新醫(yī)療文書書寫規(guī)范

1、2010 年最新病歷書寫基本規(guī)范全文2010 年 3 月 1 日將施行的病歷書寫基本規(guī)范，對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為進行詳細 規(guī)范，以提高病歷質量， 保障醫(yī)療質量和安全。 其中， 對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、 爭執(zhí)的環(huán)節(jié)， 提出了明確要求。2010 年最新病歷書寫基本規(guī)范全文如下第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等 資料的總和，包括門 （急） 診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療 活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、

2、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色 油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾 病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順， 標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應當用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、 可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名

3、。實習醫(yī)務人員、 試用期醫(yī)務人員書寫的病歷， 應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、 修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時， 應當由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時， 應當由 其授權的人員簽字； 為搶救患者， 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī) 療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應當將有關情況告知患者近親

4、屬， 由患 者近親屬簽署知情同意書， 并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的， 由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門（ 急 ）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（ 急）診病歷內(nèi)容包括門 （急） 診病歷首頁 （ 門（ 急）診手冊封面 ） 、病歷記錄、化驗單 （ 檢驗報告 ） 、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條 門（ 急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、 年齡、 工作單位或住址、 藥物過敏史等項目。第十三條 門（ 急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄

5、。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、 必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、 病史、 必要的體格檢查和輔助 檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條 門（ 急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期 間病情變化和診療措施， 記錄簡明扼要， 并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救 記錄。門 （急） 診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及

6、要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉 同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查 （特殊治療 ）同意書、病危 （重） 通知書、醫(yī)囑單、輔 助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關 資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記 錄應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成，

7、24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24 小時內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、 性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、 職業(yè)、入院時間、 記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征 ）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細情況， 應當按時間順序 書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展

8、變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、 性質、 持 續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果： 記錄患者發(fā)病后到入院前， 在院內(nèi)、 外接受檢查與治療的 詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號 （“”） 以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記 錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、 傳

9、 染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（ 五 ） 個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1. 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工 作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮 年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間 （ 或閉經(jīng)年齡 ） ，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾 病。（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情 況，皮膚、

10、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部 （ 胸廓、肺部、心臟、血管 ） ， 腹部（肝、脾等 ） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況， 綜合分析所作出的診斷。 如初步診斷 為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構

11、時書寫的記錄。 要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征 ） 及持續(xù)時間； 現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結， 然后再書寫 本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過 （ 搶救經(jīng)過 ）

12、 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記 錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、 會診意見、 醫(yī)師分析討論意見、 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近 親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） 、診療計劃等。1. 病例特點： 應當在對病史、 體格檢查和輔助檢查進行全面分析、 歸納和整理后寫出

13、本 病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論 （ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） ： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診 斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫， 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫日常病程記 錄時， 首先標明記錄時間， 另起一行記錄具體內(nèi)容。 對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫 病程記錄， 每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一

14、次病程 記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、 當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專 業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指

15、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師 主持、 召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（ 接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病 情及診療情況進行簡要總結的記錄。 交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄 應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交 （接） 班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班 日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診 斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉

16、科記錄是指患者住院期間需要轉科時， 經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后， 由轉 出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉出記錄和轉入記錄。 轉出記錄由轉出科室醫(yī) 師在患者轉出科室前書寫完成 （緊急情況除外 ） ；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后 24 小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注 意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。 階段 小結的內(nèi)容包括入院日期、 小結日期， 患者姓名、 性別、年齡、

17、主訴、入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（ 接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重， 采取搶救措施時作的記錄。 因搶救急?；颊?， 未能及 時書寫病歷的， 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 內(nèi)容包括 病情變化情況、 搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。 記錄搶救時 間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ） 的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、 操作步驟、 結果及患者一般

18、情況，記錄過程是否順利、有無不良反應， 術后注意事項及是否 向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十） 會診記錄 （含會診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診 療時， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 會診記錄應另頁書寫。 內(nèi)容包括申請會診記 錄和會診意見記錄。 申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、 申請會診的理由和目 的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成 會診記錄。 會診記錄內(nèi)容包括會診意見、 會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、 會診

19、時間 及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（ 十一 ） 術前小結是指在患者手術前， 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。 內(nèi)容包括簡要 病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術 者術前查看患者相關情況等。（十二 ）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。 討論內(nèi)容包括術前準備情 況、手術指征、 手術方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、 參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三 ）麻醉術前

20、訪視記錄是指在麻醉實施前， 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估 的記錄。 麻醉術前訪視可另立單頁， 也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、 性別、 年齡、科別、 病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉 方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四 ）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診 斷、手術方式及日期、 麻醉方式、 麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、 麻醉期間用藥名稱、 方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)

21、情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、 術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽 名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 （ 患者姓名、性別、科別、病房、床位號、 住院病歷號或病案號 ） 、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、 麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六 ）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、 手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術 使用物品清點

22、等內(nèi)容進行核對的記錄， 輸血的病人還應對血型、 用血量進行核對。 應有手術 醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七 ）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄， 應當在手術結束后即時完成。 手術清點記錄應當另頁書寫， 內(nèi)容包括患者姓名、 住院病歷號 （ 或 病案號 ） 、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手 術器械護士簽名等。（十八 ）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特 別注意觀察的事項等。（十九 ）麻醉術

23、后訪視記錄是指麻醉實施后， 由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪 視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科 別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等， 如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十 ）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出 院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（ 二十一 ） 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 內(nèi)

24、容包括入院日期、 死亡時間、 入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過 （ 重 點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 ） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（二十二 ）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)， 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專 業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術職務、 具體討論意見及主持人小結意見、 記錄者的簽名等。（二十三 ） 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（ 病危） 患者住院期間護理過程的客觀記錄。 病重 （ 病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、

25、科別、住院病歷號 （或病案號 ） 、床位號、頁碼、記錄日期和時間、 出入液量、 體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到 分鐘。第二十三條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由 患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括術前診斷、 手術名稱、 術中或術后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由 患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、 術前診斷、 擬行手術方式、 擬行麻醉方式， 患

26、者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況， 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測， 麻醉風險、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見并 簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況， 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。 輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、 性別、 年 齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能 產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關情況， 并由患者簽署

27、是否同意檢查、 治療的醫(yī)學文書。 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師 第二十七條 病危（ 重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及 病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病 歷中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號 （或病案號 ） 、頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、

28、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包 括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、 清楚，每項醫(yī)囑應當 只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使 用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下， 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時， 護士應當 復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內(nèi)容 包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（ 或病案號 ） 、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名

29、或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院 日期、住院病歷號 （或病案號 ） 、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、 出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及要求第三一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等 ） 。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清 楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名 的病歷不得

30、修改。第五章 其他第三十四條 住院病案首頁按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號） 的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構管理條例實施細則 （1994 年衛(wèi)生部 令第 35 號） 有關規(guī)定執(zhí)行。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自 2010 年 3 月 1 日起施行。我部于 2002 年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號）同時廢止。河南要求簡化護理文書本報訊 (記者楊力勇)近日召開的河南省醫(yī)政工作會議提出，各級醫(yī)院要簡化護理文書, 讓護士把更多的時間和精力放到為患者提供直接服務、提高護理服務水平、增進護患溝通、 促進醫(yī)患和諧上來。據(jù)介紹，由于重醫(yī)療輕護理、重專業(yè)輕基礎、重技術輕服務等觀念的影響，醫(yī)院護士配置不足，護理文書書寫繁雜， 造成護士的護理服務難以滿足患者的需求，使患者對醫(yī)療服務的整體滿意度降低。 為此，河南省衛(wèi)生廳要求， 凡是衛(wèi)生部沒有要求護士填寫或書寫的護理 文書，各級醫(yī)院要一律盡快取消。 據(jù)了解，衛(wèi)生部規(guī)定的