支氣管哮喘的護理查房

1、呼吸科內(nèi)容支氣管哮喘的疾病相關(guān)知識病例護理查房7專科如識介紹、K I一、支氣管哮喘的定義支氣管哮喘（簡稱哮喘），是一種以嗜酸粒細胞、 肥大細胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反 應(yīng)性為特征的疾病、/1、氣道阻塞不同程度的可逆性是本病的特點。2、臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難伴哮鳴 音，可自行或經(jīng)治療后緩解。為減少或避免哮喘 發(fā)作，緩解期仍須進行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。二、病因1、遺傳因素：家庭聚集現(xiàn)象 2、環(huán)境因素：（!）過敏物:如花粉、塵輔、動物皮毛、真菌、工業(yè)粉塵、 氣體等；（2）藥物:如阿司匹林、引味美辛（消炎痛）、青霉素、 碘造影劑、普蔡洛爾（心得安）；G）食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛

2、奶等；（4）感染：如細菌、病毒、寄生蟲、原蟲等。（5）其他：如精神、氣候變化、運動、妊娠等因素。三、發(fā)病機制1、本質(zhì)：氣道炎癥2、重要特征:氣道高反應(yīng)性 3、分類：速發(fā)i生哮喘反應(yīng)(IAR) 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(LAR) 雙相型哮喘反應(yīng)(DAR)吸入變應(yīng)原立 即發(fā)生，15-30min 達高峰，2h逐漸恢 復(fù)正常。吸入變應(yīng)原6h 后發(fā)作，持續(xù) 時間長，癥狀 重，常呈持續(xù) 性哮喘表現(xiàn)指因氣道炎癥而 使氣道處于過度 反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn) 出咳嗽、胸悶和 迪息等癥狀哮喘發(fā)病機制示意圖四、分類(-)外源性哮喘多數(shù)有明顯過敏原接觸史，起病快，發(fā)作前有先兆癥狀， 如干咳、打噴嚏、流涕。繼之突然胸悶，呼氣性呼吸困難,

3、病人被迫采取坐位。嚴重時張口聳肩、煩躁不安。持續(xù)數(shù) 分鐘至數(shù)小時，一般可自行或用平喘藥物緩解。(二)內(nèi)源性哮喘無明顯過敏原，常繼發(fā)于呼吸道感染之后，也可因吸入寒 冷空氣、刺激性氣體及其他非致敏原因素所致。常先有咳 嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)喘息。發(fā)作期較長，待炎癥控制后， 哮喘方可緩解。（三）混合性哮喘一年四季經(jīng)常發(fā)作，無明顯緩解季節(jié)，在哮喘長期反復(fù)發(fā) 作過程中，各種因素相互作用、相互影響，故臨床表現(xiàn)不 典型或混合存注。（四）重癥哮喘嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治 療無效者稱重癥哮喘。常因呼吸道感染未控制、持續(xù)接觸 大量的過敏原、脫水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細支氣管、 治療不當或突

4、然停用糖皮質(zhì)激素所致。病人表現(xiàn)為極度呼 吸困難，端坐呼吸、發(fā)纟甘明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不 安或意識障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。哮喘嚴重發(fā)作 時可有頸靜脈怒張、發(fā)纟甘、胸部呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈 過清音，聽診有廣泛的哮鳴音，呼氣時間延長。五、臨床表現(xiàn)()癥狀先兆表現(xiàn)：干咳或咯大量白色泡揪、呼吸緊迫 參唯打噴嚏、流淚籌。，_ 一 )典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶 嚴咳嗽，伴有哮鳴音/; tlfjH,卜、砂*4、特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加畫。F#五、臨床表現(xiàn)（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的 哮鳴音，呼氣音延長？可有發(fā)綃、心律增快、奇脈、頸靜脈怒張、胸腹 0反常

5、運動等體征6嚴重時寂靜胸塔O O非發(fā)作期可無陽性體征。五、臨床表現(xiàn)（三）分期及病情評價1. 急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，以呼氣流量降低為其特征。2. 慢性持續(xù)期在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3. 緩解期癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)，4周以上。哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度臨床表現(xiàn)血氣分析血氧 飽和度支氣管 舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話 連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈 率100次/分，可有焦慮基本正常95%能被 控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐 位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁， 哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次 /分，有焦慮和煩躁。PaO2 60-

6、80mmHg PaCO2 45mmHg91%95%僅有部 分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息 時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常 有焦慮和煩躁。脈率120次/分，常 有焦慮和煩躁。PaO2 45mmHg90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸 時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部 矛盾運動。脈率120次/分或變慢和 不規(guī)則。PaO2 45mmHg90%無效六、并發(fā)癥 1、急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、月市 不張。=少氣工賓 2、長期反復(fù)發(fā)作和繼發(fā)感染可并發(fā)慢性支 氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。七、實驗室及其他檢查（二）（三）（四）（五）（-）痰液檢查涂片可見嗜酸性粒細胞增多。呼

7、吸功能檢查血氣分析 胸部X線檢查 特異性變應(yīng)原的檢測測定變應(yīng)原指標結(jié)合病史有助于對病因診斷和避免或 減少對該致敏因素的接觸。呼吸功能檢查1. 通氣功能檢測 FEV/FVC%下降（低于70%或低于正常預(yù)計值的80% ）2. 支氣管激發(fā)試驗 只適用于FEV在正常預(yù)計值的70 %以上的病人。FEV下降20%為陽性3. 支氣管舒張試驗測定氣道氣流的可逆性。FEV較用藥前增加15 %,且絕對值增加200ml為陽性。4. PEF及其變異率測定 反映氣道通氣功能。PEF變異率20% 。血氣分析嚴重發(fā)作時可有降低。過度充氣可使Pa下降，pH上升，出現(xiàn)呼吸性堿 中毒。謹阻塞嚴重，可使叫潴留，出現(xiàn)呼吸性酸如缺氧明

8、顯，可合并代謝性酸中毒。胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高，呈過度充氣并發(fā)感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤 陰影。八、治療要點治療原則是消除病因，采取綜合治療措施，解痙平喘、消炎、保持呼吸道通暢，控制急性發(fā)作，預(yù)防 復(fù)發(fā)。I消除病因迅速脫離過敏原,避免接觸刺激因子。2控制急性發(fā)作3預(yù)防復(fù)發(fā)控制急性發(fā)作支氣管舒張劑P 2受體激動劑：常用沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅氣霧劑吸入?？鼓憠A能藥物包括東苣蓉堿、阿托品、山黃君堿、異丙托漠胺等。尤其適用于夜間 哮喘及痕多徐喘。/抗炎藥物常用糖皮質(zhì)激素如甲潑尼松，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。鈣拮抗劑硝苯毗唏通過阻止鈣離子進入肥大細胞，抑制生物活性物質(zhì)釋放

9、，緩 解支氣管痙攣。氨節(jié)西林、慶大霉素、先鋒霉素等。控制感染常用青霉素、預(yù)防復(fù)發(fā)避免接觸過敏原和刺激物、經(jīng)常參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。發(fā)作期病情緩解后，應(yīng)繼續(xù)吸入維持量糖皮質(zhì)激素至少 36分鐘。色甘酸二鈉霧化吸入、酮替芬口服有抗過敏作用，對外 源性哮喘有一定的預(yù)防作用。治療適用于過敏原明確可又較單一的外源性哮喘。病例介冒床號：1324床姓龜聲*水二性別：男、護年齡：54歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：反復(fù)氣喘八天伴咳嗽診斷：支氣管哮喘四史 五方面六心理社會 七體格檢查護理診斷護理措施護理查房現(xiàn)病史：患者八年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽, 呈刺激性咳嗽，無明顯咳痰，每次發(fā)作持續(xù)三個 月以上，多在受涼感冒

10、后發(fā)作，三月前患者再次 出現(xiàn)氣喘，伴有咳嗽，多為刺激性干咳，偶有咳 少量白色泡沫痰，后在當?shù)蒯t(yī)院對癥治療后癥狀 緩解出院。八天前患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀, 且靜息時感氣喘，出汗多，遂來我院就診，現(xiàn)為 進一步治療收住入院。Ill既往史：否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認“肝炎、 結(jié)核”等傳染性疾病史，否認食物及藥物過敏史，無輸血 史，隨社會預(yù)防接種。III1!個人史出生及居住于本地，無日本血吸蟲病疫水接觸史, 無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史30余年, 2”3包/天，有不規(guī)則飲酒史，適齡婚配，配偶體健。家族史：家族中無類似疾病患者，否認唐氏綜合癥， 病等家族遺傳病史。五方面飲食：米

11、飯為主，食欲較差睡眠：睡眠差，每天約3小時二危1E常X夕自理能力：協(xié)助部分生活所需（床上大、 小便、更衣等）健康意識：一般六心理社會精神狀態(tài):萎靡心理狀態(tài)：焦慮社交能力:希望與人交往對疾病認識：了解部分疾病相關(guān)知識經(jīng)濟狀況：良好，有農(nóng)保家庭關(guān)系：和睦體格檢查IIIIIT： 36. 3C P： 120次/分 R： 24次/分 BP： 130/85mmHg 神志清楚，精神萎，步入病房，痛苦面容,查體合作?？?唇無紫紐，皮膚粘膜無黃染、無色素沉著。頸部對稱，無 包塊，無強直，頸動脈搏動正常，氣管居中。胸廓對稱， 呈桶狀胸，呼吸運動對稱，語顫雙側(cè)減弱，雙肺叩診呈過 音，兩肺呼吸音減弱，可聞及廣泛哮鳴音

12、。心尖搏動減弱, 未觸及農(nóng)顫，無心包摩擦感。毛細血管搏動正常，腹平坦, 無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛.脊柱四肢無畸形，活 動度可，雙下肢無明顯浮腫。生理反射存在，病理反射未 引出。實驗室及其他檢查A肺功能檢查：肺通氣功能重度混合型障礙，肺功 能嚴重減1胸部X片示：支氣管炎、肺氣腫動脈血氣：PC02:40. 4mmHgP02:80mmHg請大家根據(jù)這個病人的情況討論一下：此病人存在哪些護理問護理診斷 Pl、氣體交換受損III P2、活動無耐力 P3、睡眠形態(tài)紊亂 P4、營養(yǎng)失調(diào)F5、 P6、知識缺乏2012-07-0112： 35Pi：氣體交換受損與氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。目標：病人一周內(nèi)

13、能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解11： ”1.給予持續(xù)低流量吸氧，流量12L/mino2取半臥位，指導(dǎo)臥床休息，床上解二便，家屬協(xié) 助部分生活所需。3. 室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4. 注意觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5. 遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察 療效艮不良皮應(yīng)。6. 指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸。2012-07-03 18:00 0“患者掌握了縮唇呼吸和腹式 呼吸，氣喘癥狀緩解。2012-07-0112： 35卩2 :活動無耐力與肺功能減退有關(guān)目標：病人住院期間活動耐力逐漸提高，能進行基本的自主 活動12 :1. 讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。指導(dǎo)病人臥床休

14、息，協(xié)助取舒適體位，以減少機體的耗氧量；鼓勵進行呼吸功能鍛煉，如：縮唇呼吸和腹式呼吸，提高活動 耐力。2. 指導(dǎo)病人取半臥位頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈 曲。3. 指導(dǎo)病人可在床邊適量活動，逐步過渡到病室內(nèi)和病區(qū) 走廊活動，以活動時不氣喘為宜。2012-07-0410:00 02 :病人活動耐力逐漸提高。2012-07-0120:00 P3：睡眠形態(tài)紊亂 與夜晚氣喘加劇、咳嗽和大量出汗有關(guān)目標：病人能掌握影響睡眠的因素。III13： 1 評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易 醒等；監(jiān)測具體睡眠時數(shù)。2. 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳 止喘藥物。3減少白天的睡眠，夜間病人睡眠

15、時，除必要的觀 察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4保證病人的舒適，指導(dǎo)家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡 腳等生活護理。5. 減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、家屬陪護 等情況，解除病人恐懼。6通過與病人的交流，進行有針對性的心理護理,減輕病人的焦慮、抑郁程度，從而改善病人的睡 眠。2012-07-04 08： 00 03：病人睡眠情況較前改善, 夜間睡眠約5h左右。P4：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲下降導(dǎo)致的飲食過少有關(guān)。目標：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善。1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其少量多 餐，進食高熱量、高維生素無刺激性且易消化的食物。2協(xié)助病人每日早晚刷牙兩次，進食后及時漱口, 保持口腔清

16、潔，以增進食欲。3. 為患者提供整潔、安靜、優(yōu)美的進食環(huán)境，減 少不良刺激。4. 指導(dǎo)其家屬烹飪色、香、味俱全的食物，增加患 者的香張。5. 鼓勵病人加強營養(yǎng)，每日少量多餐，避免在餐前 和進餐時過多飲水及產(chǎn)氣食物，保持大便通暢。2012-07-0814:00 0/患者飲食增加，精神良好，體重增加半斤。p5:焦慮與哮喘是慢性疾病且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。聽音樂認真傾聽滿足所需解釋預(yù)后.關(guān)心病人p6:知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。疾病 用藥.解答.飲食.功能鍛煉相關(guān)知識霧化吸入的適應(yīng)癥哮喘急性喉炎急慢性咳嗽.上呼吸道感染喘吸性肺炎支原體肺炎慢性阻塞性肺疾病肺心病其它氣道炎癥類疾病霧化吸入療法原理霧化吸入療法

17、是利用氣體射流原理，將水滴撞擊的微小 霧滴懸浮于氣體中,形成氣霧劑而輸入呼吸道,進行呼吸 道濕化或藥物吸入的治療方法，作為全身治療的輔助和補 充。霧化吸入療法的優(yōu)點口服 注射吸入霧化吸入器種類及吸入的方法1定量吸入器是利用手壓制動、定量噴射藥物 微粒的遞送裝置。攜帶方便，操作簡單，助推劑 是氟里昂。代表：萬托林氣霧劑，愛全樂氣霧劑，必可酮氣 霧劑開蠱扌盛勻定量噴霧劑的吸入法鴉噴喘放入內(nèi)屏息10秒鐘it慢呼氣.霧化吸入器種類及吸入的方法2、干粉吸入器由于可與吸氣同步，吸入效果較 好，且不含氟里昂。主要有旋轉(zhuǎn)式、碟式和渦流 式3種。指導(dǎo)患者采取正確的氣霧吸入方式是很重 要的。吸入氣霧之后須屏氣10

18、s。若屏氣不足將 降低霧化吸入的效果代表：普米克令舒（布地奈德）、舒利迭普米克（布地奈德氣霧劑）舒利迭（沙美特羅）打開：用一只手握住外殼， 另一只手的大拇指放在手 柄上，向外推動拇指直至完全打開。推開；向外推動滑動 桿發(fā)出咔嗒聲，一個 * 示準計量的藥物已審 好以供吸入。盡量呼 氣，但切記不要將氣 呼入準納器中吸入：將吸嘴放入口中，深深 地平穩(wěn)地吸入藥物。將準納器 從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒 鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。關(guān)閉：關(guān)閉準納器，將拇指放 在手柄上，往后拉手柄，發(fā)岀 咔嗒聲表示準納器已關(guān)閉，滑 動桿自動復(fù)位，準納器又可用 于下次吸藥時使用。3、霧化器包括各種超聲液霧化器和噴射式霧化器。霧化吸入療法的常見藥物 糖皮質(zhì)激素一普米克令舒支氣管擴張劑一博利