醫(yī)院QCC持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、b、一級(jí)標(biāo)題32號(hào)字 c、二級(jí)標(biāo)題28號(hào)字 手 生 衛(wèi) 征集圈員 圈員報(bào)名 圈的組成 圈名：成立時(shí)間：* 圈員人數(shù)：*人平均年齡：*歲 圈長(zhǎng)：*輔導(dǎo)員：* 所屬單位：* 圈員：* 主要工作： 本圈活動(dòng)時(shí)間：2* QCC活動(dòng)的步驟 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 一、主題選定一、主題選定：提高速干手消毒液的使用率 （一）選題過(guò)程： 主題評(píng)價(jià)題目主題評(píng)價(jià)題目 上級(jí)上級(jí) 政策政策 可行可行

2、性性 迫切迫切 性性 圈能圈能 力力 總分總分順序順序選定選定 1、提高急診科患者臥位的舒適性、提高急診科患者臥位的舒適性 173525351124 2、提高低年資護(hù)士靜脈穿刺的成功率、提高低年資護(hù)士靜脈穿刺的成功率 252535351202 3、提高實(shí)習(xí)生對(duì)臨床護(hù)理帶教的滿意度、提高實(shí)習(xí)生對(duì)臨床護(hù)理帶教的滿意度 133519351025 4、提高速干手消毒液的使用率、提高速干手消毒液的使用率 213535351261 5、減少科室備用物品過(guò)期率、減少科室備用物品過(guò)期率 233521351143 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 說(shuō)說(shuō) 明明 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)/ /評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策上級(jí)政策可行性可行性迫切性迫切性圈能

3、力圈能力 1 1次相關(guān)次相關(guān)不可行不可行 半年后再半年后再 說(shuō)吧說(shuō)吧 需多個(gè)部需多個(gè)部 門(mén)配合門(mén)配合 3 3相關(guān)相關(guān)較可行較可行下次解決下次解決 需一個(gè)部需一個(gè)部 門(mén)配合門(mén)配合 5 5極相關(guān)極相關(guān)可行可行盡快解決盡快解決 能自行解能自行解 決決 注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共7 7人參與選題過(guò)程，選票分?jǐn)?shù)：人參與選題過(guò)程，選票分?jǐn)?shù)：5 5分最高、分最高、 3 3分普通、分普通、1 1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。 （二）本期活動(dòng)主題： 提高速干手消液的使用率提高速干手消液的使用率 （三）主題說(shuō)明： 1、有研究表明30%40%耐藥菌（2

4、008年西安新生兒 院內(nèi)感染死亡事件），感染是由于手衛(wèi)生不當(dāng)所致。 2、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，通過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生可降低30%醫(yī) 院感染。 3、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生習(xí)慣并不理想，存在不良手衛(wèi)生習(xí) 慣，而手衛(wèi)生可以切斷傳播途徑，是降低院感最經(jīng)濟(jì)、 有效的方法。 4、速干手消毒液的優(yōu)點(diǎn)：比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品 洗手殺菌效果更有效。比洗手對(duì)手部皮膚傷害少。 比洗手和戴手套浪費(fèi)少。所用時(shí)間少，作用快，提高 工作效率。不需要水和毛巾。 5、洗手和用速干手消毒液原則：當(dāng)手部有血液或其 他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用洗手。手部沒(méi)有 肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)使用速干手消毒劑消毒雙手代替 洗手。 6、統(tǒng)計(jì)我科2014.9.19.30

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率？ 其中進(jìn)行洗手？使用速干手消毒液？未進(jìn)行手衛(wèi)生？ 故需迫切提高手衛(wèi)生依從性和執(zhí)行率，加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī) 范化管理，提倡使用速干手消毒液。 7、手易被細(xì)菌污染，培養(yǎng)器顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容 易受到暫居菌的污染。 8、科室速干手消毒液經(jīng)常過(guò)期浪費(fèi) （三）主題說(shuō)明： 洗手液與手消液洗手液與手消液 （四）衡量指標(biāo)： 1、手衛(wèi)生執(zhí)行率手衛(wèi)生執(zhí)行率=實(shí)際手衛(wèi)生的執(zhí)行次數(shù)實(shí)際手衛(wèi)生的執(zhí)行次數(shù)/理理 論執(zhí)行次數(shù)論執(zhí)行次數(shù)*100% 2、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手、洗手與速干手消毒液各方面的比較速干手 消毒液的優(yōu)點(diǎn)：比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗消毒液的優(yōu)點(diǎn)：比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗 手殺菌

6、效果更有效。比洗手對(duì)手部皮膚傷害手殺菌效果更有效。比洗手對(duì)手部皮膚傷害 少。少。（文獻(xiàn)）（文獻(xiàn)）比洗手和戴手套浪費(fèi)少。所比洗手和戴手套浪費(fèi)少。所 用時(shí)間少，作用快，提高工作效率。不需要用時(shí)間少，作用快，提高工作效率。不需要 水和毛巾。水和毛巾。 QCC活動(dòng)的步驟 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 二、活動(dòng)計(jì)劃擬定表格二、活動(dòng)計(jì)劃擬定表格 少一周少一周 步驟步驟 時(shí)間時(shí)間 14年年9月月1

7、4年年10月月14年年11月月14年年12月月 負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 1 周周 2 周周 3 周周 4 周周 主題選定主題選定 - - - _ 活動(dòng)計(jì)劃擬定活動(dòng)計(jì)劃擬定 - - - _ 現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握 - - - _ - - - _ - - - _ 目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定 - - - _ 解析解析 - - - _ 對(duì)策擬定對(duì)策擬定 - - - _ 對(duì)策實(shí)施與檢對(duì)策實(shí)施與檢 討討 - - - _ - - - _ - - - _ 效果確認(rèn)效果確認(rèn) - - - _ 標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化 - - - _

8、 檢討與改進(jìn)檢討與改進(jìn) - - - _ 成果發(fā)表成果發(fā)表 - - - _ 注：注：- - - - -為計(jì)劃線為計(jì)劃線 為實(shí)施線為實(shí)施線 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 QCC活動(dòng)的步驟 現(xiàn)況調(diào)查 查 檢 表 柏 拉 圖 三、現(xiàn)狀把握三、現(xiàn)狀把握 不規(guī)范洗手的時(shí)刻不規(guī)范洗手的時(shí)刻（雙擊視頻，視頻和（雙擊視頻，視頻和PPT必須放在一個(gè)文件夾）必須放在一個(gè)文件夾） 急診科醫(yī)務(wù)人員改善前手衛(wèi)生

9、依從性及使用速干手消毒液的現(xiàn)狀（9.19.30） 觀察人數(shù)觀察人數(shù) 應(yīng)手衛(wèi)生應(yīng)手衛(wèi)生 次數(shù)次數(shù) 實(shí)際手衛(wèi)實(shí)際手衛(wèi) 生次數(shù)生次數(shù) 手消液使手消液使 用次數(shù)用次數(shù) 正確使用正確使用 六步洗手六步洗手 法進(jìn)行法進(jìn)行 依從比依從比 正確洗手正確洗手 百分比百分比 速干手消速干手消 毒液的使毒液的使 用率用率 3039110411826.85%17.1%0.95% 共共391次次百分比百分比累積百分比累積百分比 接觸患者前后19750.38%50.38% 進(jìn)行無(wú)菌操作，接觸清潔滅 菌物品之前59 15.09%65.47% 穿脫隔離衣前后，脫手套后 55 14.07%79.54% 接觸患者周?chē)h(huán)境后環(huán)境3

10、89.72%89.26% 處理藥物或配餐前246.14%95.4% 接觸血液、體液后184.6%100% 改善前柏拉圖改善前柏拉圖 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 QCC活動(dòng)的步驟 四、目標(biāo)設(shè)定四、目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值現(xiàn)況值 +（1-現(xiàn)況值）現(xiàn)況值）*改善重點(diǎn)改善重點(diǎn)*圈能力圈能力 = 26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75% = 66.85% 增增

11、 幅幅 =（目標(biāo)值（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值現(xiàn)況值*100% =（66.85-26.85）%/26.85*100% = 149% 設(shè)定理由： 1、遵循80/20法則我們將改善重點(diǎn)確認(rèn)為79.54% 2、結(jié)合工作年資、學(xué)歷、主題改善能力，客觀的得出圈 能力為68.75% 改善幅度改善幅度 改善幅度改善幅度149% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工作年資工作年資(a)(a) 學(xué)歷改善能力學(xué)歷改善能力(b)(b) 主題改善能力主題改善能力(c)(c)合計(jì)合計(jì) 權(quán)重權(quán)重40%40%30%30%30%30%100%100% 圈能力改善表圈能力改善表 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考 工作年資工作年資能力值能力值學(xué)歷學(xué)

12、歷能力值能力值主題改善能力主題改善能力能力值能力值 0 04 40 02020中專(zhuān)中專(zhuān)40401 12020 5 58 821214040大專(zhuān)大專(zhuān)60602 24040 9 9121241416060本科本科80803 36060 1313161661618080碩士碩士1001004 48080 1717202081811001005 5100100 附件：圈能力改善表附件：圈能力改善表 序號(hào)序號(hào)姓名姓名 工作年資（工作年資（A)A) 工作工作 年限年限 學(xué)歷改善能力學(xué)歷改善能力 （B)B) 主題改善能主題改善能 力（力（C)C) 改善改善 能力能力 學(xué)歷學(xué)歷 品管品管 圈經(jīng)圈經(jīng) 驗(yàn)值驗(yàn)值

13、改善改善 能力能力能力能力 值值 能力能力 值值 能力能力 值值 輔導(dǎo)員輔導(dǎo)員 圈長(zhǎng)圈長(zhǎng) 其他其他 平均平均 備注：工作年資每年備注：工作年資每年5 5分，分，2020年均為年均為100100分分 計(jì)算公式：蓋上能力計(jì)算公式：蓋上能力=A=Aa+Ba+Bb+Cb+Cc+c+品管圈經(jīng)驗(yàn)值品管圈經(jīng)驗(yàn)值 品管圈經(jīng)驗(yàn)值：有參加品管圈品管圈經(jīng)驗(yàn)值：有參加品管圈1 1次者在能力值基礎(chǔ)上加次者在能力值基礎(chǔ)上加1010分，以此類(lèi)推分，以此類(lèi)推 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì)

14、劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 QCC活動(dòng)的步驟 五、解析五、解析 手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng) 怕頻繁洗 手傷手 習(xí)慣性動(dòng)作，新病人 來(lái)就站起來(lái)迎接病人 認(rèn)為自己手 比病人干凈 缺乏院感意識(shí)缺乏院感意識(shí) 認(rèn)為無(wú)血跡及 體液就無(wú)所謂 醫(yī)生護(hù)士 認(rèn)為手套代替洗手 無(wú)菌操作后不洗手 急診病房開(kāi)設(shè)， 人員不足 配備不足 科室范圍較廣 工友 未進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，未進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)， 對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)缺乏對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)缺乏 手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，不知道哪 些操作前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生 缺乏院感意識(shí)文化水平低，不懂得在院內(nèi) 手衛(wèi)生保護(hù)自己及病人 手衛(wèi)生依從性差原因手衛(wèi)生依從性差原因 制度不嚴(yán)格，制度

15、不嚴(yán)格， 平日缺乏監(jiān)平日缺乏監(jiān) 管管 速干手消液位速干手消液位 置欠妥置欠妥 洗手地方遠(yuǎn) 速干手消毒液過(guò)期原因速干手消毒液過(guò)期原因 傳統(tǒng)觀念影響 缺少宣教海報(bào) 塑料瓶太大 （500ml） 放置位置欠妥 一個(gè)月有效期 標(biāo)記不醒目 工友 只知道洗手 手衛(wèi)生不重視 醫(yī)生護(hù)士 患者及家屬 未進(jìn)行宣教，不敢用 不知道 怎么用 不知道 可以用 粘手不舒服習(xí)慣洗手代替 不知道現(xiàn)在提倡使 用速干手，除了血 液及分泌物 不知道細(xì)菌 殺滅更徹底 認(rèn)為含酒 精傷手 五、解析五、解析 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn)

16、化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 QCC活動(dòng)的步驟 對(duì)策群組 六、對(duì)策擬定六、對(duì)策擬定 對(duì)策群 思想上重視手衛(wèi)生， 進(jìn)行監(jiān)管力度，規(guī)范 手衛(wèi)生步驟 科內(nèi)海報(bào) 對(duì)外宣傳 查文獻(xiàn)，重申速干手消液優(yōu) 點(diǎn)，思想上接受手衛(wèi)生，院 感科配合，進(jìn)行隨機(jī)人員洗 手與速干手消毒劑比較細(xì)菌 菌落數(shù)目 加強(qiáng)培訓(xùn)，宣教。 （工友，新同志，病 人及家屬） 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 D

17、o 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 QCC活動(dòng)的步驟 七、對(duì)策實(shí)施與檢討七、對(duì)策實(shí)施與檢討 （表一）（表一） 對(duì)策對(duì)策一一 對(duì)策名稱對(duì)策名稱增強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，加強(qiáng)宣教及培訓(xùn)增強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，加強(qiáng)宣教及培訓(xùn) 要因要因手衛(wèi)生觀念不強(qiáng)，院感知識(shí)缺乏手衛(wèi)生觀念不強(qiáng)，院感知識(shí)缺乏 改善前：改善前：* P 對(duì)策實(shí)施：對(duì)策實(shí)施： 負(fù)責(zé)人：* D A 對(duì)策處置：對(duì)策處置： 經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策 C 對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策效果確認(rèn)： 1、手衛(wèi)生依從性由？%上升至？% 2、速干手消液使用率 對(duì)策對(duì)策一一 對(duì)策名稱對(duì)策名稱調(diào)整速干手合理位置擺放，并進(jìn)行分裝調(diào)整速干手合理位置擺放，并進(jìn)行分裝 要因

18、要因原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶原位置擺放欠妥，使用不便；整瓶500ml過(guò)于大，有效期為一個(gè)月容易過(guò)期過(guò)于大，有效期為一個(gè)月容易過(guò)期 改善前：改善前： 對(duì)策內(nèi)容：對(duì)策內(nèi)容： P 對(duì)策實(shí)施：對(duì)策實(shí)施： 負(fù)責(zé)人：* 實(shí)施時(shí)間：11月10日始 實(shí)施地點(diǎn)： D A 對(duì)策處置：對(duì)策處置： 經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策 C 對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策效果確認(rèn)： 1、手衛(wèi)生依從性由？%上升至？% 2、速干手消液使用率 七、對(duì)策實(shí)施與檢討七、對(duì)策實(shí)施與檢討 （表二）（表二） 對(duì)策對(duì)策一一 對(duì)策名稱對(duì)策名稱加強(qiáng)監(jiān)管力度 要因要因缺乏監(jiān)管力度，致手衛(wèi)生意識(shí)淡漠 改善前：改善前： 對(duì)策內(nèi)容：對(duì)策內(nèi)容： P 對(duì)策實(shí)施：對(duì)策

19、實(shí)施： D A 對(duì)策處置：對(duì)策處置： 經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策 C 對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策效果確認(rèn)： 1 七、對(duì)策實(shí)施與檢討七、對(duì)策實(shí)施與檢討 （表三）（表三） 1.主題選定 2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū) 3.現(xiàn)狀把握 4.目標(biāo)設(shè)定 5.解 析 6.對(duì)策擬定 7.對(duì)策實(shí)施與檢討 8.效果確認(rèn) 9.標(biāo) 準(zhǔn) 化 10.檢討與改進(jìn) 有效果 計(jì) 劃 Plan 實(shí) 施 Do 確 認(rèn) Check 處 置Action 無(wú)效果 QCC活動(dòng)的步驟 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) 項(xiàng)目項(xiàng)目改善前改善前改善后改善后 調(diào)查時(shí)間調(diào)查時(shí)間2014.9.19.302014.11.2512.15 資料來(lái)歷資料來(lái)歷 26.85%67% （1）

20、改善前、后數(shù)據(jù) 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) （2）改善后柏拉圖：手衛(wèi)生依從性調(diào)查。11.2512.15 項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 觀察人數(shù)觀察人數(shù) 應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù)應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生次數(shù) 實(shí)際進(jìn)行洗手次數(shù)實(shí)際進(jìn)行洗手次數(shù) 使用手消液次數(shù)使用手消液次數(shù) 正規(guī)六部洗手次數(shù)正規(guī)六部洗手次數(shù) 依從性依從性 速干手消液使用率速干手消液使用率 洗手正確率洗手正確率 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) 共共400次次/手衛(wèi)生手衛(wèi)生 次數(shù)次數(shù)268 百分比百分比累積百分比累積百分比 ？手衛(wèi)生依從？手衛(wèi)生依從 性百分比性百分比 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) 改善后柏拉圖改善后柏拉圖 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) （3）成果比較 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) （4）目標(biāo)達(dá)成率： 目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）（目標(biāo)值-改善前）100% =（67-26.85）（66.85-26.85）100% =100.38% （5）進(jìn)步率： 進(jìn)步率=（改善前-改善后）改善前100% =（26.85-67）26.85100% =149.53% 八、效果確認(rèn)八、效果確認(rèn) 無(wú)形成果 項(xiàng)目項(xiàng)目 改善前改善前改善后改善后 活動(dòng)成長(zhǎng)活動(dòng)成長(zhǎng)正正/負(fù)向負(fù)向 總分總分平均平均總分總分平均平均