嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷78例臨床診治分析精品.doc

1、嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷78例臨床診治分析作者：季憲晚，王曉勇，葉輝，葉強(qiáng)，申屠剛，盧怡【摘要】嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷病情危重，傷情復(fù)雜，死亡率高。筆者 總結(jié)78例胸腹部多發(fā)傷的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為早期診斷、迅速救治 是減少并發(fā)癥，降低死亡率的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】胸部損傷；腹部損傷；多發(fā)傷我院2002年1月2007年12月共收治嚴(yán)重胸腹部多發(fā)傷78例, 現(xiàn)就其診治分析如下。臨床資料1 一般資料 本組男性48例，女性30例；年齡770歲，平均 37歲。閉合性損傷52例，開放性損傷26例（胸部開放傷12例，腹 部開放傷14例）。全組同時(shí)伴1個(gè)或以上腹腔臟器破裂，其中血?dú)庑?或血胸52例，多發(fā)性肋骨骨折22例，肺挫傷或

2、挫裂傷46例，鎖骨骨 折31例，心臟挫傷4例，膈肌破裂15例（外傷性膈疝8例）；脾破裂 或脾包膜下出血24例，肝破裂10例，腎挫裂傷9例，胃破裂8例， 小腸或結(jié)腸破裂各11例，腹膜后血腫16例，其中8例為腹部多個(gè)臟 器損傷。創(chuàng)傷性休克11例，失血性休克39例。合并顱腦損傷10例, 脊柱骨折7例，骨盆骨折6例，四肢骨折26例。2治療所有患者入院后立即建立有效靜脈通路，吸氧，保持呼 吸道通暢，伴有休克者給予快速靜脈輸注膠體液；盡快行診斷性胸、 腹腔穿刺，留置導(dǎo)尿管并注意尿量及顏色；床旁B超、X線進(jìn)一步明 確受傷部位及傷情，同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)有顱腦傷者行降顱內(nèi) 壓治療，病情穩(wěn)定時(shí)給予顱腦CT掃

3、描；對(duì)有四肢骨折者，行妥善固定。胸腹合并傷易導(dǎo)致臟器破裂，引起大出血，緊急手術(shù)控制岀血是 最有效的救治措施。手術(shù)順序應(yīng)遵循先處理對(duì)生命影響最嚴(yán)重的受傷 部位。木組胸腔閉式引流45例，胸部手術(shù)中連枷胸肋骨內(nèi)固定12例, 胸骨骨折固定4例，肺裂傷修補(bǔ)40例，肺葉切除6例，心臟修補(bǔ)4 例，右下肺靜脈裂傷修補(bǔ)5例。開腹手術(shù)中肝破裂修補(bǔ)10例，部分肝 切除3例，脾切除24例，小腸修補(bǔ)或切除8例，胃修補(bǔ)3例，胰尾切 除2例，腎切除4例，修補(bǔ)1例，結(jié)腸修補(bǔ)3例。3結(jié)果78例中治愈63例,治愈率81. 8%；死亡15例（19.2%）, 手術(shù)后并發(fā)ARDS 10例，M0F5例，嚴(yán)重感染2例。討論1嚴(yán)重胸腹多發(fā)傷

4、除了必要的輔助檢查外,胸腹穿是明確診斷的 簡(jiǎn)便可靠手段。當(dāng)胸部損傷出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，腹穿抽得不凝血液; 腹部傷岀現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，胸廓運(yùn)動(dòng)一側(cè)受限，氣管移位，肺呼吸 音減弱或聞及腸鳴音，胸穿抽得血液,就應(yīng)想到胸腹多發(fā)傷的可能1。 2嚴(yán)重多發(fā)傷常常導(dǎo)致急性呼吸衰竭或ARDS,病情危重。Wilson 2 報(bào)道急性呼吸衰竭者死亡率為35.8%,若同時(shí)有休克，則死亡率高達(dá) 73.1%。救治中，首先要保持呼吸道通暢及有效供氧，根據(jù)體檢及X 線結(jié)果快速作出診斷，立即處理血?dú)庑?、心臟壓塞，糾正低氧血癥； 對(duì)胸壁軟化者提供氣道內(nèi)固定，便于氣管內(nèi)給藥和清除呼吸道分泌物。 在抗休克的同時(shí)要注意控制液體出入量，應(yīng)

5、在CVP的監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容 量，提高膠、晶比例，防止引起肺水腫。3傷后并發(fā)癥與感染發(fā)生率高。本組合并休克50例，ARDS 10 例，嚴(yán)重感染2例。并發(fā)癥與感染的發(fā)生常因創(chuàng)傷引入的細(xì)菌，術(shù)后 大量抗生素應(yīng)用引起菌群失調(diào)等引起。本組出現(xiàn)傷口、肺部等感染24 例，而因肺部感染嚴(yán)重行氣管切開13例。本組發(fā)生M0F5例，死亡4 例，死亡率達(dá)80%,因此提高胸腹多發(fā)傷患者的生存率，預(yù)防傷后M0F 的發(fā)生發(fā)展甚為重要。4嚴(yán)重低氧血癥。本組病例中均不同程度出現(xiàn)P&02下降，其中 42例P&02下降至4661mmHgo其原因可能為：(1)氣道梗阻如呼吸 道分泌物、昏迷病人舌根后墜、氣道斷裂等；(2)血?dú)饨粨Q障礙如

6、肺 挫傷、血?dú)庑貕浩?、膈肌破裂、休克及血容量不足、肺部感染等，?理需呼吸機(jī)輔助支持。5連枷胸多合并有肺挫傷，發(fā)生率30%75% 3。肺挫傷是加 重連枷胸呼吸窘迫及引起低氧血癥的重要因素，一旦發(fā)展為ARDS,死 亡率高達(dá)50%76%。PEEP是治療ARDS低氧的有效方法。本組多發(fā)性 肋骨骨折22例，急救時(shí)均行胸帶加棉墊包扎固定胸部，減輕反常呼吸 運(yùn)動(dòng)；7例嚴(yán)重胸壁軟化在開胸手術(shù)時(shí)給予手術(shù)固定，有效增加潮氣 量，降低呼吸頻率。6胸部損傷多可保守治療，而腹部傷多需及時(shí)手術(shù)處理。對(duì)有心 臟、胸內(nèi)大血管損傷，心臟壓塞或急性創(chuàng)傷性膈疝者須緊急剖胸；其 余胸部傷應(yīng)先行胸腔閉式引流術(shù)，解除血胸或氣胸對(duì)肺和縱隔的壓迫, 改善呼吸循環(huán)功能；而腹部傷如有手術(shù)指征者，應(yīng)盡早手術(shù)探查。7隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用前景祺 好。電視胸腔鏡下清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，辨別岀血部位，對(duì)損傷 部位進(jìn)行修補(bǔ)、止血，取岀胸內(nèi)殘留異物等，還可探查食管、肺、氣 管、心包、膈肌的傷情，有診斷與治療的雙重作用。木組8例行胸腔 鏡探查，明確診斷后有5例行肺裂傷修補(bǔ)成功，3例中轉(zhuǎn)開胸?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 陶天錫，李慶生，虞長(zhǎng)春，等.胸腹多發(fā)傷52例分析J. 臨床醫(yī)學(xué)雜志,2001, 21 (1) :12.2 Wilson RF. Shock and acute res