腹膜轉(zhuǎn)運特性評估(PET)2014-6-13

1、腹膜轉(zhuǎn)運特性評估 腹膜平衡試驗 四五五醫(yī)院 2014-6-13 腹膜平衡試驗（peritoneal equilibration test，PET） 是用于評估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運功 能的一種半定量的臨床檢測方法。 一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗 二、改良腹膜平衡試驗 一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗 1987 年Twardowski 提出的標(biāo)準(zhǔn)（Standard PET）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評估腹膜功 能的試驗。 一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗 標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗的測定 PET值與透析方式的選擇 動態(tài)觀察PET的臨床意義 PET與處方調(diào)整 腹腔流出液標(biāo)本的儲存 一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗 （一）標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗的測定 基本原理：在

2、一定條件下，檢測腹膜透析液 和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患 者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型，從而間接了解患者的 腹膜功能。 1標(biāo)本采集具體過程 （1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8 12 h。 （2）準(zhǔn)備2.5% 腹膜透析液2 L，加溫至37。 （3）患者取坐位，在20min 內(nèi)引流出前夜保留 8 12 h 的透析液，測定其引流量。 （4）患者取仰臥位，將2L 2.5% 的腹膜透析液以 200 ml/min的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完 畢的時間，并以此定為0 h。在透析液灌入每 400 ml 時，囑患者左右翻身，變換體位。 （5）在透析液腹腔保留0 h 和2 h，收集透析液標(biāo)本： 從腹腔內(nèi)引流出200

3、ml 透析液，搖 動2 3 次； 消毒加藥口；用注射器再抽出10 ml 透析液，測 定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190 ml 灌回腹 腔；留存標(biāo)本并做標(biāo)記。 （6）在腹腔保留2 h 時，同時抽取血標(biāo)本， 測定 血糖和肌酐。 1標(biāo)本采集具體過程 （7）腹腔保留4 h 后，患者取坐位，在20 min 內(nèi) 將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。 （8）搖動腹膜透析袋2 3 次，抽出透析液 10 ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。 （9）測定引流量。 1標(biāo)本采集具體過程 2標(biāo)本檢測 測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在 測定腹膜透析液肌酐濃度時，由于受透析液 內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐校正因子進(jìn) 行校正，每個實驗

4、室最好有自己的校正子。 校正肌酐（mg/dl）= 肌酐（mg/dl）葡萄 糖 校正因子（mg/dl） 肌酐校正因子= 2.5% 新鮮腹膜透析液肌酐 （mg/dl）/ 葡萄糖（mg/dl） 3PET 的計算和結(jié)果評估 計算0 h、2 h、4 h 透析液與血液中肌酐的濃 度比值； 計算2 h、4 h 與0 h 透析液中葡萄糖濃度的 比值。 D/Pcr = 0 h、2 h、4 h 透析液校正肌酐值/ 血 肌酐 測定點A（0 h）= Dcr1/Pcr 測定點B（2 h）= Dcr2/Pcr 測定點C（4 h）= Dcr3/Pcr Dcr 為透析液中校正肌酐值；Pcr 為血肌酐濃 度。 D/D0 = 2

5、 h、4 h 透析液葡萄糖含量/0 h 透析 液葡萄糖含量 測定點D（0 h）= PET1/PET1 測定點E（2 h）= PET2/PET1 測定點F（4 h）= PET3/PET1 PET 代表透析液中葡萄糖的濃度 據(jù)PET 結(jié)果，將腹膜轉(zhuǎn)運特性分為以下四類 （圖19-1）： 高轉(zhuǎn)運（hightransport，H） 高平均轉(zhuǎn)運（high average transport, HA） 低平均轉(zhuǎn)運（low average transport，LA） 低轉(zhuǎn)運（low transport，L） 標(biāo)準(zhǔn)PET抽取的標(biāo)本較多且費時，快速PET 則無此缺點。 在患者基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運特性確定后，如需再測 定患

6、者腹膜轉(zhuǎn)運特性有無改變時，可采用快 速PET。 快速PET操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PET 相似，只需在 透析液留腹4 h 留取透析液和血標(biāo)本，分別測 定肌酐和葡萄糖的D/P 值。此外，應(yīng)精確測 量透析排出液量。根據(jù)表19-1 確定患者的腹 膜轉(zhuǎn)運類型。 （二）PET 值與透析方式的選擇 PET 結(jié)果可評價患者腹膜對溶質(zhì)和水的清除能力，據(jù)此選擇腹 膜透析方式和制定腹膜透析方案（表19-2）。 高轉(zhuǎn)運患者，由于腹膜對葡萄糖的平衡作用快，對肌酐清除力 強，但超濾能力差，故適合短時透析如NIPD、DAPD 等。 高平均轉(zhuǎn)運的患者，因腹膜對肌酐的清除及脫水作用適中，故 適合做CCPD 或標(biāo)準(zhǔn)CAPD，其透析量可根

7、據(jù)體表面積及殘余 腎功能情況做適當(dāng)調(diào)整。 低平均轉(zhuǎn)運患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD或標(biāo)準(zhǔn) CAPD，當(dāng)殘余腎功能喪失時，宜行大劑量CAPD 方式。 低轉(zhuǎn)運患者，腹膜透析超濾良好，但腹膜對尿毒癥毒素的清除 能力差，故宜行大劑量CAPD 或血液透析。 （二）PET 值與透析方式的選擇 （三）動態(tài)觀察PET 的臨床意義 辨別腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運特性，選擇最佳透析方 式； 監(jiān)測腹膜轉(zhuǎn)運特性的變化，以了解長期腹膜透析中 透析效果或超濾量出現(xiàn)變化的原因。 基礎(chǔ)PET 測定應(yīng)在腹膜透析開始2 4 周后進(jìn)行。 此后每6 個月或腹膜炎痊愈后1 個月或臨床出現(xiàn)超 濾改變時重復(fù)。 動態(tài)觀察PET 的變化，有

8、助于糾正透析過程中出現(xiàn) 的各種問題。若出現(xiàn)透析不充分、營養(yǎng)不良，則需 尋找下列原因：伴發(fā)疾??；是否有殘余腎功能減退； 攝入評估。然后根據(jù)殘余腎功能及腹膜轉(zhuǎn)運特性調(diào) 整處方。 （四）PET 與處方調(diào)整 長期腹膜透析患者透析方式的選擇應(yīng)以 腹膜轉(zhuǎn)運特性為依據(jù)，初始透析劑量應(yīng) 根據(jù)患者腹膜轉(zhuǎn)運特性、體表面積、體 重及殘余腎功能來決定。 （五）腹腔流出液標(biāo)本的儲存 1穩(wěn)定性 由于細(xì)菌分解作用，儲存后引流液中的 尿素氮和肌酐水平會降低，因此標(biāo)本應(yīng) 迅速測定。如果無法立即測定，應(yīng)放入 冰箱，低溫保存并在數(shù)天內(nèi)測定。如需 長時間存儲，應(yīng)放入-20冰凍。 （五）腹腔流出液標(biāo)本的儲存 2解凍標(biāo)本的測定 解凍標(biāo)本

9、測定前需在37下經(jīng)過2 h 的 融化，并充分混勻。因為標(biāo)本在解凍時 會產(chǎn)生濃度梯度，從而產(chǎn)生溶質(zhì)分布的 不均勻。 （五）腹腔流出液標(biāo)本的儲存 3實驗室誤差 （1）葡萄糖濃度誤差 通常引流液中的葡萄糖水平很高（5002 000 mg/dl 或28 112 mmol/L），因此在檢測前應(yīng)用生理鹽水 稀釋（一般稀釋10 倍）。 （2）肌酐測定的誤差： 引流液中的高濃度葡萄糖會影響肌酐的測定值，導(dǎo)致 肌酐讀數(shù)假性過高 每55 mmol/L（1 000 mg/dl）的 葡萄糖會使肌酐值升高44mol/L（0.5 mg/dl），因 此測定的肌酐值需校正。 二、改良腹膜平衡試驗 2001 年國際腹膜透析學(xué)會

10、提出，改良PET （Modified PET）對臨床檢測腹膜超濾衰竭 （ultrafiltration failure，UFF）更為敏感。 （一）改良PET 的測定 （二）改良PET 的臨床意義 （一）改良PET 的測定 1標(biāo)本采集 其操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PET相似，用2L 含4.25% 葡萄糖透析液留腹4 h，分別收集0h、1h、 4h 的透析液及1h 的血標(biāo)本測定肌酐、葡萄 糖和鈉離子濃度。 2標(biāo)本檢測 （1）4 h 透析液肌酐與血肌酐比值（4 h D/Pcr）。 （2）根據(jù)Garred 公式計算肌酐的物質(zhì)轉(zhuǎn)運面積系（MTAC）以反 映有效腹膜表面積。 MTAC 計算：MTAC =（Vd/t）L

11、n ViP/Vd（P-Dt） Vd：透析液引流量；t：留腹時間；Vi：透析液注入量； P：溶質(zhì)的血漿濃度；Dt：溶質(zhì)的透析液濃度。 （3）測定1h 透析液鈉與血鈉比值（1h D/PNa），反映腹膜 水通道介導(dǎo)的水轉(zhuǎn)運。 （4）記錄凈超濾量（nUF），nUF小于400 ml 定義為超濾衰 竭。 （一）改良PET 的測定 （二）改良PET 的臨床意義 用2 L 含4.25% 葡萄糖透析液腹腔中保留4 h 后引流液的凈超濾量 400 ml，D/Pcr 0.81 診斷為超濾衰竭。 同時用4.25% 做平衡試驗還可通過比較透析 液和血中的Na 濃度幫助尋找由于腹膜超小孔 數(shù)量或功能不足引起的超濾失?。ū?9-3）。 （二）改良PET 的臨床意義 （二）改良PET 的臨床意義 用4.25% 葡萄糖透析液行腹膜平衡試驗時，雖然對 流轉(zhuǎn)運增加，使得肌酐等小分子溶質(zhì)從血液向腹腔 轉(zhuǎn)運增快，但同時由于增大的滲透壓梯度驅(qū)使水分 從