護(hù)理查房的臨床應(yīng)用

1、 護(hù)理查房的臨床應(yīng)用護(hù)理查房的臨床應(yīng)用 課程內(nèi)容課程內(nèi)容 n 查房流程查房流程 n 考核方法考核方法 n 記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容 通過護(hù)理查房，提高護(hù)理人員通過護(hù)理查房，提高護(hù)理人員 專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā) 展新動(dòng)態(tài)。展新動(dòng)態(tài)。 n分析討論重危病人、典型、疑難、死分析討論重危病人、典型、疑難、死 亡病例的護(hù)理亡病例的護(hù)理 n基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況 n結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新 業(yè)務(wù)、新技術(shù)業(yè)務(wù)、新技術(shù) 每次每次12小時(shí)小時(shí) 介紹案例介紹案例 10分鐘分鐘 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 20分鐘分鐘 討論討論

2、 50分鐘分鐘 小結(jié)小結(jié) 10分鐘分鐘 查房的程序查房的程序 n查房前準(zhǔn)備查房前準(zhǔn)備 護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)要介紹護(hù)士長(zhǎng)簡(jiǎn)要介紹 進(jìn)病房進(jìn)病房 責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史 主管護(hù)師體檢主管護(hù)師體檢 出出 病房病房 分析、討論分析、討論 提問提問 歸納總歸納總 結(jié)結(jié) 考核人員講評(píng)考核人員講評(píng) （1）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得）病人的準(zhǔn)備：事先與病人溝通，取得 同意與配合。同意與配合。 （2）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情，）主查者準(zhǔn)備：選擇病人，了解病情， 查閱相關(guān)資科。查閱相關(guān)資科。 （3）護(hù)士準(zhǔn)備）護(hù)士準(zhǔn)備 ： 參加查房前熟悉病情，參加查房前熟悉病情， 作提問準(zhǔn)備。作提問準(zhǔn)備。 （4）物品的準(zhǔn)

3、備：治療車，護(hù)理體檢所）物品的準(zhǔn)備：治療車，護(hù)理體檢所 需用品，病歷。需用品，病歷。 床邊形式床邊形式 （1）進(jìn)入病房順序：）進(jìn)入病房順序： 主查者主查者(護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)士長(zhǎng)） 高年資護(hù)師高年資護(hù)師 低年資護(hù)師低年資護(hù)師 護(hù)士護(hù)士 進(jìn)修護(hù)士進(jìn)修護(hù)士 實(shí)習(xí)護(hù)士。實(shí)習(xí)護(hù)士。 主查者主查者 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng) 高年資護(hù)師高年資護(hù)師 考核者考核者 低年資護(hù)士低年資護(hù)士 進(jìn)修進(jìn)修 實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士 患者 （要求背病史）（要求背病史） n基本資料；基本資料； n主訴；主訴； 現(xiàn)病史；現(xiàn)病史； n既往史；既往史； 日常生活形態(tài)；日常生活形態(tài)； n家屬健康史；家屬健康史； 心理社會(huì)史；心理社會(huì)史； n

4、客觀資料；客觀資料； n入院時(shí)的護(hù)理問題及措施；入院時(shí)的護(hù)理問題及措施； n目前病人的病情及存在問題；提出感目前病人的病情及存在問題；提出感 到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問到有困惑需要上級(jí)護(hù)師幫助解決的問 題。題。 體格檢查體格檢查 n（1）生命體征監(jiān)測(cè)；）生命體征監(jiān)測(cè)； n（2）體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四）體檢：頭、頸、胸、腰、脊柱、四 肢、生殖器、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其肢、生殖器、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及其 他特殊檢查；他特殊檢查； n（3）重點(diǎn)突出專科，并講解。）重點(diǎn)突出專科，并講解。 1、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào)、主查者對(duì)責(zé)任護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士匯報(bào) 的病史、體格檢查，逐項(xiàng)核對(duì)，發(fā)的

5、病史、體格檢查，逐項(xiàng)核對(duì)，發(fā) 現(xiàn)錯(cuò)誤予糾正?，F(xiàn)錯(cuò)誤予糾正。 2、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢等、結(jié)合責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病史、體檢等 收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生收集的資料進(jìn)行整理，從病人的生 理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行分析。理、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行分析。 3、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否、討論責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否 正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。正確，護(hù)理措施是否得當(dāng)。 主查者提問下級(jí)護(hù)士與病人主查者提問下級(jí)護(hù)士與病人 病情有關(guān)的問題。病情有關(guān)的問題。 主查者綜合分析判斷病人目主查者綜合分析判斷病人目 前存在的問題、需進(jìn)一步解前存在的問題、需進(jìn)一步解 決的問題。決的問題。 主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)

6、主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān) 國內(nèi)外的新進(jìn)展。國內(nèi)外的新進(jìn)展。 回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決回答責(zé)任護(hù)士需要幫助解決 的問題，指出責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的問題，指出責(zé)任護(hù)士匯報(bào) 病史及護(hù)理過程中存在的不足病史及護(hù)理過程中存在的不足。 1、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。、護(hù)理查房應(yīng)有目的地選擇查房的內(nèi)容。 2、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。、充分體現(xiàn)以病人為中心的思想。 3、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人、護(hù)士要掌握一定的溝通技巧，與病人 進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集進(jìn)行有效的交流，以利于全面收集 資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患資料，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患 關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。關(guān)系，促進(jìn)病人康復(fù)。 4

7、、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。、主查人注重自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。 1、 成立成立 護(hù)理部主任、副主任、總帶教護(hù)理部主任、副主任、總帶教 老師及內(nèi)外科副主任護(hù)師。老師及內(nèi)外科副主任護(hù)師。 2、考核小組查房前對(duì)病人、考核小組查房前對(duì)病人評(píng)估評(píng)估 查房前幾天，由主查者選好病人，查房前幾天，由主查者選好病人， 事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人事先將護(hù)理病歷發(fā)送至考核者，考核人 員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、了解病員查房前對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估、了解病 情。情。 3、制定、制定考核表考核表 對(duì)整個(gè)查房過程按對(duì)整個(gè)查房過程按“查房考查房考 核表核表”予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)予以考核并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo) 與點(diǎn)評(píng)。與點(diǎn)評(píng)

8、。 ） (1) 病人一般資料。（病人一般資料。（3） (2)主訴、現(xiàn)病史、主訴、現(xiàn)病史、 既往史。既往史。 （3） (3)護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果）護(hù)理體檢（有意義的結(jié)果） （3） (4)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（有意義的結(jié)果）。3 (5)入院時(shí)主要護(hù)理問題，有效護(hù)理措施。入院時(shí)主要護(hù)理問題，有效護(hù)理措施。 4 (6)目前病情，目前存在問題。目前病情，目前存在問題。 （5） (7)提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題或者提出需上級(jí)護(hù)師幫助解決的問題或者 困惑問題。困惑問題。 （6） (8)正確回答主管護(hù)師的提問正確回答主管護(hù)師的提問。 （3） （1）評(píng)估及時(shí)、全面、具體。）評(píng)估

9、及時(shí)、全面、具體。 （5） （2）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對(duì)性。）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，措施有針對(duì)性。5 （3）措施落實(shí)。）措施落實(shí)。 （5） （4）效果評(píng)價(jià)到位，有連續(xù)性。）效果評(píng)價(jià)到位，有連續(xù)性。 （5） （5）通暢、流暢、邏輯性強(qiáng)、無涂改。）通暢、流暢、邏輯性強(qiáng)、無涂改。5 （6）對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理記錄檢查，修改。）對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理記錄檢查，修改。5 （1）總結(jié)分析病人的生理、）總結(jié)分析病人的生理、 心理、社會(huì)。心理、社會(huì)。8 （2）主要存在問題）主要存在問題5 （3）主要護(hù)理措施）主要護(hù)理措施6 （4）下一步的護(hù)理重點(diǎn)。）下一步的護(hù)理重點(diǎn)。6 （5）介紹目前與疾病相關(guān)的護(hù)理進(jìn)展。）介紹目前與疾病相關(guān)的

10、護(hù)理進(jìn)展。 5 (1)方式：?jiǎn)l(fā)、示范、提問。方式：?jiǎn)l(fā)、示范、提問。5 (2)回答下級(jí)護(hù)士提出問題：正確、回答下級(jí)護(hù)士提出問題：正確、 流暢程度流暢程度5 (3)對(duì)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)病史存在的對(duì)下級(jí)護(hù)士匯報(bào)病史存在的 問題能予以糾正。問題能予以糾正。5 (4)查房時(shí)分析有針對(duì)性、邏輯性、查房時(shí)分析有針對(duì)性、邏輯性、 條理性。條理性。5 n體檢：重點(diǎn)突出?？疲w檢：重點(diǎn)突出?？疲?0） 通過業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的通過業(yè)務(wù)查房促進(jìn)了服務(wù)理念的 轉(zhuǎn)變；轉(zhuǎn)變； 增加了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力；增加了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力； 提高了各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)；提高了各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)； 完善了護(hù)理查房的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系

11、；完善了護(hù)理查房的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系； 有利于護(hù)理質(zhì)量提高及護(hù)理人才的有利于護(hù)理質(zhì)量提高及護(hù)理人才的 培養(yǎng)；培養(yǎng)； 推廣應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；推廣應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)； 是病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體癥及其性是病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體癥及其性 質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，或病人此次求醫(yī)的原因。質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，或病人此次求醫(yī)的原因。 圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、圍繞主訴詳細(xì)描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、 發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。包發(fā)展和診療、護(hù)理的全過程，是病史的主體部分。包 括發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療和護(hù)理經(jīng)過、括發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、診療和護(hù)理經(jīng)過、 疾

12、病對(duì)病人生活的影響等。（應(yīng)包括重要的實(shí)驗(yàn)室檢疾病對(duì)病人生活的影響等。（應(yīng)包括重要的實(shí)驗(yàn)室檢 查及輔助檢查結(jié)果及陽性結(jié)果）查及輔助檢查結(jié)果及陽性結(jié)果） 1、記錄主查者記錄主查者對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)分析的分析內(nèi)容。對(duì)病例進(jìn)行重點(diǎn)分析的分析內(nèi)容。 如如: 分析責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是分析責(zé)任護(hù)士提出的護(hù)理問題是否正確，護(hù)理措施是 否得當(dāng)否得當(dāng). 。 2、記錄主查者綜合分析判斷病人目前存在的問、記錄主查者綜合分析判斷病人目前存在的問 題、需題、需 進(jìn)一步解決的問題。進(jìn)一步解決的問題。 3、記錄主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外的新進(jìn)展。、記錄主查者結(jié)合本病例介紹有關(guān)國內(nèi)外的新進(jìn)展。 4、記錄主查者指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及護(hù)理過程中存在、記錄主查者指出責(zé)任護(hù)師匯報(bào)病史及