病 口咽部口咽部G-菌寄殖菌寄殖 胃反流胃反流 大手術(shù)大手術(shù) 留置鼻胃管留置鼻胃管 酒精中毒酒精中毒 低血壓低血壓 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 免疫功能受損免疫功能受損 嚴(yán)重基礎(chǔ)病嚴(yán)重基礎(chǔ)病 廣譜抗菌素廣譜抗菌素 器官移植器官移植 類固醇激素類固

2、醇激素 人工氣道與呼吸機械人工氣道與呼吸機械 呼吸器械污染呼吸器械污染 氣囊上分泌物氣囊上分泌物 氣溶膠及管道冷凝水污染氣溶膠及管道冷凝水污染 介入性操作介入性操作 胸腹部手術(shù)胸腹部手術(shù) 制酸劑的使用制酸劑的使用 分泌物的潴留或異物及胃內(nèi)容物吸入是直接原因。分泌物的潴留或異物及胃內(nèi)容物吸入是直接原因。 全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動障礙，排痰能全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動障礙，排痰能 力下降力下降 肺泡表面活性物質(zhì)的失活是重要的中間環(huán)節(jié)。肺泡表面活性物質(zhì)的失活是重要的中間環(huán)節(jié)。 切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床 呼吸道是一個易被污染的器官 沐舒坦通過以

3、下機制 對圍術(shù)期肺功能保護(hù) n活化粘液-纖毛運輸系統(tǒng) n恢復(fù)氣道粘膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/粘液比值 n刺激肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì) n增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度 n抗炎抗氧化 機制一、活化粘液-纖毛運輸系統(tǒng) 粘液-纖毛系統(tǒng) n粘液粘液-纖毛系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的小微?；蚱渌镔|(zhì)纖毛系統(tǒng)將呼吸道內(nèi)吸入的小微?；蚱渌镔|(zhì),由下呼吸道由下呼吸道 靠纖毛的波浪運動推向上呼吸道靠纖毛的波浪運動推向上呼吸道,由咳嗽動作排出。由咳嗽動作排出。 粘液-纖毛系統(tǒng)受損 下列因素會使粘液下列因素會使粘液-纖毛系統(tǒng)的凈化氣道作用受到纖毛系統(tǒng)的凈化氣道作用受到 影響影響 n失水失水 n氣道干燥氣

4、道干燥 n粘液分泌過多粘液分泌過多 n 麻醉劑麻醉劑 n 阿托品阿托品 n 吸煙吸煙 沐舒坦活化粘液-纖毛運輸系統(tǒng) n沐舒坦促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù)沐舒坦促進(jìn)纖毛上皮的再生和纖毛正常功能的恢復(fù), , 加速粘膜纖毛的運動加速粘膜纖毛的運動 n沐舒坦可以使受損的纖毛運動加強沐舒坦可以使受損的纖毛運動加強, ,從而維護(hù)上呼吸從而維護(hù)上呼吸 道的自凈機制。道的自凈機制。 機制二、恢復(fù)氣道粘膜的正常分泌, 改變分泌物的漿液/粘液比值 作用機制 沐舒坦可能通過以下機制改變痰液的流變學(xué)沐舒坦可能通過以下機制改變痰液的流變學(xué), ,降低粘痰降低粘痰 對氣道壁的粘附對氣道壁的粘附: : 選擇性抑制氣

5、道內(nèi)皮細(xì)胞對選擇性抑制氣道內(nèi)皮細(xì)胞對+ +的吸收的吸收, ,從而增加了從而增加了 氣道表面的水含量氣道表面的水含量 增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖, ,加強對水分的結(jié)合加強對水分的結(jié)合, , 發(fā)揮祛痰作用。發(fā)揮祛痰作用。 機制三 刺激肺泡型細(xì)胞 合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì) 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) 在上皮層與分泌液之間在上皮層與分泌液之間 形成潤滑層形成潤滑層 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) 穩(wěn)定肺泡作用穩(wěn)定肺泡作用 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) 促進(jìn)無纖毛區(qū)域外促進(jìn)無纖毛區(qū)域外 來顆粒的排出作用來顆粒的排出作用 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) 降低粘液粘度降低粘液粘度 , 促進(jìn)痰液

6、排出促進(jìn)痰液排出 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) 促進(jìn)巨噬細(xì)胞促進(jìn)巨噬細(xì)胞 吞噬病原菌吞噬病原菌 表面活性物質(zhì)的作用 The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease. European Respiratory Journal 1997; 10: 482-491 影響因素（滅活）影響因素（滅活）: : 吸入麻醉藥物吸入麻醉藥物( (脂溶性，脂溶性，NONO除外除外) ) 術(shù)后缺氧、酸中毒術(shù)后缺氧、酸中毒 術(shù)中肺機械性損傷術(shù)中肺機械性損傷 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素- -肺炎鏈球菌等肺炎鏈球菌等 組織充血組織充血, ,水腫水腫, ,纖

7、維蛋白元堆積纖維蛋白元堆積 手術(shù)對肺泡表面活性物質(zhì)的影響 l沐舒坦能刺激肺泡沐舒坦能刺激肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡型細(xì)胞合成和分泌肺泡 表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì) l其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng) l減少圍術(shù)期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥。減少圍術(shù)期肺不張的發(fā)生和動脈低氧血癥。 沐舒坦對胸部外科手術(shù)致 肺損傷的保護(hù)作用 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2000年11月第6期 l 左胸食管癌根治主動脈弓上吻合術(shù)患者左胸食管癌根治主動脈弓上吻合術(shù)患者2424例例 l 隨機分成實驗組隨機分成實驗組1010例和對照組例和對照組1414例例 l 兩組間術(shù)前肺功能兩組間術(shù)前肺功能VCVC、

8、FEVFEV1 1、FEV1%FEV1%及血氣分及血氣分 析析PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2、RIRI及手術(shù)時間均無顯著差異及手術(shù)時間均無顯著差異 (P0.05)(P0.05) 材料和方法 測定方法 v 采用采用 BartletBartlet法法，測定總磷脂，測定總磷脂(TPL)(TPL)； MasonMason法法，測定飽和卵磷脂，測定飽和卵磷脂(SatPC)(SatPC)； 改良改良LowryLowry法法，測定總蛋白，測定總蛋白(TP)(TP) v 通過飽和卵磷脂通過飽和卵磷脂/ /總磷脂和飽和卵磷脂總磷脂和飽和卵磷脂/ /總總 蛋白比值，來判斷表面活性物質(zhì)活性水平蛋白比值，

9、來判斷表面活性物質(zhì)活性水平 給藥方法 實驗組：術(shù)前實驗組：術(shù)前2 2天、手術(shù)當(dāng)日靜脈給予天、手術(shù)當(dāng)日靜脈給予 沐舒坦沐舒坦1g/1g/日日 對照組：不用任何呼吸藥物對照組：不用任何呼吸藥物 結(jié) 果 v 與對照組比較，用藥組總磷脂中飽和與對照組比較，用藥組總磷脂中飽和 磷脂的比例明顯增高，說明沐舒坦在人體磷脂的比例明顯增高，說明沐舒坦在人體 內(nèi)能促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌。內(nèi)能促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌。 機制四、增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度，減少發(fā) 生感染性疾病的風(fēng)險 提高抗菌藥物在肺組織中的濃度是獲得更好 臨床療效的關(guān)鍵 n沐舒坦增加抗菌藥物在肺組織中的濃度 n沐舒坦可促進(jìn)抗菌藥物透

10、過細(xì)菌生物膜 沐舒坦與抗生素沐舒坦與抗生素 具有協(xié)同作用具有協(xié)同作用 抗生素的肺組織抗生素的肺組織/血漿濃度比血漿濃度比 抗生素治療的時間抗生素治療的時間 沐舒坦有效增加抗菌藥物在肺組織中的濃度 頭孢菌素類 26 沐舒坦有效增加頭孢克肟在支氣管肺 泡灌洗液中的濃度1 1.一項隨機對照研究，16例需做支氣管鏡檢查的肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張患者隨機接受頭孢克肟(0.1g bid po)聯(lián)合沐舒坦(60mg tid po)或安慰劑治療，給藥3天。之后患者行纖維支氣管鏡檢查，測定頭孢克肟在支氣管肺泡灌洗液中的濃度 2.一項隨機、雙盲、對照研究， 60例伴膿痰的COPD患者，隨機接受阿莫西林、紅霉素或頭

11、孢呋辛(給藥劑量均為500mg tid)+沐舒 坦(30mg tid)或安慰劑治療，每組20例，給藥7天。于治療后第1天和第7天測定血清中及支氣管分泌物中的抗菌藥物濃度 1.劉松青等.中國醫(yī)院藥物雜志.1998;18(9):387-389 2.Fraschini F et al.Current therapeutic research. 1988;43(4):734-742 沐舒坦有效增加頭孢呋辛在支氣 管分泌物中的濃度2 頭孢克肟濃度(mg/L) P0.05 給藥后1天藥物濃度(mcg/ml) P0.01 P0.05 沐舒坦有效增加抗菌藥物在肺組織中的濃度 氟喹諾酮類 27 沐舒坦有效增加氧

12、氟沙星在肺組織中的濃度：研究顯示，氧氟沙星與 沐舒坦聯(lián)合后，其在肺泡細(xì)胞中的濃度是對照組的3倍 Paganin F et al.Biopharm Drug Dispos. 1995;16(5):393-401. 濃度(g/ml或g/g) 一項隨機、對照研究，24例COPD患者隨機接受氧氟沙星(200mg bid po)聯(lián)合沐舒坦(30mg tid po)或單藥治 療，給藥10天，于第10天給藥后3h測定氧氟沙星在肺泡細(xì)胞及肺泡灌洗液中的濃度 機制五、抗炎抗氧化作用 n通過抑制體內(nèi)細(xì)胞因子及花生四烯酸代謝物的生成通過抑制體內(nèi)細(xì)胞因子及花生四烯酸代謝物的生成 , 減弱炎癥反應(yīng)的程度減弱炎癥反應(yīng)的程

13、度 ,以及抑制巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞以及抑制巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞 向肺組織的內(nèi)流和聚集，發(fā)揮抗炎作用向肺組織的內(nèi)流和聚集，發(fā)揮抗炎作用 作用具有濃度依賴性作用具有濃度依賴性 n氧自由基的激活在各種肺部疾病的發(fā)病機制中都起了重 要作用,尤其是ARDS n沐舒坦抑制炎性細(xì)胞因子(如TNF-、IL-1)和花生四烯 酸代謝物的作用抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放 n抑制白細(xì)胞和肺泡巨嗜細(xì)胞釋放細(xì)胞因子 n抗氧化、清除氧自由基 沐舒坦防止肺損傷沐舒坦防止肺損傷 沐舒坦為圍術(shù)期病人提供哪些保護(hù)？ n改善改善 COPD COPD 患者的肺功能患者的肺功能 n縮短肺部感染的臨床治療時間縮短肺部感染的臨床治療時間 n

14、防治術(shù)后肺不張防治術(shù)后肺不張, ,改善通氣改善通氣/ /血流比值血流比值 n對體外循環(huán)后病人肺功能的保護(hù)對體外循環(huán)后病人肺功能的保護(hù) n預(yù)防術(shù)后預(yù)防術(shù)后ARDSARDS 防治術(shù)后肺不張,改善通氣/血流比值 n肺不張是危重患者最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，尤其肺不張是危重患者最常見和潛在性的肺部并發(fā)癥，尤其 多見于高?；颊咴谛夭亢蜕细共渴中g(shù)后。多見于高?；颊咴谛夭亢蜕细共渴中g(shù)后。 n沐舒坦對由于氣道分泌物粘稠引起的阻塞性肺不張和肺沐舒坦對由于氣道分泌物粘稠引起的阻塞性肺不張和肺 泡表面活性物質(zhì)缺乏造成的肺泡萎陷有很好的預(yù)防和治泡表面活性物質(zhì)缺乏造成的肺泡萎陷有很好的預(yù)防和治 療作用。療作用。 沐舒

15、坦在上腹部手術(shù)后 對肺不張的預(yù)防作用 Fegiz, G. et al., Lung (1991) 169:69-76 多中心雙盲對照試驗多中心雙盲對照試驗 252252例慢性阻塞性肺病例慢性阻塞性肺病手術(shù)手術(shù)患者隨機分為兩組患者隨機分為兩組 u 沐舒坦沐舒坦組：組：沐舒坦針劑沐舒坦針劑 1g /1g /日，日，500ml500ml生理鹽水中生理鹽水中 稀釋，緩慢靜滴稀釋，緩慢靜滴3 3h,h,連用連用6 6天天( (術(shù)前術(shù)前3 3天，天， 手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后2 2天天) ) u 對照對照組組: : 安慰劑（生理鹽水）安慰劑（生理鹽水） 材料和方法 沐舒坦降低沐舒坦降低術(shù)后術(shù)后肺不張的

16、發(fā)生率肺不張的發(fā)生率 n 沐舒坦組病人有感染更少的趨勢沐舒坦組病人有感染更少的趨勢（8.8% vs12.4%） n 以術(shù)前值對照，沐舒坦組術(shù)后以術(shù)前值對照，沐舒坦組術(shù)后PaOPaO2 2降低程度降低程度 n 較對照組要輕得多（較對照組要輕得多（P0.05P0.05） n 沐舒坦副作用與安慰劑相似。沐舒坦副作用與安慰劑相似。 結(jié) 果 沐舒坦沐舒坦 * 安慰劑安慰劑 P0.05)(P0.05) 材料和方法 結(jié) 果 v 與對照組比較，用藥組總磷脂中飽和與對照組比較，用藥組總磷脂中飽和 磷脂的比例明顯增高，說明沐舒坦在人體磷脂的比例明顯增高，說明沐舒坦在人體 內(nèi)能促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成和分泌。內(nèi)能促進(jìn)

17、表面活性物質(zhì)的合成和分泌。 n氧自由基的激活在各種肺部疾病的發(fā)病機制中都起了重 要作用,尤其是ARDS n沐舒坦抑制炎性細(xì)胞因子(如TNF-、IL-1)和花生四烯 酸代謝物的作用抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放 n抑制白細(xì)胞和肺泡巨嗜細(xì)胞釋放細(xì)胞因子 n抗氧化、清除氧自由基 沐舒坦防止肺損傷沐舒坦防止肺損傷 252252例慢性阻塞性肺病例慢性阻塞性肺病手術(shù)手術(shù)患者隨機分為兩組患者隨機分為兩組 u 沐舒坦沐舒坦組：組：沐舒坦針劑沐舒坦針劑 1g /1g /日，日，500ml500ml生理鹽水中生理鹽水中 稀釋，緩慢靜滴稀釋，緩慢靜滴3 3h,h,連用連用6 6天天( (術(shù)前術(shù)前3 3天，天， 手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后2 2天天) ) u 對照對照組組: : 安慰劑（生理鹽水）安慰劑（生理鹽水） 材料和方法 n沐舒坦通過稀化痰液、加強纖毛運動促進(jìn)排痰舒坦通過稀化痰液、加強纖毛運動促進(jìn)排痰, ,通過刺通過刺 激肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌激肺表面活性物質(zhì)的合成和分泌, ,減少肺不張減少肺不張, ,改善通氣改善通氣 /