內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：慢性肺源性心臟病 (2)

1、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 ( (Chronic Pulmonary Heart Disease)Chronic Pulmonary Heart Disease) 目的及要求目的及要求(Purpose and requirement) 1 1、掌握肺心病病因、發(fā)病機(jī)制。、掌握肺心病病因、發(fā)病機(jī)制。 2 2、掌握肺心病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。、掌握肺心病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。 3 3、熟悉鑒別診斷及治療。、熟悉鑒別診斷及治療。 定義定義 是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的 慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常， 產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)

2、脈壓力增高，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高， 使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭 的心臟病，并排除先天性心臟病和左心的心臟病，并排除先天性心臟病和左心 病變引起者。病變引起者。 患病年齡多在患病年齡多在4040歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高 發(fā)病率為發(fā)病率為4 4,15,15歲為歲為7 7 北方北方 南方南方, ,農(nóng)村農(nóng)村 城市城市, ,吸煙者吸煙者 不吸煙者不吸煙者 男女無(wú)差別男女無(wú)差別 占住院心臟病的占住院心臟病的46%-38.5%46%-38.5% 流行病學(xué)流行病學(xué) 病因病因 支氣管、肺疾患： 慢支：肺心病的90%為慢支、

3、阻塞性肺氣腫引起，其次為支氣管 哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺 等發(fā)展而來(lái)。 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。?嚴(yán)重的脊柱、胸廓畸形、胸膜廣泛 肥厚粘連胸廓活動(dòng)受限肺受壓 肺血管受壓、扭曲肺動(dòng)脈高壓。 肺血管疾?。悍窝芗膊。涸l(fā)性肺動(dòng)脈 高壓。 （四）其他：原發(fā)性肺泡通氣 不足，睡眠呼吸暫停等低氧血癥 肺血管收縮肺動(dòng)脈高壓 二、病因 1 1、支氣管、肺疾病、支氣管、肺疾?。篊OPDCOPD最多最多、支氣管哮喘等、支氣管哮喘等 2 2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。杭怪?、胸膜肥厚：脊柱畸形、胸膜肥厚 粘連、神經(jīng)肌肉病變。粘連、神經(jīng)肌肉病變。 3 3、肺血管疾病肺血管疾?。悍?/p>

4、動(dòng)脈栓塞、小動(dòng)脈炎、：肺動(dòng)脈栓塞、小動(dòng)脈炎、 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 4.4.其他其他：原發(fā)性肺泡通氣不足，睡眠呼吸暫停：原發(fā)性肺泡通氣不足，睡眠呼吸暫停 肺的功能和結(jié)構(gòu)改變肺的功能和結(jié)構(gòu)改變 反復(fù)氣道感染反復(fù)氣道感染 低氧血癥低氧血癥 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肺心病的肺心病的關(guān)鍵問(wèn)題關(guān)鍵問(wèn)題 肺心病的肺心病的先決條件先決條件 （一）（一）肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓（pulmonary pulmonary arterial hypertensionarterial hypertension PHPH） 正常肺動(dòng)脈壓力：正常肺動(dòng)脈壓力： 收縮壓：收縮壓： 151530mmHg

5、 30mmHg 舒張壓：舒張壓： 5 510mmHg10mmHg 平均壓：平均壓：101025mmHg25mmHg PHPH定義定義: : 在海平面海平面狀態(tài)下和靜息靜息時(shí)肺動(dòng)脈的： 肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓25mmHg25mmHg 或或活動(dòng)活動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓時(shí)肺動(dòng)脈平均壓30mmHg30mmHg * * * 右心導(dǎo)管是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓右心導(dǎo)管是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓 的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn) 顯性顯性 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓：以海平面靜息狀態(tài) 下肺動(dòng)脈平均壓平均壓（PAPm）20mmHg 隱性隱性 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓：運(yùn)動(dòng)時(shí)PAPm 30mmHg （一）功能性因素（一）功能性因素 （二）解剖性

6、因素（二）解剖性因素 （三）血容量增多和血液粘滯度增加（三）血容量增多和血液粘滯度增加 一、肺動(dòng)脈高壓的形成因素一、肺動(dòng)脈高壓的形成因素 （一）肺血管阻力增加的功能性因素（一）肺血管阻力增加的功能性因素（重要）重要） 缺缺 氧氧 高碳酸血癥高碳酸血癥 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺血管收縮、阻力增加肺血管收縮、阻力增加 血清血清H H+ +增高增高 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 收縮血管的活性物質(zhì)收縮血管的活性物質(zhì) 肺血管收縮與肺血管的重建肺血管收縮與肺血管的重建 慢性炎癥慢性炎癥肺泡內(nèi)壓升高肺泡內(nèi)壓升高 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 反復(fù)肺微小反復(fù)肺微小 動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞 肺小動(dòng)脈血管炎肺小動(dòng)脈血管炎

7、肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減肺泡毛細(xì)血管床減 血管管腔狹窄、閉塞血管管腔狹窄、閉塞 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 （二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素（二）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 肺泡壁破裂肺泡壁破裂 肺血管重塑肺血管重塑 肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損 慢性缺氧慢性缺氧 繼發(fā)性繼發(fā)性RBCRBC醛醛 固固 酮酮腎小動(dòng)脈收縮腎小動(dòng)脈收縮 血液粘滯度血液粘滯度 血容量血容量 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 壓升高壓升高 水鈉潴留水鈉潴留 （三）血容量增多和血液粘滯度增（三）血容量增多和血液粘滯度增加加 功能性因素 缺氧導(dǎo)致體內(nèi)縮血管物質(zhì)增多 缺氧導(dǎo)致肺血管平滑肌鈣離子

8、通透性增 加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量增高 高碳酸血癥導(dǎo)致肺血管收縮 解剖學(xué)因素 慢支、COPD引起血管炎，管壁增厚、狹 窄、纖維化、閉塞 肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)損毀（70%） 肺血管重塑 原位小血栓形成 血液粘稠度增加 血容量增加 缺氧繼發(fā)RBC增加，粘度增加 缺氧導(dǎo)致醛固酮增加，鈉水潴留 缺氧導(dǎo)致腎小動(dòng)脈收縮，腎血流減少， 鈉水潴留 以上三因素中，以上三因素中，功能性因素功能性因素為主要因素為主要因素 長(zhǎng)期慢性長(zhǎng)期慢性缺氧缺氧是根本原因是根本原因 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 右心室代償性肥大右心室代償性肥大 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 二、心臟病變和心力衰竭二、心臟病變和心力衰竭 三、其他重要臟器損害三

9、、其他重要臟器損害 腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、 血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病程緩慢，有原有肺、胸疾病的癥狀和體征病程緩慢，有原有肺、胸疾病的癥狀和體征 （一）肺心功能代償期（包括緩解期）（一）肺心功能代償期（包括緩解期） （二）肺心功能失代償期（包括急性加重期）（二）肺心功能失代償期（包括急性加重期） （三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥 1 1、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn) 2 2、肺動(dòng)脈高壓征、肺動(dòng)脈高壓征 3 3、右心室肥大、右心室肥大 4 4、肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等、肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等

10、 （一）肺心功能代償期（包括緩解期）（一）肺心功能代償期（包括緩解期） 慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，勞慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，勞 動(dòng)耐力下降，動(dòng)耐力下降， 肺氣腫體征明顯肺氣腫體征明顯 肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng) 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū)三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū) 劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng) 右心相對(duì)濁音界增大右心相對(duì)濁音界增大 三尖瓣區(qū)聽(tīng)到收縮期雜音三尖瓣區(qū)聽(tīng)到收縮期雜音 （二）（二） 肺、心功能失代償期肺、心功能失代償期 （1 1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 癥狀：癥狀： 呼吸困難加重，夜間明顯 肺性腦病肺性腦?。侯^痛、失眠、食欲下降， 白天嗜睡，表情淡

11、漠、神志恍惚、譫 妄 體征：體征： 球結(jié)膜充血、水腫、發(fā)紺 視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視神經(jīng)乳頭水腫 腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射 皮膚潮紅、多汗（高碳酸血癥導(dǎo)致周圍 血管擴(kuò)張） （2 2）右心功能衰竭）右心功能衰竭 癥狀：癥狀： 氣促，心悸、食欲下降、腹脹、惡心 體征：體征： 頸靜脈怒張、明顯發(fā)紺 心率增快，心律失常，劍突下可聞及收 縮期雜音或舒張期雜音 肝腫大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性 腹水、下肢水腫 出現(xiàn)肺水腫、全心衰竭 并發(fā)癥并發(fā)癥 肺性腦病肺性腦病 酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 心律失常心律失常 休克休克 消化道出血消化道出血 DIC DIC 深靜脈血栓形成 實(shí)驗(yàn)室及其

12、他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 主要項(xiàng)目：主要項(xiàng)目： X X線胸片檢查線胸片檢查 心電圖心電圖 超聲檢查超聲檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 X線檢查：線檢查： 原發(fā)肺疾病體征原發(fā)肺疾病體征 右下肺動(dòng)脈干增寬右下肺動(dòng)脈干增寬 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度 右心室肥大征右心室肥大征 輔助檢查輔助檢查 一、一、X線檢查線檢查 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：15mm、右下 肺A干：氣管1.07或比原來(lái)增加2mm以 上。 肺動(dòng)脈段中度凸出其高3mm。 肺動(dòng)脈圓錐凸出，其錐高7mm。 （四）中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支纖細(xì)， 形成殘根征 殘根樣改變 右室增大 二、心電圖檢查：主要條件 心電軸右偏+90 。 V1R

13、/S1。 重度順鐘轉(zhuǎn)V5R/S1。 aVR R/S或R/Q1。 RV1+SV51.05mV。 肺P波。 次要條件： 肢導(dǎo)低電壓。 右束支傳阻。 具有一個(gè)主要條件可以診斷， 兩個(gè)次要條件為可疑。 三、超聲心動(dòng)圖：三、超聲心動(dòng)圖： 1.右室流出道內(nèi)徑30mm。 2.右室內(nèi)徑20mm。 3.右室前壁的厚度5.0mm或搏動(dòng)增 強(qiáng)者。 4.左/右心室內(nèi)徑比值2。 5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18，或肺A干20。 6.右室流出道/左房?jī)?nèi)徑比值1.4。 7.肺A瓣曲線出現(xiàn)肺A高壓征患者。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1血常規(guī)：血常規(guī)： 2 2、血?dú)夥治觯?、血?dú)夥治觯?RBCRBC增多，增多，HbHb升高，血液粘稠度增高升

14、高，血液粘稠度增高 并發(fā)感染時(shí)并發(fā)感染時(shí)WBCWBC升高升高 四、血?dú)夥治觯核?、血?dú)夥治觯?呼吸衰竭： PaO260mmHg或兼有PaCO250mmHg 若PaO230mmHg有生命危險(xiǎn) PaCO280mmHg（10.7KPa）常出現(xiàn)昏迷 酸堿平衡失調(diào)：呼酸，常有昏迷； 呼酸+代堿；呼酸+代酸. 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1 1慢性肺胸疾病史慢性肺胸疾病史 2 2肺動(dòng)脈高壓征肺動(dòng)脈高壓征 3 3右心室肥大或伴有右心功能不全表現(xiàn)右心室肥大或伴有右心功能不全表現(xiàn) 4 4實(shí)驗(yàn)室、實(shí)驗(yàn)室、X X線、心電圖檢查線、心電圖檢查 5 5排除其他心臟病排除其他心臟病 六、鑒別診斷 1.1.冠心病冠心病 冠心病高危因素

15、冠心病高危因素 心絞痛，心肌梗死病史，特異心絞痛，心肌梗死病史，特異ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn) 左心功能不全左心功能不全 六、鑒別診斷 2 2、風(fēng)心病風(fēng)心病 與肺心病相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全鑒別與肺心病相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全鑒別 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變多見(jiàn)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變多見(jiàn) 超聲心動(dòng)圖鑒別超聲心動(dòng)圖鑒別 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 1 1、急性加重期、急性加重期 （1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染 （2 2）通暢呼吸道，改善呼吸功能）通暢呼吸道，改善呼吸功能 （3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 （4 4）控制心律失常）控制心律失常 （5 5）抗凝治療）抗凝治療 2 2、緩解期、緩解期 防治原發(fā)病、祛除誘

16、因防治原發(fā)病、祛除誘因 減少或避免急性發(fā)作減少或避免急性發(fā)作 提高免疫力。提高免疫力。 急性加重期治療急性加重期治療 （1 1）控制呼吸道感染）控制呼吸道感染 經(jīng)驗(yàn)用藥經(jīng)驗(yàn)用藥 根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏 青霉素類、氨基糖甙類、青霉素類、氨基糖甙類、 氟喹諾酮類、頭孢菌素類氟喹諾酮類、頭孢菌素類 急性加重期治療急性加重期治療 （2 2）通暢呼吸道，改善呼吸功能）通暢呼吸道，改善呼吸功能 排痰、霧化吸入濕化痰液排痰、霧化吸入濕化痰液 氣管插管或氣管切開(kāi)氣管插管或氣管切開(kāi) 氧療氧療 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 呼吸機(jī)呼吸機(jī) 急性加重期治療急性加重期治療 （3 3）控制心力衰竭）控制心力衰竭 利尿：

17、利尿： 強(qiáng)心：強(qiáng)心： 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 作用輕、小劑量的利尿劑：作用輕、小劑量的利尿劑： 氫氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米氫氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米 小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥 物物 ，如毒，如毒K K、西地蘭、西地蘭 應(yīng)用指征：應(yīng)用指征： 以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯感染者 出現(xiàn)急性左心衰竭者出現(xiàn)急性左心衰竭者 感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取 得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者 減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心

18、肌耗氧 硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉 八、治療要點(diǎn) 正性肌力藥應(yīng)用原則正性肌力藥應(yīng)用原則： （1 1）作用快作用快, ,排泄快制劑排泄快制劑 （2 2）常規(guī)量的）常規(guī)量的1/21/2或或2/32/3 （3 3）用藥前糾正缺氧和低鉀血癥）用藥前糾正缺氧和低鉀血癥 （4 4）不宜以心率作為考核療效的指征（缺氧、感染）不宜以心率作為考核療效的指征（缺氧、感染） 急性加重期治療急性加重期治療 （4 4）控制心律失常）控制心律失常 （5 5）抗凝治療）抗凝治療 緩解期緩解期 防治原發(fā)病防治原發(fā)病 祛除誘因祛除誘因 減少或避免急性發(fā)作減少或避免急性發(fā)作 提高免疫力提高免疫力 考點(diǎn) 名詞解釋：慢性肺源性心臟病 肺性腦病 簡(jiǎn)答： 慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓形成機(jī)制 慢性肺源性心臟病并發(fā)癥 慢性肺源性心臟病X線表現(xiàn) 慢性肺源性心臟病應(yīng)用洋地黃類指征 慢性肺源性心臟病發(fā)病主要因素，哪項(xiàng)錯(cuò)誤（1995） A 肺血管阻力增加 B 氣道梗阻 C 肺動(dòng)脈高壓 D 低氧血癥與高碳酸血癥 E 血液粘稠度增加 B 慢性肺源性心臟病心功能代償期除COPD的臨床表現(xiàn)外, 還可能有的體征(2007) A 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 B 劍突下心臟收縮期搏動(dòng) C