傷口管理課件

1、傷口管理1 慢性傷口管理慢性傷口管理 內一科鄭有慧內一科鄭有慧 2015-10-16 傷口管理2 一、傷口定義一、傷口定義 慢性傷口慢性傷口：指任何傷口未按預期時間愈：指任何傷口未按預期時間愈 合或停留在某一個愈合過程超過合或停留在某一個愈合過程超過2 2周。如周。如 壓瘡、下肢潰爛、開放性傷口或有并發(fā)壓瘡、下肢潰爛、開放性傷口或有并發(fā) 癥（感染或手術后裂開）的傷口。癥（感染或手術后裂開）的傷口。 時間長、費用大時間長、費用大 傷口管理3 慢性傷口：盡管已經給予正確的局部治療和病因 治療，但4-8周后傷口仍無愈合傾向，需長時間 治療才能愈合的傷口。 在任何時候，急性傷口都可能發(fā)展成為慢性傷 口

2、。外科傷口變成慢性傷口，感染是主要的原因。 傷口管理4 傷口管理5 傷口評估的目的傷口評估的目的 提供傷口現提供傷口現 狀資料，作狀資料，作 為傷口治療為傷口治療 和評估傷口和評估傷口 進展的依據進展的依據 以相同的方以相同的方 法及工具評法及工具評 估傷口，利估傷口，利 于溝通和統(tǒng)于溝通和統(tǒng) 計計 預知可能花預知可能花 費的治療時費的治療時 間和金錢間和金錢 可以總結出系統(tǒng)且可以總結出系統(tǒng)且 實用的臨床方法以實用的臨床方法以 供教學之用供教學之用 傷口管理6 傷口管理7 二、傷口評估的內容 整體評估：皮膚受損 的原因、類型，傷口 持續(xù)時間，影響傷口 愈合因素，免役系統(tǒng) 受損，神經系統(tǒng)受損、

3、凝血功能障礙，某些 藥物的使用心理社會 因素。 局部評估：傷口大小 深度及潛行，滲出液、 基底情況、疼痛情況、 感染情況等。 傷口管理8 傷口管理9 傷口的評估傷口的評估 傷口外觀：傷口外觀： 1.1.肉芽：是指小血管及結締組織肉芽：是指小血管及結締組織 增生逐漸填滿傷口。增生逐漸填滿傷口。 健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮；健康：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮； 血流不足：血流不足： 淡紅色、淡白或白灰色。淡紅色、淡白或白灰色。 傷口管理10 傷口評估滲出液 滲出液量的評估： 少量少于5ml/24h或滲出液粘濕敷料25%以下, 每天更換紗布不超過1塊（紗布大小為10cm10cm）； 中量5-10ml/24h或滲

4、出液粘濕敷料25-75%， 每天至少需要更換1塊紗布，但不超過3塊； 大量大于10ml/24h或 滲出液粘濕敷料75-100%, 每天至少需要更換3塊紗布。 傷口管理11 傷口評估 一視：滲出液的顏色 澄清通常被認為是正常的 渾濁、粘稠提示炎癥反應或感染， 滲液含有白細胞及細菌。 粉紅色或紅色提示毛細血管損傷。 綠色提示細菌感染，如綠膿桿菌。 黃色或褐色 傷口腐肉或泌尿道/腸瘺的滲出物。 灰色或藍色使用銀離子敷料有關。 傷口管理12 傷口評估 二嗅：滲出液氣味 無味正常 糞臭味金黃色葡萄球菌感染 腥臭味綠膿桿菌感染 腐爛氣味傷口有細菌感染或感染傷口有 壞死組織、糞便污染如腸瘺管傷口。 傷口管理

5、13 傷口評估 三觸摸三觸摸:傷口周圍皮膚傷口周圍皮膚 水腫水腫 基底床觸摸是否出血基底床觸摸是否出血 疼痛疼痛 傷口管理14 傷口評估 四測量 二維測量面積：長X寬 -用測量尺測量 例：傷口的面積為9cmX4cm 三維測量：長X寬X深 潛行傷口： 記錄時用鐘表的時針方向來描述 傷口管理15 傷口的測量傷口的測量 測量頻率由傷口的類型決定 慢性傷口1次/1-2周 急性傷口1次/2-4小時或每次換 敷料時 傷口管理16 傷口的測量傷口的測量 1.線狀測量工具（尺）測長寬 2.無菌長棉棒或探針測深度、潛行、竇道 3.描模工具：消毒好的透明X光片或新式敷料上 附有的測量格紙測量形狀、大小 4.照相機

6、直接取出傷口真實照片 不足：傷口顏色與真實的有差異 要在同一角度和距離 受技術和器材的影響 尊重隱私 傷口管理17 傷口的測量傷口的測量 傷口尺寸傷口尺寸 1.1.表面的測量：表面的測量：測量表面最寬最長處，以頭坐標，測量表面最寬最長處，以頭坐標， 縱軸為長，橫向為寬?？v軸為長，橫向為寬。 長長 寬寬 傷口管理18 寬寬 傷口管理19 傷口的測量傷口的測量 2.2.深度的測量深度的測量 傷口的高度是垂直于皮膚表傷口的高度是垂直于皮膚表 面的深度面的深度 1.黑色壞死的組織覆蓋傷口黑色壞死的組織覆蓋傷口 則不能測量傷口的深度。則不能測量傷口的深度。 2.潛行深洞：以傷口基部形潛行深洞：以傷口基部

7、形 成袋形空間，用棉簽以順成袋形空間，用棉簽以順 時針方向探測，離傷口水時針方向探測，離傷口水 平面最深的深度。平面最深的深度。 傷口管理20 傷口的測量傷口的測量 傷口潛行的測量：傷口潛行的測量： 潛行潛行指傷口皮膚邊緣指傷口皮膚邊緣 與傷口床之間的袋狀空穴。與傷口床之間的袋狀空穴。 通常外表可見傷口邊通常外表可見傷口邊 緣的內卷。緣的內卷。 測量方法：同傷口深度測量方法：同傷口深度 測量方法。沿傷口四周邊測量方法。沿傷口四周邊 緣逐一測量。緣逐一測量。 記錄方法：用順時針方記錄方法：用順時針方 向記錄，如潛行向記錄，如潛行6-76-7點點3cm3cm。 頭頭 12 左左 9 右右 3 6 腳腳 傷口管理21 傷口管理22 敷料選擇 傷口愈合的不同時期。其所表現出來的特 點是不一樣的，護理需求和敷料的選擇也 會不相同。 傷口管理23 病例分析 患者，男，67歲，糖尿病史15年，使用普 通胰島素控制血糖，平時未監(jiān)測血