危重患者護理記錄單的書寫方法

1、危重患者護理記錄的書寫方法危重患者護理記錄的書寫方法 護理記錄的重要意義護理記錄的重要意義 1.提供病人的信息資料 2.提供教學與科研材料 3.提供評價依據(jù) 4.提供法律依據(jù) 危重患者護理記錄針對人群危重患者護理記錄針對人群 重癥監(jiān)護的病人 特級護理的病人 一級護理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者 危重患者護理記錄書寫原則危重患者護理記錄書寫原則 危重患者護理記錄應根據(jù)相應?？频淖o理特點 進行書寫，記錄時間應該具體到分鐘。如果因 為搶救沒能及時記錄，必須在6小時內據(jù)實補記， 不可編造。 危重患者護理記錄書寫基本要求危重患者護理記錄書寫基本要求 1.應客觀、真實、準確、及時、完整的反應病情變化。 2.用

2、黑色或者藍黑色簽字筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達準確、 語句通順（用醫(yī)學術語）、標點正確。 3.記錄頻率 (1)根據(jù)醫(yī)囑要求進行記錄。 (2)遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化， 記錄時間具體到分鐘。 危重患者護理記錄書寫基本要求危重患者護理記錄書寫基本要求 4.出入量每班總結一次（即8Am,5Pm)。用雙紅線標識。（8Am-結24H 的，5Pm結白班的） 5.每天記錄四次體溫情況（6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高熱患者應 給予相應的降溫措施（冰袋，冰帽，冰毯，溫水擦浴，酒精擦?。?并記錄，1小時后復測體溫，及時了解體溫變化。 6.新入、轉入患者要記錄日期、時

3、間、入院診斷、不適主訴、既往 史、過敏史、主要的陽性體征、壓瘡評分，入院后主要病情、護理 措施和效果觀察。 危重患者護理記錄書寫基本要求危重患者護理記錄書寫基本要求 7.每周一再次評估患者壓瘡評分。根據(jù)病情變化做好準確的評估并 記錄。（住院患者還需評跌倒評分） 8.在接到危急值時，所有的危機值必須在特護單上進行記錄，并記 錄“通知醫(yī)生，給予相應的處理措施”。 9.護理記錄必須突出?？铺攸c和病情的動態(tài)變化，觀察病情變化時 要有連續(xù)性記錄。 10.危重患者護理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句，不允許涂改。 （發(fā)現(xiàn)記錄錯誤時：應用原筆在錯字處劃雙橫線，將正確的字寫在 后面，不必應一兩個錯字將整頁重新抄

4、寫。一頁內涂改三處應重新 書寫） 危重患者出入量記錄危重患者出入量記錄 入量：包括輸入的液體量、每日的飲水量、食物含水量。 （1）靜脈：藥物一律不允許英文簡寫，要求漢字寫全稱（如：5%葡 萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h泵入）。 （2）口服：飲水量（搶救室不記，監(jiān)護室、病房記） （3）鼻飼：三種方法確定胃管在胃內，抬高床頭（體位：半臥位、 左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力*ml+溫開水*ml+口服 藥（具體名稱）胃管鼻飼。 （4）飲食：進食量200ml。（搶救室不記，監(jiān)護室、病房記） 危重患者出入量記錄危重患者出入量記錄 出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液

5、量。 （1）尿量（ml）：用量杯準確測量，記錄尿的顏色、性狀、量。 （2）大便量（g）：在出欄記錄實際量，病情欄內記錄性狀及顏色。 （3）引流量（ml）：每次倒時及時記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、 胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰記錄痰液性質、量、顏色 神經系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫神經系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫 神志：根據(jù)病情的實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、 淺昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應（靈敏、遲鈍、 消失)。 肌力：四肢肌力情況。 陽性體征：巴氏征、定向力等。 循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫 心率：用阿拉伯數(shù)字填寫

6、。 心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。 體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情 變化密切觀察，隨時記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記錄4 次，特殊情況隨時記錄，如體溫38.5，采取物理降溫后一小時 后復測一次，并在特護記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內科患者要 劃體溫單，夾在特護記錄本上。體溫連續(xù)三天正?？赏Ｖ箘濗w溫 單。新入科患者要測首次體溫并記錄。 血壓：測量后記錄。血壓異常及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應措 施并記錄。 呼吸系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫呼吸系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫 呼吸次數(shù)：用阿拉伯數(shù)字記錄。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗

7、”，以及“痰鳴 音、哮鳴音、濕羅音”。 氧合：描述為“多少 %” 給氧方式：經鼻導管吸氧、儲氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無 創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、人工鼻吸氧。 給氧流量：多少L/min。 有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、 呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設置的及病人 自己的） 無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、 分鐘通氣量、氧濃度。（設置的及病人自己的） 痰：記錄痰的顏色、性狀、量。 消化消化系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫 嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質（腸鳴音是否亢進）

8、。 神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩躁不安）。 生命體征。 每小時尿量。 肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。 周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。 給予相應的措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡磺鈉、去 甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。 危重患者護理記錄包括內容危重患者護理記錄包括內容- -接班接班 下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷 號、頁碼、記錄時間與日期 上方：時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、 氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、 大便量、痰量）、翻身體位 內容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導管、 儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及

9、參數(shù)）、 留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路的情況、目前不 適癥狀及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護理效果、 皮膚情況及相應措施、護士簽名。 每次接班時的書寫順序每次接班時的書寫順序 （1）神志（神經科病人查看瞳孔情況）。 （2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道 的連接方式。 （3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。 （4）各種管路的名稱、引流情況。 （5）皮膚情況、約束情況。 （6）特殊用藥的名稱、濃度、劑量及泵入的速度。 （7）護理查體所見的異常及給予的治療。 每次接班時的書寫順序每次接班時的書寫順序 例如：患者神志清楚，瞳孔左側直徑3m

10、m,右側直徑3mm, 等大等圓，對光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導管吸氧2升/分，呼 吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。 留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠 色胃內容物，給予口腔護理。留置尿管固定好，通暢， 引流出黃色尿液，給予會陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約 束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針 于左前臂處，固定好，持續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定 100mg/7ml/h靜脈泵入，靜點通暢，穿刺處無紅腫外滲。 更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽 膚潤，美皮康保護。余皮膚完好。神經科醫(yī)生查體，左 上肢肌力II級，右上肢肌力IV級。 危重患者護

11、理記錄包括內容危重患者護理記錄包括內容- -轉入轉入 下方：患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷 號、頁碼、記錄時間與日期 上方：轉入時間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、 瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身體位 內容：患者主因*以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車 /留觀室轉入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血 壓監(jiān)測，供氧的方式（鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng) 或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀 及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及 給藥情況、各種管路的情況、治療和護理效果、壓瘡評分

12、（壓瘡評分18分告知家屬有發(fā)生壓瘡的風險，家屬簽字）、 皮膚情況及相應措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認）、護 士簽名。 新入院患者的首次書寫新入院患者的首次書寫 （1）患者的主訴或者是入院的原因，既往史。 （2）轉入的方式。 （3）轉入時查體及陽性檢查結果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸情 況、身上傷口情況；身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況； 痰液情況、全身皮膚情況；血氣、血糖、生化檢查。 （4）入院后給予的處理措施：如心電監(jiān)護，心率、節(jié)律，血壓，氧 飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數(shù)，管道妥善 固定。遵醫(yī)囑應用的藥物，泵入藥物的濃度、速度。 (5)評估患者的皮膚情況，壓瘡評分

13、。躁動患者記錄采取約束的方法。 新入院患者的首次書寫新入院患者的首次書寫 例如：患者因車禍1小時伴意識不清由急救車平車入急診 搶救室。既往體健?，F(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主 呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對 光反應遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧 監(jiān)護，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧5升/分。 留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項都要具體）。 開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。 壓瘡危險因素評分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知 家屬有發(fā)生壓瘡的危險，家屬表示理解并簽字。翻身查 看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於

14、紫腫脹，為帶入， 家屬確認簽字。詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科 宣教。 患者轉出時護理記錄的書寫患者轉出時護理記錄的書寫 轉出包括：轉入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護室，出院，死亡。 轉入病房、留觀室：記錄時間、原因、病人情況、轉出方式、采 取措施、帶有的管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。 重癥監(jiān)護室：結出入量 出院：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。 死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時 間。 患者轉出時護理記錄的書寫患者轉出時護理記錄的書寫 例如： 轉入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管針固定在xx， 現(xiàn)在靜點xx。攜帶xx，推床（輪椅），有無醫(yī)生及家

15、屬陪同，轉 入xx病房。 出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院 健康宣教，患者及家屬表示理解并配合。 死亡：患者瞳孔散大固定，仍無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主 心跳未恢復，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布 患者臨床死亡。 搶救的護理記錄內容搶救的護理記錄內容 1.包括危重患者記錄的各項內容。 2.搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記 錄。 3.搶救開始的時間、死亡時間應該記錄。 搶救的護理記錄內容搶救的護理記錄內容 例如： 患者血氧下降，為80%，查血氣分析為xx，遵醫(yī)囑經口吸 痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡易呼吸器外接 10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管 插管深度距門齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽診確定位置 良好，雙側胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機輔 助呼吸，模式xx，參數(shù)xx. 患者血氧上升，為100%。