急性心肌梗死的心電圖診斷課件

1、急性心肌梗死的心電圖診斷1 急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖 急診科急診科 梁軍梁軍 急性心肌梗死的心電圖診斷2 一、AMI的心電圖形態(tài)學(xué) 急性心肌梗死的心電圖診斷3 1.急性期心電圖形態(tài)學(xué) 急性心肌梗死的心電圖診斷4 ST段抬高的形態(tài) 急性心肌梗死的心電圖診斷5 ST段抬高 n水平的ST段于前壁急性心梗死最為常見凹 面向上其次，但在非病理晴況下也是最常 見的心電圖改變。 ST段抬高呈凸面向上很 可能為ST段抬高型心肌梗死的表現(xiàn)但較水 平型或凹面向上型。 n下壁和側(cè)壁嘗性心肌梗死時(shí)。 ST段水平、 凸面向上的(非凹面型)抬高對診斷ST段抬 高型心肌梗死高度特異。 急性心肌梗死的心電圖診斷6

2、 AMI的ST段抬高形態(tài) 急性心肌梗死的心電圖診斷7 臨界性ST段抬高 nST段抬高凸而向上強(qiáng)烈支持診斷急性心肌梗死；凹面向上 可能為急性心肌梗死。 nQRS低電壓時(shí)，ST段抬高1mm具有診斷意義。 n側(cè)壁ST段抬高常被遺漏，因此側(cè)壁AMI常效漏診。 急性心肌梗死的心電圖診斷8 對應(yīng)性ST段壓低 n如ST段抬高伴有勸對應(yīng)性ST段壓低提示急性心肌 梗死可能性更大。 n對應(yīng)性5T段壓低的范圍與預(yù)后及溶栓療效相關(guān)。 n對應(yīng)性ST段壓低可能是最明顯的急性心肌梗死證 據(jù)。 n鏡像改變抑或是梗死擴(kuò)展，目前認(rèn)為在心梗數(shù)小 時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的ST段下移并持續(xù)24小以上，振幅0.5 mV，則常為梗死擴(kuò)展。反之，則為鏡像

3、改變。 急性心肌梗死的心電圖診斷9 超急性期T波 n兩分鐘即可出現(xiàn)。 n首發(fā)表現(xiàn)可能僅僅為ST段變得斜直 n輕度T波變大，與QRS比例失闊；如QRS低電壓時(shí)， 一個(gè)小的T波也可能為超急期變化。 n通常超急性期T波寬大，無明顯向上的凹面，并可 定位梗死區(qū)。 nQT間期通常延長。 n可出現(xiàn)J點(diǎn)下移及ST段斜型上移，伴有T波從等電 位線上移。 急性心肌梗死的心電圖診斷10 超急性期T波 急性心肌梗死的心電圖診斷11 Q波 nQ波不身對急件心肌梗死發(fā)生時(shí)限缺乏預(yù)測性，急 性心肌梗死時(shí)，O波可能出現(xiàn)很早，仍應(yīng)再灌注治 療。 nR波異?；蚍聪蛐赃M(jìn)展是急性或陳舊性心肌梗死的 信號。 n在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上出

4、現(xiàn)Q波，增加了這種ST段抬 高由急性心肌梗死所致的可能性。 n有QS波的導(dǎo)聯(lián)上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段 持續(xù)抬高的陳舊性心肌梗死(窒壁瘤)。 急性心肌梗死的心電圖診斷12 ST段壓低與T波倒置 nST段壓低和T波倒置，特別是短暫變化，常為不穩(wěn) 定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死表現(xiàn)，非溶栓 治療適應(yīng)證。 nV1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，并V2、V3最顯著常表明后 壁損傷(ST段抬高型心肌梗死)，為再灌注適應(yīng)證。 n終未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注， 可進(jìn)一步演變?yōu)樯畹摹ΨQ的T波倒置。 急性心肌梗死的心電圖診斷13 2.等位性Q波 急性心肌梗死的心電圖診斷14 等位性Q波概念 n由

5、于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或 在心梗極早期，梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電 圖上都不形成典型的病理性Q波。而產(chǎn)生各種特征 性QRS波群形態(tài)改變，這種QRS波群形態(tài)改變和病 理性Q波一樣，可作為診斷心梗的指標(biāo)。 n為認(rèn)識這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個(gè) 新的術(shù)語，即“等位性Q波”的概念，來形容這些 不典型的心梗心電圖改變。 急性心肌梗死的心電圖診斷15 小Q波 n當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始 40ms處。但不能形成典型的病理Q波，僅引 起小Q波。 nTakaten等對小Q波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)q波 不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè) 胸前導(dǎo)聯(lián)Q波： 即QV3QV4，QV4Q

6、V5，QV5QV6 或V1V3均出現(xiàn)q波。 急性心肌梗死的心電圖診斷16 進(jìn)展性Q波 n是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察，原 有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深，或無Q 波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除外間歇性束 支阻滯或預(yù)激。 急性心肌梗死的心電圖診斷17 Q波區(qū) nQ波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或 左右）均可錄得Q波。 n對某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有Q波區(qū) 存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支 持心梗的診斷。 n這是在體表等電位圖的基礎(chǔ)上，發(fā)展形成 的新概念。 急性心肌梗死的心電圖診斷18 QRS波群起始部的切跡、頓挫 n在QRS波群起始40ms內(nèi)，V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出 現(xiàn)0.05mV

7、負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)。 急性心肌梗死的心電圖診斷19 QRS波群起始部的切跡、頓挫 0.05mV負(fù)向波 急性心肌梗死的心電圖診斷20 R波丟失 nR波丟失是指由于使梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振 幅降低。R波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我 們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠： 1.V1V4。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變。 2.兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50。 3.動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失。 急性心肌梗死的心電圖診斷21 等位性Q波的鑒別 n等位性Q波概念有助于提高心電圖對心梗的診斷符 合率以及極早期診斷心梗，但需注意鑒別診斷. n心前導(dǎo)聯(lián)R波順序改變，需注意除外 n肺氣腫 n右室肥大 nA型預(yù)激 n

8、束支傳導(dǎo)阻滯等 急性心肌梗死的心電圖診斷22 3.AMI的心電圖鑒別 急性心肌梗死的心電圖診斷23 早期復(fù)極 n早期復(fù)極可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦 然。 n呈直立、凹面向上的ST段抬高， V2 、V3最明顯， T波高尖不對稱，側(cè)面導(dǎo)聯(lián)極少見。 n凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常見的表 現(xiàn)。 n如果在V2導(dǎo)聯(lián)上T波高聳，超過R波，早期復(fù)極可 能性很小，應(yīng)優(yōu)先考慮ST段抬高型心肌梗死。 n45歲以上病人診斷早期復(fù)極要慎重。 急性心肌梗死的心電圖診斷24 早期復(fù)極 急性心肌梗死的心電圖診斷25 左室肥厚 n左室肥厚所致ST段抬高可以酷似ST段抬高型心肌 梗死，或者可掩蓋并發(fā)急性心肌梗

9、死的ST段抬高。 n左心窒肥厚所致ST段抬高一般與QRS主波呈反向性 (對立)。 n除非電壓符合左心室肥厚指標(biāo)，否則不要輕易把 ST段抬高歸屬為左心室肥厚。 n心電圖形態(tài)學(xué)可能受到嚴(yán)重高血壓負(fù)荷條件的影 響。 急性心肌梗死的心電圖診斷26 左室肥厚 急性心肌梗死的心電圖診斷27 心包炎 n心包炎通常表現(xiàn)為彌漫性ST段抬高，不伴 對應(yīng)性ST段壓低。 n心前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在V 5-V6上最高，依次 是V4V3V2V1。 n肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、和aVF。 nPR段壓低0.5-0.8mm，高度提示心包炎。 急性心肌梗死的心電圖診斷28 心包炎 急性心肌梗死的心電圖診斷29 高血鉀 n高血鉀可以出現(xiàn)ST

10、段抬高。 n廣泛、高尖的T波在胸前導(dǎo)聯(lián)V2-V5最為典 型。 n注意尋找QRS延時(shí)和尖的帳篷樣T波。 nQRS無延時(shí)而出現(xiàn)ST段抬高，其原因不是高 鉀血癥。 急性心肌梗死的心電圖診斷30 高血鉀 急性心肌梗死的心電圖診斷31 左束支阻滯時(shí)AMI的診斷 nMILIS標(biāo)準(zhǔn)： 1.在I, aVL, V5, V6,導(dǎo)有病理性Q波； 2.心前導(dǎo)聯(lián)R波遞減順序改變； 3.V1-V4導(dǎo)S波降支上存在0.05s切跡(Cabera信 號)； 4.V4-V6導(dǎo)R波升支上出現(xiàn)0.05s的切跡(Chapman 信號)； 5.原發(fā)性ST-T改變（和R波方向一致）； 6.TV5及/或TV6而V6有Q波； 急性心肌梗死的心

11、電圖診斷32 左束支阻滯時(shí)AMI的診斷 nSgarbossa標(biāo)準(zhǔn)： 1.在S波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高1mm(5分) 2.在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，ST壓低1mm(3分) 3.在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST抬高5mm(2分) 4.計(jì)分3者診斷AMI的特異性為90%,計(jì)分 2者為80%。 急性心肌梗死的心電圖診斷33 左束支阻滯時(shí)AMI的診斷 急性心肌梗死的心電圖診斷34 RBBB與下壁心肌梗死 nRBBB時(shí)可在、aVF出現(xiàn)QR(或Qr)波，而非 原來的rSR波。 n機(jī)制：此與右室負(fù)荷增加，心臟順鐘向轉(zhuǎn) 位有關(guān)。 n鑒別要點(diǎn)： 1.導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)QR波 2.單純的RBBB雖偶爾可在、aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QR波， 但不應(yīng)在導(dǎo)

12、聯(lián)上出現(xiàn)QR波。故、aVF導(dǎo)聯(lián) 均呈現(xiàn)QR波時(shí)，支持下壁心肌梗死。 急性心肌梗死的心電圖診斷35 3.ACS的心電圖類型 n1型心電圖：符合推薦的再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)。 1a型心電圖：可明確的冠脈急性血栓閉塞。 1b型心電圖：可診斷急性心肌梗死，但變化輕 微，判讀困難。 1c型心電圖：不明確變化心電圖。 1d型心電圖：ST段抬高伴T波倒置QS波。 急性心肌梗死的心電圖診斷36 ACS的心電圖類型：1a 急性心肌梗死的心電圖診斷37 ACS的心電圖類型：1b 急性心肌梗死的心電圖診斷38 ACS的心電圖類型：1c 急性心肌梗死的心電圖診斷39 ACS的心電圖類型：1d 急性心肌梗死的心電圖診斷40 A

13、CS的心電圖類型：2型 n對不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高型心肌梗 死有診斷意義的心電圖變化： 1.新的、有進(jìn)展的ST段壓低1mm，對非后 壁急陸心肌梗死而言。 2.新的、有進(jìn)展的mm的T波倒置。 急性心肌梗死的心電圖診斷41 ACS的心電圖類型：2型 急性心肌梗死的心電圖診斷42 ACS的心電圖類型：3型 n3型心電圖：非特異性異常心電圖?？删哂邢铝幸?個(gè)以上特征： 1.Q，LVH，不能提示缺血或梗死的小的、非動(dòng)態(tài) 變比的ST段或T波異常，如ST段壓低1mm、T波低 平或ST 2.ST n近端RCA V4RST+T波直立 nLCX(左旋支) 1.STST 2.ST或等電位線 3. V4RST或等

14、電位線伴T波倒置 急性心肌梗死的心電圖診斷48 下壁心肌梗死 急性心肌梗死的心電圖診斷49 下壁心肌梗死 急性心肌梗死的心電圖診斷50 判定IRA閉塞部位 n前壁心肌梗死： n近端左前降支(LAD)閉塞(第一對角支與第一間隔支近端 1.新出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯 2.aVR ST 3.、aVF ST nLAD閉塞(第一對角支近端與第一間隔支遠(yuǎn)端） 1. STST 2.aVL出現(xiàn)Q波 nLAD閉塞(第一對角支遠(yuǎn)端與第一間隔支近端） 1.出現(xiàn)第一間隔支閉塞的特征 2.aVL ST n遠(yuǎn)端LAD閉塞 1.V4-V6 Q波 2.、aVF ST段無壓低 急性心肌梗死的心電圖診斷51 前壁心肌梗死 急性心肌梗死

15、的心電圖診斷52 三、再灌注心電圖 急性心肌梗死的心電圖診斷53 1.STEMI心電圖演變 n無再灌注的冠脈（完全閉塞，并且無側(cè)支循環(huán)）： nT波高度、寬度增大，有時(shí)伴ST段抬高； n出現(xiàn)Q波或R波振幅消失，Q波1小時(shí)內(nèi)即可形成，6小時(shí)內(nèi) 為可逆性，12小時(shí)完全形成15-30的病例數(shù)日、數(shù)周 或數(shù)月Q波可消失； n12小時(shí)內(nèi)一般ST段穩(wěn)定，通常為持續(xù)抬高。12-72小時(shí)內(nèi) 可能出現(xiàn)ST段恢復(fù)； nST段恢復(fù)前出現(xiàn)T波倒置，72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)T波倒置，通常 3mm。數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月T波可正常化； 急性心肌梗死的心電圖診斷54 再灌注心電圖 急性心肌梗死的心電圖診斷55 2.心肌再灌注有效性心電圖 n

16、ST段的變化 nT波的變化 nQRS波的變化 n心律失常的變化 急性心肌梗死的心電圖診斷56 ST段的變化 急性心肌梗死的心電圖診斷57 ST段的變化 急性心肌梗死的心電圖診斷58 ST段的變化 急性心肌梗死的心電圖診斷59 ST段的變化 急性心肌梗死的心電圖診斷60 ST段的變化 急性心肌梗死的心電圖診斷61 T波改變 急性心肌梗死的心電圖診斷62 T波改變 急性心肌梗死的心電圖診斷63 T波改變 nWellens綜合征為心絞捅伴V2-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒 置，這種心電圖表現(xiàn)提示記錄心電圖前發(fā) 生自發(fā)性再瞳注的左前降支閉塞；并與左 前降支近瑞嚴(yán)重狹窄高發(fā)有關(guān)，還提示左 前降支病變?nèi)菀装l(fā)生再閉塞。

17、急性心肌梗死的心電圖診斷64 T波改變 急性心肌梗死的心電圖診斷65 Q波 急性心肌梗死的心電圖診斷66 R波 急性心肌梗死的心電圖診斷67 四、AMI的心電圖預(yù)測因子 急性心肌梗死的心電圖診斷68 QRS波終末變形 nST 段變化導(dǎo)致QRS終末形態(tài)改變，正常狀 態(tài)罕見或無ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，見到等于R波 振幅50或更高的J點(diǎn)； n在RS為主的導(dǎo)聯(lián)S波消失。 急性心肌梗死的心電圖診斷69 QRS波終末變形 急性心肌梗死的心電圖診斷70 墓碑形ST段抬高 n急性心肌梗死早期可見一種特殊心電圖表現(xiàn)，其ST段向上 凸起并快速上升高達(dá)8mm-16mm之間，凸起ST段頂峰高于其 前的R波，R波矮小。時(shí)限狹

18、窄通常0.04s，抬高ST段與其 后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無倒 置。 n墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期嚴(yán)重心肌損傷的表 現(xiàn)形式，以老年人發(fā)生率高。經(jīng)臨床觀察呈墓碑形ST段抬 高者均發(fā)生透壁性心肌梗死，入院1周內(nèi)并發(fā)癥多、泵衰 竭、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯/束支阻滯、心 梗后心絞痛及心肌梗死擴(kuò)展明顯增多，死亡率顯著增高。 可作為判斷AMI預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。 急性心肌梗死的心電圖診斷71 墓碑形ST段抬高 急性心肌梗死的心電圖診斷72 巨R波 nQRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn) 消失，R波下降支與ST-T融合渾然成一斜線下降，致使QRS 波、ST段與T波形成單個(gè)三角形，呈峰尖邊直底寬的寬波， 難以辨認(rèn)各波段的交界，酷似“巨R波形”。 n常出現(xiàn)在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)。 n急性心肌缺血損傷時(shí)，R波增高的幅度變化范圍很大，可 以是輕中度增高，亦可形成巨R波形，需有