卒中診斷治療流程課件

1、卒中診斷治療流程1 中國缺血性卒中診斷分型中國缺血性卒中診斷分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS) 昭通市中醫(yī)院推拿科昭通市中醫(yī)院推拿科 羅賢亮羅賢亮 卒中診斷治療流程2 缺血性卒中的診斷 卒中診斷治療流程3 梗死灶影像和輔助檢查梗死灶影像和輔助檢查 血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血 脂全套、脂全套、hs-CRP、HCY等）等） 心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動圖）、超聲心動圖） 血管影像（血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、 DSA） 斑塊性質(zhì)（斑塊性質(zhì)（Dup

2、lex、CTA、DSA、TCD- MES） 腦梗死結(jié)構(gòu)影像（腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、 SWI） 必要時特殊診斷方法必要時特殊診斷方法 血免疫學(xué)指標、凝血系統(tǒng)檢查、血免疫學(xué)指標、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、發(fā)泡試驗、 經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等 卒中診斷治療流程4 易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù)易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù) CTA、DSA 頸動脈超聲頸動脈超聲 斑塊斑塊MRI、IVUS、OCT （目前難以廣泛用于臨床）（目前難以廣泛用于臨床） 動脈動脈-動脈栓塞的間接證據(jù)動脈栓塞的間接證據(jù) 腦結(jié)構(gòu)影像（急性多發(fā)腦結(jié)構(gòu)影像（急性多發(fā) 梗死灶）梗死

3、灶） DWI Flair/T2 易損斑塊的血液學(xué)分子易損斑塊的血液學(xué)分子 標志標志 hs-CRP等（特異性不強）等（特異性不強） 動脈動脈-動脈栓塞的直接證據(jù)動脈栓塞的直接證據(jù) 腦血流微栓子信號腦血流微栓子信號 （TCD-MES） 尋找易損斑塊尋找易損斑塊 卒中診斷治療流程5 缺血性卒中的病因 卒中診斷治療流程6 動脈粥樣硬化缺血性卒中的動脈粥樣硬化缺血性卒中的 發(fā)病機制發(fā)病機制 卒中診斷治療流程7 缺血性卒中的病因和發(fā)病機制 卒中診斷治療流程8 機制機制 分水嶺梗死分水嶺梗死 有或無有或無 動脈狹窄動脈狹窄 灌注降低灌注降低 微栓子信號微栓子信號 皮層或多發(fā)梗死灶皮層或多發(fā)梗死灶 微栓子信號

4、微栓子信號 穿支動脈孤立梗死穿支動脈孤立梗死 父動脈狹窄父動脈狹窄 混合型混合型 動脈到動脈動脈到動脈 栓塞型栓塞型 低灌注低灌注/ 栓子清除下降型栓子清除下降型 粥樣硬化粥樣硬化 血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞 粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA 卒中診斷治療流程9 不同機制不同機制TIA的鑒別的鑒別 發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏 持續(xù)時間持續(xù)時間短暫較長 臨床特點臨床特點刻板多變 微栓子信號微栓子信號(MES ) 無無 可有可有 眼底動脈栓子征象眼底動脈栓子征象 無無 可有可有 卒中診斷治療流程10 缺血性卒中的診斷流程 卒中診斷治療流程11 我們最先得到的信息是梗

5、死灶類型我們最先得到的信息是梗死灶類型 和病史和病史 可能的心源性 可能的非心源性 病史病史梗死病灶梗死病灶 大面積梗死 已知心源性 高危證據(jù) 急性多發(fā)梗死 穿支孤立梗死 已知腦動脈 狹窄證據(jù) 一側(cè)頸內(nèi)或 僅限后循環(huán)梗死 卒中診斷治療流程12 我們最先得到的信息是梗死灶類型我們最先得到的信息是梗死灶類型 和病史和病史 可能的心源性可能的心源性 可能的非心源性可能的非心源性 病史病史梗死病灶梗死病灶 大面積梗死 已知心源性 高危證據(jù) 急性多發(fā)梗死 穿支孤立梗死穿支孤立梗死 已知腦動脈已知腦動脈 狹窄證據(jù)狹窄證據(jù) 一側(cè)頸內(nèi)或一側(cè)頸內(nèi)或 僅限后循環(huán)梗死僅限后循環(huán)梗死 卒中診斷治療流程13 可能的非心

6、源性可能的非心源性 腦動脈影像檢查腦動脈影像檢查 與梗死相應(yīng)的動脈與梗死相應(yīng)的動脈 粥樣硬化性粥樣硬化性50%狹窄狹窄 或或50% 大動脈病變大動脈病變 非大動脈病變非大動脈病變 粥樣硬化粥樣硬化非粥樣硬化非粥樣硬化 動脈夾層動脈夾層 煙霧病煙霧病 動脈炎動脈炎 纖維肌營養(yǎng)不良纖維肌營養(yǎng)不良 其他其他 穿支孤立梗死穿支孤立梗死非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死 基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū) 橋腦橋腦 （腔梗樣梗死）（腔梗樣梗死） 發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的：發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的： 皮層梗死皮層梗死 流域性梗死流域性梗死 分水嶺梗死分水嶺梗死 卒中診斷治療流程14 缺血性卒中的病因 避免漏診心源性栓塞：反復(fù)避免

7、漏診心源性栓塞：反復(fù)ECG、Holter等等 避免漏診動脈粥樣硬化性病變：避免漏診動脈粥樣硬化性病變： 全部病人都要做血管影像檢查全部病人都要做血管影像檢查 3. 在有條件的醫(yī)院，在有條件的醫(yī)院，DWI的檢查是非常必要的的檢查是非常必要的 卒中診斷治療流程15 我們最先得到的信息是梗死灶類型我們最先得到的信息是梗死灶類型 和病史和病史 可能的心源性可能的心源性 可能的非心源性可能的非心源性 病史病史梗死病灶梗死病灶 大面積梗死 已知心源性 高危證據(jù) 急性多發(fā)梗死 穿支孤立梗死穿支孤立梗死 已知腦動脈已知腦動脈 狹窄證據(jù)狹窄證據(jù) 一側(cè)頸內(nèi)或一側(cè)頸內(nèi)或 僅限后循環(huán)梗死僅限后循環(huán)梗死 卒中診斷治療流

8、程16 可能的非心源性可能的非心源性 腦動脈影像檢查腦動脈影像檢查 與梗死相應(yīng)的動脈與梗死相應(yīng)的動脈 粥樣硬化性粥樣硬化性50%狹窄狹窄 或或50% 大動脈病變大動脈病變 非大動脈病變非大動脈病變 粥樣硬化粥樣硬化非粥樣硬化非粥樣硬化 動脈夾層動脈夾層 煙霧病煙霧病 動脈炎動脈炎 纖維肌營養(yǎng)不良纖維肌營養(yǎng)不良 其他其他 穿支孤立梗死穿支孤立梗死非穿支孤立梗死非穿支孤立梗死 基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū) 橋腦橋腦 （腔梗樣梗死）（腔梗樣梗死） 發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的：發(fā)生在一條動脈供血區(qū)內(nèi)的： 皮層梗死皮層梗死 流域性梗死流域性梗死 分水嶺梗死分水嶺梗死 卒中診斷治療流程17 缺血性卒中病因和發(fā)病機制缺血

9、性卒中病因和發(fā)病機制分型分型 粥粥樣樣硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小小/微血管微血管其他其他原因不明原因不明 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 無確定病因無確定病因 難難分分類類病因病因 動動脈到脈到動動脈脈 栓塞栓塞 粥粥樣樣硬化血栓性硬化血栓性 穿支穿支閉閉塞塞 低灌注低灌注/ 栓子清除下降栓子清除下降 混合型混合型 粥粥樣樣硬化硬化玻璃玻璃樣變樣變 肯定肯定很可能很可能可能可能肯定肯定很可能很可能可能可能 卒中診斷治療流程18 如何識別腦動脈粥樣硬如何識別腦動脈粥樣硬 化易損斑塊？化易損斑塊？ 卒中診斷治療流程1

10、9 多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄 卒中診斷治療流程20 動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性 穿支閉塞穿支閉塞 動脈到動脈動脈到動脈 栓塞型栓塞型 栓子清除下降型栓子清除下降型 混合型混合型 機制機制 低灌注型低灌注型 只有只有TIA 沒有腦梗死沒有腦梗死 分水嶺梗死分水嶺梗死 多發(fā)皮層或流域性多發(fā)皮層或流域性 梗死梗死 MES（+） 穿支動脈孤立梗死穿支動脈孤立梗死 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 大動脈粥樣硬化缺血性卒中大動脈粥樣硬化缺血性卒中/TIA 卒中診斷治療流程21 卒中診斷和風險評估卒中診斷和風險評估 病因診斷病因診斷 (例如：例如：右側(cè)顳頂

11、葉右側(cè)顳頂葉動脈粥樣硬化性腦動脈粥樣硬化性腦 梗死梗死) 責任動脈：責任動脈：(例如：右側(cè)大腦中動脈例如：右側(cè)大腦中動脈) 發(fā)病機制：發(fā)病機制：(例如：動脈例如：動脈-動脈栓塞動脈栓塞) 危險性評估危險性評估 臨床風險評估臨床風險評估 病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估 卒中診斷治療流程22 卒中診斷和風險評估卒中診斷和風險評估 臨床風險評估臨床風險評估 ABCD2: TIA臨床卒中風險評估臨床卒中風險評估 ESRS： 非房顫缺血性卒中風險評估非房顫缺血性卒中風險評估 CHADS 2 計分：房顫患者卒中危險分層計分：房顫患者卒中危險分層 病理生理機制風險評估病理生理機制風險評估 腦卒中腦

12、卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層二級預(yù)防中他汀藥物的分層 用藥危險分成用藥危險分成 或腦卒中或腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分預(yù)防中抗血小板治療的分 層用藥危險分成層用藥危險分成 卒中診斷治療流程23 ABCD2:TIA臨床卒中風險評估臨床卒中風險評估 (高危高危:6-7分分;中危中危:4-5分分;低危低危:0-3分分) 年齡年齡(A) 60歲歲 1分分 血壓血壓(B) 140/90 mmHg 1分分 臨床癥狀臨床癥狀(C) 單側(cè)無力單側(cè)無力 2分分 不伴無力的語言障礙不伴無力的語言障礙 1分分 持續(xù)時間持續(xù)時間(D) 60 min 2分分 10-59 min 1分分 糖尿病糖尿病(D

13、) 1分分 TIA后后2天內(nèi)天內(nèi)高危高危、中危中危和和低危低?；颊甙l(fā)生卒中的比率分別為患者發(fā)生卒中的比率分別為 8.1%、4.1%和和1.0% 卒中診斷治療流程24 非房顫缺血性卒中風險評估（非房顫缺血性卒中風險評估（ESRS） 危險因素或疾病危險因素或疾病分數(shù)分數(shù) 年齡年齡65-751 年齡年齡75752 高血壓高血壓1 糖尿病糖尿病1 既往心肌梗塞既往心肌梗塞1 其他心血管疾?。ǔ庑募」Ｈ推渌难芗膊。ǔ庑募」Ｈ?房顫）房顫） 1 周圍血管病周圍血管病1 吸煙（正在吸煙或戒煙吸煙（正在吸煙或戒煙5 5年）年）1 除本次事件之外的既往除本次事件之外的既往TIA或缺血性或缺血性 卒中

14、史卒中史 1 總分總分0-9 危險分層：卒中穩(wěn)定的門診病人危險分層：卒中穩(wěn)定的門診病人02分低危，分低危，36分中危，分中危，6 6分高危（中高?；颊咄品指呶＃ㄖ懈呶；颊咄?薦使用氯吡格雷）薦使用氯吡格雷） 卒中急性期病人：卒中急性期病人： 3 3分低危，分低危， 3 3分高危分高危 卒中診斷治療流程25 近期心衰史近期心衰史 CHF 1 高血壓病史高血壓病史 HP 1 75歲歲 AGE 1 糖尿病糖尿病 DM 1 腦卒中腦卒中/TIA Stroke 2 房顫患者卒中危險分層房顫患者卒中危險分層CHADS 2 計分計分(NVAF) Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28

15、642870 危險因素危險因素 記分記分 CHADS2 1 華法令，華法令，CHADS2 2，年卒中率達，年卒中率達4% AFI : 卒中史、高齡、高血壓和卒中史、高齡、高血壓和 糖尿病糖尿病 SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性歲以上女性 + 卒中診斷治療流程26 腦卒中腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分二級預(yù)防中他汀藥物的分 層用藥層用藥 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下 任一危險因素：任一危險因素： 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代謝綜合征代謝綜合征 持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙 缺血性卒中或缺血性卒中

16、或TIA，屬于以下，屬于以下 任一種情況：任一種情況： 有動脈有動脈-動脈栓塞證據(jù)動脈栓塞證據(jù) 有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 臨床描述臨床描述 強化降脂強化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl） 極高危(II) 強化降脂強化降脂立即啟動立即啟動 標準降脂標準降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目標值目標值 他汀他汀 治療方案治療方案 啟動他汀啟動他汀 的的LDL-C 危險分層危險分層 極極 高高 危危 (I) 極極 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 40% 他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)