【doc】團體健康險直付理賠服務模式初探

1、團體健康險直付理賠服務模式初探【保險研究】團體健康險直付理賠服務模式初探馬新,周濤(1.民人壽保險股份有限公司浙江分公司,浙江杭州310020;2.杭州億保商務服務有限公司,浙江杭州310000)摘要:團體健康保險與基本醫(yī)療保險是相互補充不可替代的兩種保障形式,基本醫(yī)療保險重點保障被保險人的基礎醫(yī)療需求,團體健康保險主要覆蓋基本醫(yī)療保險不能覆蓋的健康服務領域.關鍵詞:保險公司;人身保險;健康保險;理賠服務文章編號:10034625(2011)07009303中圖分類號:f840.62文獻標識碼:a一,概述團體健康保險是在企事業(yè)單位建立的基本醫(yī)療保險之外,由企事業(yè)單位及其員工自愿參加的提高健康保

2、障水平的一種補充性保險.此險種有別于基本醫(yī)療保險,供需雙方為自愿而非強制原則,投保人主體為企事業(yè)單位,被保險人主體為投保人員工.團體健康保險與基本醫(yī)療保險是相互補充不可替代的兩種保障形式,基本醫(yī)療保險重點保障被保險人的基礎醫(yī)療需求,因此只對部分基礎藥品和基本醫(yī)療服務的供給提供保障.而被保險人的健康保障需求是多樣性層次化的,團體健康保險主要覆蓋基本醫(yī)療保險不能覆蓋的健康服務領域.團體健康保險作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分,其發(fā)展更獲得了政策的有力支持.根據財政部2009127號文規(guī)定,在工資總額5%的范圍內,補充醫(yī)療保險費可稅前列支,與企業(yè)年金的稅收優(yōu)惠政策相同.目前國內團體健康保險的發(fā)展水

3、平還處于初級階段.與健康保險有關的保險費收入在2010年接近700億元,僅占人身保險業(yè)務收入的8%左右.我國健康保險市場(包括個人健康保險)處于低潮期.但團體健康保險的發(fā)展具有巨大潛力,以在養(yǎng)老金領域類似的企業(yè)年金的發(fā)展規(guī)模為例,據人社部數(shù)據,截至2010年底,企業(yè)年金基金法人受托機構管理的建立企業(yè)年金的企業(yè)為33210個,參加職工為563.45萬人,托管機構管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為2809.24億元,投資管理機構實際運作的企業(yè)年金基金為2452.98億元.中國保險行業(yè)協(xié)會,中國社科院課題組共同組織編寫的中國健康保險發(fā)展報告大膽預測:按照不同1:3徑估計,2015年健康保險潛在的市場需求在25

4、20億元到1.036萬億元之間,分別是2010年健康保險保費收入的4.4倍和l8倍.縱觀國外團體保險市場,在美國由于歷史的原因和聯(lián)邦稅法的鼓勵作用,美國的健康險大多由雇主為雇員購買,因而美國的健康險市場是以團體保險為主的.美國的一項調查結果表明,1999年參加雇主提供的健康保險的人數(shù)是1.658億人.由kaiser基金會做的另一項調查結果得出,2002年單一雇員健康保障的人均年保費為3060美元,家庭健康保障的年均保費是7954美元.假設2002年參保人數(shù)與1999年相同,則2002年美國團體健康險的保費收人則已經達到3000億一4o00億美元.在美國,65歲以下的人群主要依靠雇主提供的團體健

5、康險來保障雇員本人及其家屬的藥品診療等健康服務.從上述事實不難看出,團體健康險市場擁有巨大的發(fā)展空問,但什么因素導致我國團體健康險的發(fā)展緩慢,在和企業(yè)年金相同國家優(yōu)惠政策的鼓勵下,發(fā)展的規(guī)模還不足企業(yè)年金規(guī)模的1/47我們在團體健康險的具體推廣過程中,發(fā)現(xiàn)理賠服務模式的不便利是客戶投保時的主要顧慮之一.傳統(tǒng)理賠服務模式理賠周期長,理賠手續(xù)繁瑣,投保人和被保險人都無法得到便利的服務,因此很多企業(yè)對團體健康險望而卻步.本文針對傳統(tǒng)的理賠服務模式,提出了新型的直付理賠模式,實現(xiàn)快捷便利的理賠收稿15t期:201105作者簡介:馬新(1965一),男,浙江臺州人,政工師,綜合部總經理,兼合規(guī)監(jiān)審部總經

6、理,黨委組織部部長;周濤(1980一),男,江蘇揚州人,博士,主要研究領域為電子服務體系結構,現(xiàn)代服務業(yè),cims,保險理賠平臺開發(fā)技術.:9011年第7期(總第384期)93金融理論與實踐【保險研究】服務,解決團體健康險發(fā)展過程中的理賠服務瓶頸.二,傳統(tǒng)理賠服務模式傳統(tǒng)理賠服務模式是被保險人先墊資消費,然后再向保險公司申請理賠.保險公司根據被保險人申請立案后,根據被保險人提供的材料,核賠后支付.圖1傳統(tǒng)理賠服務模式示意圖在理賠流程中,由于投保人和被保險人均可作為各事務的主體,因此在下面描述中不再區(qū)分,統(tǒng)稱為客戶.傳統(tǒng)理賠服務具體流程如下:(1)客戶在衛(wèi)生機構消費,衛(wèi)生機構出具單據發(fā)票等材料給

7、客戶.(2)客戶負責保存管理單據發(fā)票等材料,按照單次,固定時問或者積累到一定數(shù)量后,向保險公司申請理賠.(3)保險公司根據用戶提供的材料立案,理賠審核通過后轉賬支付賠款.若審核不通過,需要用戶補充缺失材料,重新進行審核.(4)對于審核通過的理賠,保險公司進行轉賬支付賠款.在測算客戶對產品的滿意度時,客戶主要對醫(yī)療消費后到理賠前的墊資時間和理賠過程的煩瑣程度兩個指標最為敏感.在傳統(tǒng)理賠服務模式中,客戶墊資時間大約需1個月左右;理賠過程中需要和客戶多次接洽,客戶需指定專人和保險公司對接,理賠過程較為繁瑣.在測算保險公司服務成本時,由于客戶提供的健康消費發(fā)票和材料未經過專業(yè)化地整理,較為零亂,核賠時

8、需保險公司派專員和客戶共同完成理賠材料的整理工作,整個過程耗時較長,消耗大量人力物力,成本較高.在傳統(tǒng)理賠服務模式下,上述兩個方面很大地制約了國內團體健康險的發(fā)展.三,直付理賠服務模式針對傳統(tǒng)理賠服務模式的缺陷,本文提出了一種新型的直付理賠服務模式.其對傳統(tǒng)理賠服務模式變動很小,但從業(yè)務流程設計上,解決了傳統(tǒng)理賠服務模式中的客戶墊資和理賠繁瑣的問題.直付理賠服務具體流程如下:金融理論與實踐94(1)客戶投保后領取記賬卡.(2)客戶在衛(wèi)生機構刷記賬卡消費時,簽字確認消費,不需要支付現(xiàn)金.用戶簽字確認后,衛(wèi)生機構獲得代客戶針對該筆交易向保險公司申請理賠的授權.(3)衛(wèi)生機構負責保存管理客戶單據發(fā)票

9、等材料,按照單次,固定時間或者積累到一定數(shù)量后,提交給專業(yè)的直付理賠服務機構,向保險公司申請理賠.(3)直付理賠服務機構對材料進行審核和整理后提交給保險公司,保險公司根據提交的材料立案,理賠審核通過后轉賬支付賠款.若審核不通過,通過直付理賠服務機構或直接向衛(wèi)生機構索要缺失材料,重新進行審核.(4)對于審核通過的理賠,保險公司直接向衛(wèi)生機構轉賬支付賠款.一圖2直付理賠服務模式示意圖在直付理賠服務流程中,用戶墊資轉化成衛(wèi)生機構墊資,而衛(wèi)生機構作為商業(yè)實體,本身存在大量貸記墊資業(yè)務,相對于被保險人,對墊資的接受度較高.同時,對衛(wèi)生機構的溝通管理,理賠票據整理等相關事項交給專業(yè)的第三方直付理賠機構完成

10、,大幅度降低了保險公司服務成本,提升了服務質量.經過服務模式改造,該產品重新測算如下:在測算客戶對產品的滿意度時,在直付理賠服務模式中,客戶進行健康消費不需要墊資,便利快捷;理賠過程中客戶不需要參與理賠工作,直接由第三方直付理賠機構根據客戶的簽字授權,代客戶完成理賠,理賠過程對客戶來說,幾乎無任何工作量.在測算保險公司服務成本時,由于由專業(yè)的第三方直付理賠服務機構統(tǒng)一整理健康消費發(fā)票等材料,核賠時保險公司根據整理好的材料,一次性完成所有客戶的理賠工作,成本大為降低.四,風險評估由于理賠服務流程的改變,特別是理賠流程發(fā)起方由被保險人轉移到被保險人委托人衛(wèi)生機構,所以必須對整個流程中新增加的風險進

11、行評估.(一)貸記卡刷卡風險評估由于健康消費現(xiàn)場,刷貸記卡后即可獲得產品,2011年第7期(總第384期)【保險研究】無需支付現(xiàn)金,所以必須確保此消費確實是由被保最普遍的是通過發(fā)現(xiàn)金的方式來補充員工的醫(yī)療費險人發(fā)起或者由被保險人授權.并且需確保在卡片用,按一定額度包干使用.但是這種方式有個問題,被竊,遺失后,非被保險人或未經其授權的情況下,會增加企業(yè)員工的工資額度,從而增加了因工資總其他人員無法通過此貸記卡完成消費.在系統(tǒng)設計額提高而產生的多項附加費用.其中最主要的是增時,仿照銀行信用卡系統(tǒng),通過兩道安全措施保證貸加了基本社會保險的繳費基數(shù),以杭州市社保繳費記卡刷卡安全.刷卡消費時,類似于銀行

12、系統(tǒng),增加標準為例,單位須繳納的社會保險費有養(yǎng)老14%,失消費密碼保護.刷卡消費完成后,打印小票,小票上業(yè)2%,醫(yī)療11.5%,生育0.6%,工傷1%,住房公積金寫明被保險人授權衛(wèi)生機構針對這筆交易代為理13%合計42.1%;個人須繳納的社會保險費有養(yǎng)老賠,用戶需在小票上簽名.8%,醫(yī)療2%,合計10%.按個人增加工資基數(shù)2000(二)授權風險評估元計算,企業(yè)所增加的附加費用為842元,個人增加由于受益人為被保險人,所以理賠發(fā)起人應該200元,合計增加1042元.當然還沒有考慮個人收為被保險人,而直付理賠流程中,理賠發(fā)起人為衛(wèi)生人調節(jié)稅因素.機構.所以衛(wèi)生機構必須獲得被保險人的代理賠授(三)享

13、受國家給予的稅收優(yōu)惠政策權.同時,在保險公司打款時,打款到衛(wèi)生機構賬戶財政部200927號文件明確規(guī)定,企業(yè)在為職而不是被保險人賬戶,同樣需要該代理賠授權.客工建立基本醫(yī)療保險的基礎上,為職工建立補充醫(yī)戶在衛(wèi)生機構消費時,通過在附授權條款的小票上療保險,用于職工醫(yī)療性支出的,在工資總額5%的簽名,針對當前消費,向衛(wèi)生機構提供該授權.范圍內,可以稅前列支.但采用現(xiàn)金包干方式建立(三)衛(wèi)生機構信用風險評估的補充醫(yī)療保險顯然不能享受上述稅優(yōu)政策.考慮到該消費為貸記消費,同時為了防范潛在六,結論的套現(xiàn)風險,需對衛(wèi)生機構的行為有合同約束.為團體健康險直付理賠服務模式是在傳統(tǒng)理賠服了防范此風險,需限制客戶

14、僅可在經過保險公司認務模式上的一次創(chuàng)新,其解決了客戶墊資周期長和證并簽約的正規(guī)衛(wèi)生機構消費,該直付理賠服務才理賠繁瑣的問題,并且有效地降低了保險公司的服被認可.務成本,為團體健康險的發(fā)展提供了一條新的思路.(四)時效性風險直付理賠服務模式在系統(tǒng)設計細節(jié)上還需要不由于衛(wèi)生機構和保險公司在結賬日時才進行統(tǒng)斷深化,特別是在風險防范方面,由于衛(wèi)生機構分布一核算,而按一般的月結賬計算話,賬期往往覆蓋長廣的特點,若要完成有效監(jiān)控和實時數(shù)據采集,需要達30天的消費周期.在這個周期內必須能夠對所建立強而有力的it系統(tǒng)才可實現(xiàn),這點上給保險公有的交易進行實時監(jiān)控和匯集,才可避免潛在的系司推廣該模式造成了一定的門

15、檻.該理賠模式目前統(tǒng)風險.所以必須要一套實時消費登記,監(jiān)控系統(tǒng),已在國內部分地區(qū)開始試點,隨著時間的推移將進才可實施直付理賠服務模式.一步發(fā)展完善,為推動我國團體健康險的快速發(fā)展五,客戶需求分析貢獻一份力量.由于傳統(tǒng)的理賠服務模式不能滿足客戶個性化參考文獻:的需求,難以激發(fā)企業(yè)購買團體健康險的意愿,保險財稅200927號.財政部國家稅務總局關于公司業(yè)務拓展難度較大.那么,實現(xiàn)團體健康險直補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政付理賠服務對于企業(yè)來說,除了簡化理賠流程,提高策問題的通知【z1_理賠服務滿意度等方面之外,還有四個方面可以吸【21郝演蘇.我國健康保險市場發(fā)展前景思考n1.引企業(yè)購買團體健康險的意愿.中國保險報,2011.(一)調動員工自我管理醫(yī)療費用的積極性31南方基金.2010年中國企業(yè)年金市場熱由于團體健