外科--闌尾炎講述

1、闌闌 尾尾 炎炎 appendicitis 外外 科科 2/60 解剖與生理解剖與生理 手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追 蹤可找到闌尾。蹤可找到闌尾。 大小大小:5-100.5-0.7cm。 體表投影體表投影:McBureny點(diǎn)點(diǎn) 闌尾位置常見六種闌尾位置常見六種:回腸回腸 前位、盆位、盲腸后位、前位、盆位、盲腸后位、 盲腸下位、盲腸外位、盲腸下位、盲腸外位、 回腸后位等回腸后位等 (圖圖)。少見。少見 的如腹膜后位。的如腹膜后位。 a:a:盲腸右位盲腸右位 b:b:盲腸前位盲腸前位 c:c:回腸右位回腸右位 d: d: 回腸前位回腸前位 e:e:回腸下位回腸下位 f: f:盲腸內(nèi)位盲

2、腸內(nèi)位 g:g:盲腸下位盲腸下位 h:h:盲腸外位盲腸外位 3/60 回腸前位回腸前位 回腸后位回腸后位 盆位盆位 盲腸下位盲腸下位 盲腸外側(cè)位盲腸外側(cè)位 盲腸后位盲腸后位 7/60 解剖與生理解剖與生理 動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。 靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎 可引起門靜脈炎或肝膿腫。可引起門靜脈炎或肝膿腫。 闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎，故闌尾炎 初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。 闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。闌尾有豐富的淋

3、巴組織，參與免疫功能。 顯微外科顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如利用自體闌尾移植替代某些管道如 輸尿管、尿道的缺損和狹窄。輸尿管、尿道的缺損和狹窄。 12/60 急性闌尾炎急性闌尾炎acute appendicitis 【概述】【概述】 急腹癥的首位。急腹癥的首位。 青少年多見青少年多見 。 1886年年Fitz首先命名。首先命名。 1889年年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的提出外科手術(shù)治療。以他的 名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今。名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今。 死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹

4、固定壓痛為特征。 13/60 【病因?qū)W】【病因?qū)W】 闌尾管腔阻塞闌尾管腔阻塞 闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管 腔易于阻塞。腔易于阻塞。 淋巴小結(jié)增生占淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占、糞石占35%、異物、異物、 炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。 管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi) 壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵細(xì)菌入侵 多為多為G 和厭氧菌。 和厭氧菌。 14/60 急性闌尾炎病因病理急性闌尾炎病因病理 細(xì)菌

5、感染細(xì)菌感染 闌尾阻塞闌尾阻塞 壞疽性壞疽性 闌尾炎闌尾炎 化膿性化膿性 闌尾炎闌尾炎 闌尾闌尾 穿孔穿孔 彌蔓性彌蔓性 腹膜炎腹膜炎 局部膿腫局部膿腫 死亡死亡 單純性單純性 闌尾炎闌尾炎 炎癥炎癥 消退消退 痊愈痊愈 神經(jīng)反射神經(jīng)反射 15/60 【病理類型】【病理類型】 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有 少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性 白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。 急性化膿性急性化膿性(蜂窩織炎性蜂窩織炎性)闌尾炎闌尾炎:病變擴(kuò)展

6、到肌層和病變擴(kuò)展到肌層和 漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面 覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫 形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。 急性穿孔性急性穿孔性(壞疽性壞疽性)闌尾炎闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分闌尾壁的全部或一部分 全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿 孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性 腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大

7、部已潰爛，腔腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔 內(nèi)膿液呈血性。內(nèi)膿液呈血性。 病理轉(zhuǎn)歸病理轉(zhuǎn)歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴(kuò)散炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴(kuò)散 正常正常 闌尾闌尾 急性闌尾炎急性闌尾炎 慢性闌尾炎慢性闌尾炎 闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫 吸收吸收 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎 化膿性闌尾炎化膿性闌尾炎 壞疽性闌尾炎壞疽性闌尾炎 彌蔓性彌蔓性 腹膜炎腹膜炎 死死 亡亡 17/60 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 腹痛腹痛: 開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固 定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞

8、后擴(kuò)張、收縮引 起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。 數(shù)小時數(shù)小時(6-8h)后，后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈，呈 持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到 刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。 7080轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。 不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異， 穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時 減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。減輕，但出

9、現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。 18/60 胃腸道癥狀：胃腸道癥狀： 全身癥狀：全身癥狀： 惡心、嘔吐最常見，惡心、嘔吐最常見， 早期為反射性，晚期早期為反射性，晚期 與腹膜炎有關(guān)。與腹膜炎有關(guān)。 便秘或腹瀉。便秘或腹瀉。 盆腔位闌尾炎時，炎盆腔位闌尾炎時，炎 癥刺激直腸和膀胱，癥刺激直腸和膀胱， 引起里急后重和尿頻。引起里急后重和尿頻。 腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹 脹和停止排氣排便、脹和停止排氣排便、 持續(xù)性嘔吐。持續(xù)性嘔吐。 乏力、頭痛、發(fā)熱等乏力、頭痛、發(fā)熱等 全身中毒癥狀，體溫全身中毒癥狀，體溫 多在多在37.5-3937.5-39之間。之間。 化膿性、壞疽性闌尾化膿性、壞疽

10、性闌尾 炎或腹膜炎炎或腹膜炎: :畏寒、畏寒、 高熱，體溫可達(dá)高熱，體溫可達(dá) 39-4039-40以上。以上。 門靜脈炎門靜脈炎: :黃疸。黃疸。 19/60 體征：體征： 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平 臥時，右髖常呈屈曲位。臥時，右髖常呈屈曲位。 右下腹壓痛右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置 變異而改變，但變異而改變，但始終固定在一個位置始終固定在一個位置。病變。病變 早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定 于右下腹部。于右下腹部。 腹膜刺激征腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳

11、痛有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg 征征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺 激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿 孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人 或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯?；蛎つc后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。 20/60 特殊檢查特殊檢查 結(jié)腸充氣試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn)試驗(yàn)):用一手壓住左下用一手壓住左下 腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積 氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。氣傳至盲腸、闌

12、尾，引起右下腹痛為陽性。 腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn):左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸， 右下腹痛右下腹痛說明闌尾在盲腸后位。說明闌尾在盲腸后位。 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn):仰臥位，右髖、右膝屈曲仰臥位，右髖、右膝屈曲90， 向內(nèi)旋轉(zhuǎn)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 直腸指診直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。 腹部包塊腹部包塊:闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫邊界不清、有觸痛。邊界不清、有觸痛。 21/60 羅氏征羅氏征(Rovsing試驗(yàn)試驗(yàn)) 腰大肌征的示意圖腰大肌征的示意圖 22/60 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)

13、皮膚感覺過敏區(qū)皮膚感覺過敏區(qū) 皮膚感覺過敏皮膚感覺過敏:第第1012胸髓節(jié)段胸髓節(jié)段 神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、 右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，稱 Sherren三角，它并不因闌尾位置三角，它并不因闌尾位置 不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，不同而改變。如闌尾壞疽穿孔， 則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。 23/60 【診斷】【診斷】 轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛: 注意約注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，的病人開始就是右下腹痛， 特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。 右下腹固定壓痛和腹膜刺激征右下腹固定壓

14、痛和腹膜刺激征: 早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女， 應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。應(yīng)排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 24/60 【鑒別診斷】【鑒別診斷】與內(nèi)科急腹癥的鑒別與內(nèi)科急腹癥的鑒別 右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺可反射性引起右下腹痛。但肺 炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥 狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體 征不明顯

15、，右下腹壓痛不存在。胸部征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。線確診。 急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上多見于兒童上感后，臨床上 可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹 痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。 局限性回腸炎局限性回腸炎:為非特異性炎癥，為非特異性炎癥，20-30歲的青年人歲的青年人 較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并較多見。急性期時，病變處的腸管充血、水腫并 有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。

16、 位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體 征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹征廣泛，有時可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹 瀉，大便檢查成分異常。瀉，大便檢查成分異常。 25/60 與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別 右側(cè)輸卵管妊娠右側(cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右 下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前 可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。 婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右婦科檢

17、查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右 側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā) 性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時能觸到囊 性包塊，并有觸痛，性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。超證實(shí)有囊性包塊。 卵巢濾泡破裂卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹 腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。 急性附件炎急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，

18、發(fā)病多在月已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月 經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子 宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。 26/60 與外科急腹癥的鑒別與外科急腹癥的鑒別 潰瘍病急性穿孔潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引 起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食 的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板， 腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹膜刺激征以劍突下最明顯。

19、X線有游離氣體，腹穿線有游離氣體，腹穿 可抽出上消化道液體。可抽出上消化道液體。 急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴 右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸右肩和背部放散痛。檢查時可有莫菲氏征陽性，可觸 到腫大的膽囊，到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè) 放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā) 現(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞?，F(xiàn)陽性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅

20、細(xì)胞。 急性美克爾憩室炎急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末為先天畸形，主要位于回腸的末 端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時，端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時， 應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。 27/60 膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎l例例 病歷報告病歷報告:患者，男性，患者，男性，38歲，農(nóng)民。因勞累及高脂歲，農(nóng)民。因勞累及高脂 餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn)餐飲食后出現(xiàn)上腹部疼痛伴惡心、嘔吐及腹瀉，轉(zhuǎn) 移性右下腹痛移性右下腹痛8h來診，擬診急性闌尾炎收入院。人來

21、診，擬診急性闌尾炎收入院。人 院前曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，給予慶大、院前曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為急性胃腸炎，給予慶大、 山莨菪堿等治療，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石病史山莨菪堿等治療，未見好轉(zhuǎn)，既往有膽結(jié)石病史5年。年。 體檢體檢:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，急性痛苦面容， 神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右神清，心肺未見異常，腹部平坦，莫非征陽性，右 下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛并有輕度肌緊張，肝脾肋 下未觸及，腸鳴音下未觸及，腸鳴音23/min。 化驗(yàn)化驗(yàn):WBC12.4109/L，N86%，L14%，診斷為急診

22、斷為急 性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體，性闌尾炎，經(jīng)右腹直肌外緣切口入腹可見黃色液體， 闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽闌尾正常，考慮膽汁外溢，后將切口向上延伸至膽 囊顯露，膽囊底見一囊顯露，膽囊底見一0.2cm0.3cm破口，行膽囊切破口，行膽囊切 除術(shù)，腹腔內(nèi)清洗及引流，術(shù)后除術(shù)，腹腔內(nèi)清洗及引流，術(shù)后20d痊愈出院。痊愈出院。 28/60 討論討論 膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期膽囊穿孔誤診為急性闌尾炎少見，而膽囊穿孔早期 疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有時放射至右肩 部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎

23、、發(fā)熱、部，如病情未得到及時控制可形成腹膜炎、發(fā)熱、 甚至休克等一系列癥狀。患者原有膽結(jié)石病史，加甚至休克等一系列癥狀?；颊咴心懡Y(jié)石病史，加 上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹上勞累及高脂餐飲食這一誘因，起病后出現(xiàn)右下腹 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，是由于膽囊破潰后膽汁外溢 流人右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。流人右下腹刺激腹膜所致，故誤診為急性闌尾炎。 從本例誤診中，以下幾點(diǎn)應(yīng)引以為戒從本例誤診中，以下幾點(diǎn)應(yīng)引以為戒:對急腹癥患對急腹癥患 者在未確診之前應(yīng)慎用止痛劑，以免延誤診斷；者在未確診之前應(yīng)慎用止痛劑，以免延誤診斷； 應(yīng)常規(guī)行應(yīng)常

24、規(guī)行X線腹部透視或立位腹部平片，若見膈下線腹部透視或立位腹部平片，若見膈下 游離氣體即可考慮腹腔內(nèi)臟器穿孔的可能；對急游離氣體即可考慮腹腔內(nèi)臟器穿孔的可能；對急 腹癥患者診斷未明確者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔診斷性穿刺；腹癥患者診斷未明確者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔診斷性穿刺； B型超聲檢查有助于急腹癥的診斷。型超聲檢查有助于急腹癥的診斷。 29/60 【治療】【治療】 治療原則治療原則 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎: 可先行非手術(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)?？上刃蟹鞘中g(shù)治療，但病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。 保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機(jī)會大。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機(jī)會大。 化膿性、穿孔

25、性闌尾炎化膿性、穿孔性闌尾炎: 原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。原則上立即手術(shù)，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。 闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，先行非手術(shù)治療，3-6個月后如仍有個月后如仍有 癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大 并可能破潰時，應(yīng)急診引流。并可能破潰時，應(yīng)急診引流。 30/60 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期 闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。 基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)治療:臥床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥。臥

26、床休息、禁食、補(bǔ)液、對癥。 抗菌治療抗菌治療:廣譜抗生素廣譜抗生素(如氨芐如氨芐)和抗厭氧菌和抗厭氧菌(如如 滅滴靈滅滴靈)靜滴。靜滴。 中藥治療中藥治療:可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周可內(nèi)服、外敷。外敷適用于闌尾周 圍膿腫。如四黃散圍膿腫。如四黃散(大黃、黃連、黃芩和黃柏大黃、黃連、黃芩和黃柏) 或或大蒜芒硝大蒜芒硝。 針刺治療針刺治療:足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激。 31/60 手術(shù)治療手術(shù)治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保 守守3個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。 術(shù)前準(zhǔn)

27、備術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食禁飲食4-6小時，確定手術(shù)時間后可給適量小時，確定手術(shù)時間后可給適量 的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有 彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。 手術(shù)方法手術(shù)方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。 近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞近年開展了經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞 疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片 引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流。穿孔性闌尾炎，

28、切除闌尾、清理腹腔后放置 引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術(shù)后處理術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要 及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)癥。 32/60 闌尾切除圖解闌尾切除圖解 逆行切除闌尾逆行切除闌尾 39/60 特殊情況下的闌尾切除術(shù)特殊情況下的闌尾切除術(shù) 闌尾在闌尾在腹膜后腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法并粘連固定，不能按常規(guī)方法 切除，而應(yīng)切除，而應(yīng)打開后腹膜打開后腹膜行行逆行切除逆行切除方法，即方法，即 先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切

29、斷先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷 闌尾系膜，切除整個闌尾。闌尾系膜，切除整個闌尾。 盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫盲腸壁炎性水腫嚴(yán)重，用間斷漿肌層內(nèi)翻縫 合方法埋入闌尾殘端。合方法埋入闌尾殘端。 闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又 無法鉗夾結(jié)扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，無法鉗夾結(jié)扎時，可用盲腸壁的荷包縫合， 將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)， 外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。外加間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。 40/60 41/60 急性闌尾炎的并發(fā)癥急性闌尾炎的并發(fā)癥 腹腔膿腫腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有

30、盆腔、膈下闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下 和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜 刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B 超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。超診斷和定位。應(yīng)及時手術(shù)切開引流。 內(nèi)、外瘺內(nèi)、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病 例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，也可向膀胱、陰道 或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺?；蚋贡诖┢疲纬筛鞣N內(nèi)瘺或外瘺。X線鋇餐了解線鋇餐了解 瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管

31、。瘺管的走行和范圍，選擇擴(kuò)大引流或切除瘺管。 門靜脈炎門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，闌尾靜脈中的感染性血栓， 沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有 肝腫大和壓痛、肝腫大和壓痛、黃疸黃疸、畏寒、高熱等。可發(fā)展為細(xì)、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細(xì) 菌性肝膿腫。菌性肝膿腫。 42/60 闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥 切口感染切口感染:最常見。未穿孔最常見。未穿孔1%，穿孔達(dá)，穿孔達(dá)7-9%，穿，穿 孔并彌漫性腹膜炎時高達(dá)孔并彌漫性腹膜炎時高達(dá)30%。多因手術(shù)時污染切。多因手術(shù)時污染切 口、存留血腫和異物、引流不暢

32、所致。表現(xiàn)為手術(shù)口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù) 后后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有 紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。 腹膜炎、腹腔膿腫腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫多由闌尾殘端結(jié)扎不牢，縫線脫 落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹，落所致。表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹， 全身中毒癥狀加劇。全身中毒癥狀加劇。 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血 糞瘺糞瘺 闌尾殘株炎闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻 43/60 小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎 發(fā)展快，病情重。發(fā)展快，病情重。 1

33、歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80% 。 死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)2-3%。 小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。 臨床不典型臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。 上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。 小兒查體常不合作。體征不明顯。小兒查體常不合作。體征不明顯。 應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。 44/60 老年急性闌尾炎老年急性闌尾炎 主訴不強(qiáng)烈、體征不典型主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無腹痛不明顯，常無 轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。有時右轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。已穿孔刺激征也不明顯。

34、有時右 下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。 臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。 老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。 老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。 死亡率較高，隨年齡的增大而增高。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。 高齡不是手術(shù)的禁忌癥。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。 但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。 45/60 妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎 胎兒死亡約胎兒死亡約20。妊婦死亡。妊婦死亡2。 隨子宮增大，闌尾尖端呈

35、反時針隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針 方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。 盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會多。盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會多。 刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。 大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò) 散。散。 腹膜刺激征不明顯，容易誤診。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。 妊娠妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾。月內(nèi)，急診切除闌尾。 圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引 流、抗生素應(yīng)用注意對胎兒影響。流、抗生素應(yīng)用注意對胎兒影響。 臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可 剖宮產(chǎn)切除闌尾。剖宮產(chǎn)切除闌尾。 圖圖 妊娠期闌尾的位置妊

36、娠期闌尾的位置 最低點(diǎn)為妊娠二個月最低點(diǎn)為妊娠二個月 最高點(diǎn)為妊娠八個月最高點(diǎn)為妊娠八個月 46/60 異位急性闌尾炎異位急性闌尾炎 低位低位(盆腔位盆腔位): 腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕。腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕。 可出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應(yīng)手術(shù)。 高位高位(肝下位肝下位): 先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時，盲腸和闌尾可停留 于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹， 臨床上常誤為急性膽囊炎。如臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實(shí)膽囊大小正超證實(shí)膽囊大小正 常，輪廓清

37、晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，應(yīng)考慮常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無異物回聲時，應(yīng)考慮 高位闌尾炎，急診切除闌尾。高位闌尾炎，急診切除闌尾。 左側(cè)急性闌尾炎左側(cè)急性闌尾炎: 轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。 47/60 慢性闌尾炎慢性闌尾炎chronic appendicitis 多由急性演變而來。多由急性演變而來。 多有糞石蟲卵多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。 闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。 急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史。 常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。常發(fā)右下腹痛。右下腹

38、壓痛是唯一體征。 鋇灌闌尾不顯影為特征。鋇灌闌尾不顯影為特征。 手術(shù)是唯一有效的治療。手術(shù)是唯一有效的治療。 病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。 最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。 術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對癥治療。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對癥治療。 48/60 病案病案1 患兒，男，患兒，男，10歲歲,主訴主訴:腹痛腹痛2天天,加重加重3 小時。病史小時。病史:2 天前患兒不明原因出現(xiàn)上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉、天前患兒不明原因出現(xiàn)上腹疼痛，呈隱痛，無腹瀉、 發(fā)燒

39、，發(fā)燒，12小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸小時后，疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)輸 液，靜滴氨芐、慶大，服中藥等，未見好轉(zhuǎn)，液，靜滴氨芐、慶大，服中藥等，未見好轉(zhuǎn)，3小時小時 前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹，轉(zhuǎn)來我院?；純杭{前腹痛加劇，并逐漸擴(kuò)散全腹，轉(zhuǎn)來我院?；純杭{ 差，大小便正常。檢查差，大小便正常。檢查:T39.9,P108次次/分，分，R27次次/ 分，分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型腹平坦，腹式呼吸減弱，未見腸型 及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下及蠕動波，全腹有壓癰，反跳痛和肌緊張，以右下 腹為甚腹為甚, 肝脾未捫及，肝濁音界存在，移濁為陽性，肝脾未捫

40、及，肝濁音界存在，移濁為陽性， 腸 鳴 音 減 弱 。 血 常 規(guī)腸 鳴 音 減 弱 。 血 常 規(guī) : R B C 4 . 8 1 0 1 2 / L ， WBC29109/L，N90%，L10%。尿常規(guī)尿常規(guī):色黃、清色黃、清 亮、酸性、亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白尿蛋白(-) X線檢查線檢查:胸、胸、 腹透未見異常。腹透未見異常。 1.診斷，寫出依據(jù)診斷，寫出依據(jù) 2.治療原則，治療原則， 擬定術(shù)前準(zhǔn)備擬定術(shù)前準(zhǔn)備 49/60 病案病案2 男，男，65歲。歲。2天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、天前臍周持續(xù)性脹痛，伴惡心、 嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。12小時后腹

41、痛轉(zhuǎn)移小時后腹痛轉(zhuǎn)移 到右下腹，伴發(fā)熱。到右下腹，伴發(fā)熱。 PE:T38,P 120次次/分分,Bp 150/80mmHg。腹稍腹稍 脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿脹，未見腸型及胃腸蠕動波，腹肌緊張，滿 腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腎區(qū)無腹壓痛及反跳痛，以右下腹更明顯，腎區(qū)無 叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音叩擊痛，肝濁音界存在，腸鳴音12次次/分。分。 輔助檢查輔助檢查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿右下腹穿 刺抽出黃色稀膿液刺抽出黃色稀膿液3ml，略帶臭氣。腹部透視略帶臭氣。腹部透視 未見膈下游離氣體影。未見膈下游離氣體影。 50/60 病案病案3 男男,40歲歲,主訴主

42、訴:右下腹突然劇痛持續(xù)右下腹突然劇痛持續(xù)18小時?，F(xiàn)小時?，F(xiàn) 病史病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小小 時時,因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀刀 割樣。伴惡心割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水吐出物為食物和酸水, 但無咖啡色物和鮮血但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后腹痛很快擴(kuò)展到全腹后 略有緩解略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自 覺畏寒發(fā)熱覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便始終無肛門排氣排便,小便無異常。小便無異常。 18小時后轉(zhuǎn)來我院。既往史小時后轉(zhuǎn)來我院。既

43、往史:無右下腹疼痛病無右下腹疼痛病 史史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣 史史6年年,服服“ 胃痛藥胃痛藥” 或少量食物能緩解或少量食物能緩解,無黑無黑 便及嘔血史。便及嘔血史。 檢查檢查:T38.5,P88次次/分分,BP15.96/10.64KPa 。 腹部輕度膨隆腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及明顯壓痛及 反跳痛反跳痛,以右下腹為明顯以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝肝脾捫診不滿意。肝 濁音界消失。移動性濁音可疑濁音界消失。移動性濁音可疑,未聞及腸鳴音。未聞及腸鳴音。 腎區(qū)及腰背部無叩痛腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常

44、四肢、脊柱正常,肛指檢肛指檢 查查:直腸窩飽滿未捫及腫塊直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；覀?cè)觸痛明顯?；?驗(yàn)驗(yàn) : 血血 : W B C l 1 . 8 1 0 9 / L , 中 性 粒 細(xì) 胞中 性 粒 細(xì) 胞 10.8109/L,淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞0.9109/L 。腹部透視。腹部透視: 全部腸曲明顯充氣全部腸曲明顯充氣, 未見腸腔積液未見腸腔積液,膈下游離氣膈下游離氣 體可疑。體可疑。 1.診斷及依據(jù)診斷及依據(jù). 2. 請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn). 52/60 病案病案4 張某，女，張某，女，17歲，下腹部疼痛歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。天。 病

45、史病史:患者入院前患者入院前4天吃生黃瓜后天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下小時感臍周及臍下 腹部持續(xù)隱痛，腹部持續(xù)隱痛，8小時后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛小時后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛 逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌天，曾服用土霉素，肌 注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心，注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心， 無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無 右下腹痛史。右下腹痛史。 檢查檢查:T39.5，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP14/10kpa， 一般情況良好。發(fā)育營養(yǎng)中等，

46、咽無充血，全身無一般情況良好。發(fā)育營養(yǎng)中等，咽無充血，全身無 出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大，心 肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右 下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音 正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常 。 53/60 血常規(guī)血常規(guī):RBC3.610 1 2 /L，Hb98g/L， WBC19.8109/L，N80%，L14%，單核單核6%。 尿常規(guī)尿常規(guī)()，血淀粉酶，血淀粉酶

47、110U(索氏法索氏法)。 入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未 減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便78次次/日，呈粘液日，呈粘液 稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛 明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸 痛及飽滿感。痛及飽滿感。 1.本病的診斷本病的診斷 2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作 54/60 病歷摘要病歷摘要 男性，男性，18歲，以急性右腹痛歲，以急性右腹痛18小時來院急診。小時來院急診。 右腹痛逐漸加劇難忍，后有惡心，未嘔吐

48、，右腹痛逐漸加劇難忍，后有惡心，未嘔吐， 未進(jìn)食。未進(jìn)食。 入院體檢入院體檢:P80次次/分，分，T37.5，右下腹有壓右下腹有壓 痛點(diǎn)。痛點(diǎn)。 診斷為急性闌尾炎收入住院。診斷為急性闌尾炎收入住院。 55/60 提問提問:一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點(diǎn)正確？一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點(diǎn)正確？ 1.年齡的兩極發(fā)病率較低年齡的兩極發(fā)病率較低 2.腹痛以前先有惡心嘔吐腹痛以前先有惡心嘔吐 3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊 4.腹痛的同時有低熱腹痛的同時有低熱 5.腹痛開始麥?zhǔn)宵c(diǎn)即有壓痛腹痛開始麥?zhǔn)宵c(diǎn)即有壓痛 6.典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛典型

49、表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛 7.體溫多在體溫多在38.5以上以上 8.WBC計數(shù)多在計數(shù)多在1015109/L范圍范圍 9.急性闌尾炎穿孔可在起病急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生 10.不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20% 檢查提示檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計數(shù)為計數(shù)為12.5109/L， 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.6.8.10 56/60 提問提問:急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點(diǎn)正確？急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點(diǎn)正確？ 1.除個別

50、特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)療法除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)療法 2.非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā)非手術(shù)療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復(fù)發(fā) 3.除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療除個別特殊情況外，原則上應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療 4.手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為手術(shù)療法現(xiàn)在的手術(shù)死亡率為0 5.手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行 6.手術(shù)切口仍以麥?zhǔn)锨锌跒槭走x手術(shù)切口仍以麥?zhǔn)锨锌跒槭走x 7.在麥?zhǔn)锨锌谙氯舯Ｗo(hù)切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低在麥?zhǔn)锨锌谙氯舯Ｗo(hù)切口周圍不污染，術(shù)后切口感染率很低 8.術(shù)前一小時內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染術(shù)前一小時內(nèi)肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染 9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連闌