人傷案件協(xié)商解決辦法

1、 醫(yī)核管理室醫(yī)核管理室 n 人傷一次性調(diào)解處理：人傷一次性調(diào)解處理： 是指交通事故發(fā)生后，為被保險人提供人傷 事故處理的相關(guān)賠償標準、范圍、依據(jù)及訴訟的 咨詢服務(wù)和協(xié)助被保險人進行事故調(diào)解，最大限 度地減少被保險人不合理的費用支出，維護被保 險人及保險人的合法權(quán)益，通過對被保險人減損 從而達到保險人減損目的，降低公司賠付支出， 加快案件處理速度，提高公司的服務(wù)意識，使公 司在處理人傷案件過程中獲得滿意的經(jīng)濟及社會 效益。 n 概念概念 一、加快案件處理速度一、加快案件處理速度 （結(jié)案率）（結(jié)案率） （10001000元以下元以下30003000元以下）元以下） 二、避免擴大損失二、避免擴大損失

2、 1 1、延長治療時間、無必要的重復(fù)檢查（拍片）延長治療時間、無必要的重復(fù)檢查（拍片） 2 2、黃牛、律師事務(wù)所的介入，增加賠付的水份黃牛、律師事務(wù)所的介入，增加賠付的水份 三、三、 減少訴訟案件減少訴訟案件 四、四、 增加訴訟調(diào)解率（減損）增加訴訟調(diào)解率（減損） 目的目的 一、快！一、快！ 二、程序簡化！二、程序簡化！ 三、減損三、減損 優(yōu)勢優(yōu)勢 n 一、獎利一、獎利 n 二、加大調(diào)解獎利力度二、加大調(diào)解獎利力度 支持支持 1、1000元（含本數(shù)）以下人傷案件現(xiàn)場一次性快 速調(diào)解方式處理，查勘員在現(xiàn)場與人傷核損崗電話 確認的情況下調(diào)解。 2、1000元3000元（含本數(shù)）以下人傷案件，人 傷

3、調(diào)查崗現(xiàn)場調(diào)查后經(jīng)人傷核損崗審核確認后進行 調(diào)解。 3、3000元以上人傷案件協(xié)助被保險人進行事故調(diào) 解（分為指導(dǎo)調(diào)解、協(xié)助調(diào)解、主導(dǎo)調(diào)解、涉訴調(diào) 解）等方式處理。 4、法院訴訟人傷案件的調(diào)解。 人傷案件全案一次性調(diào)解操作 A、1000以下一次性調(diào)解案件，可由分公司查勘員現(xiàn)場處理以下一次性調(diào)解案件，可由分公司查勘員現(xiàn)場處理 B、10003000元之間一次性調(diào)解案件，由分公司人傷崗進行處理后，元之間一次性調(diào)解案件，由分公司人傷崗進行處理后， 經(jīng)分公司人傷負責人簽字確認。經(jīng)分公司人傷負責人簽字確認。 C、3000元以上一次性調(diào)解案件，由分公司人傷崗處理，先經(jīng)分公司人元以上一次性調(diào)解案件，由分公司人

4、傷崗處理，先經(jīng)分公司人 傷負責人審核后，簽字確認后，再提請總公司相關(guān)權(quán)限人傷崗審核傷負責人審核后，簽字確認后，再提請總公司相關(guān)權(quán)限人傷崗審核 （傳真或（傳真或QQ） 調(diào)解權(quán)限確認調(diào)解權(quán)限確認 道路交通事故責任明確道路交通事故責任明確, ,損失金額確定的損失金額確定的 傷者病情診斷明確傷者病情診斷明確, ,必須繼續(xù)治療但無生命危險的必須繼續(xù)治療但無生命危險的 根據(jù)傷情根據(jù)傷情, ,基本可以確定需住院天數(shù)及誤工、護理天數(shù)的（如骨折）基本可以確定需住院天數(shù)及誤工、護理天數(shù)的（如骨折） 根據(jù)傷情基本可能確定傷者的傷殘評定等級的根據(jù)傷情基本可能確定傷者的傷殘評定等級的 對某些嚴重傷殘，并有醫(yī)療依賴的傷者

5、，通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，確實對某些嚴重傷殘，并有醫(yī)療依賴的傷者，通過現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，確實 不能使傷情好轉(zhuǎn)的，如：截癱傷者、植物人不能使傷情好轉(zhuǎn)的，如：截癱傷者、植物人 調(diào)解案件類型調(diào)解案件類型 （一）調(diào)解受理：（一）調(diào)解受理： 在各分公司范圍內(nèi)出險的人傷案件，直接由事故發(fā)生地機構(gòu)現(xiàn)場查勘員或人傷人在各分公司范圍內(nèi)出險的人傷案件，直接由事故發(fā)生地機構(gòu)現(xiàn)場查勘員或人傷人 員進行調(diào)解。員進行調(diào)解。 （二）熟悉處理過程：（二）熟悉處理過程： 現(xiàn)場查勘員及參與調(diào)解的人員在受理調(diào)解后，應(yīng)詳細了解承保情況、出險經(jīng)過、現(xiàn)場查勘員及參與調(diào)解的人員在受理調(diào)解后，應(yīng)詳細了解承保情況、出險經(jīng)過、 人傷損失金額、前期處理

6、過程以及客戶是否有調(diào)解意愿。人傷損失金額、前期處理過程以及客戶是否有調(diào)解意愿。 （三）確定調(diào)解方式：（三）確定調(diào)解方式： 根據(jù)客戶需求、索賠金額及前期處理情況，確定調(diào)解方式。根據(jù)客戶需求、索賠金額及前期處理情況，確定調(diào)解方式。 （四）調(diào)解準備工作：（四）調(diào)解準備工作： 現(xiàn)場查勘員及人傷人員協(xié)助參與事故調(diào)解或應(yīng)訴咨詢服務(wù)時，應(yīng)事先擬定調(diào)解或現(xiàn)場查勘員及人傷人員協(xié)助參與事故調(diào)解或應(yīng)訴咨詢服務(wù)時，應(yīng)事先擬定調(diào)解或 應(yīng)訴方案，準備相關(guān)法律依據(jù)，充分評估調(diào)解或應(yīng)訴時可能出現(xiàn)的異常情況，應(yīng)訴方案，準備相關(guān)法律依據(jù)，充分評估調(diào)解或應(yīng)訴時可能出現(xiàn)的異常情況， 確定調(diào)解底線，做好調(diào)解準備。確定調(diào)解底線，做好調(diào)解

7、準備。 （五）（五）進行調(diào)解進行調(diào)解 調(diào)解流程調(diào)解流程 一、一、1000元以下人傷現(xiàn)場調(diào)解流程元以下人傷現(xiàn)場調(diào)解流程 對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，在接到報案以后，車損查勘人員必須第一時間對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，在接到報案以后，車損查勘人員必須第一時間 趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行查勘。查勘員在對屬于保險責任、事故責任劃分明確、趕到現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行查勘。查勘員在對屬于保險責任、事故責任劃分明確、 涉及三者或車上人員輕微傷、雙方當事人對損失金額沒有爭議，人傷金額在涉及三者或車上人員輕微傷、雙方當事人對損失金額沒有爭議，人傷金額在 1000元以下的案件積極進行調(diào)解。元以下的案件積極進行調(diào)解。 車損查

8、勘員對標的車、傷者全貌、傷者受傷部位進行拍照，同時對傷者和標的車車損查勘員對標的車、傷者全貌、傷者受傷部位進行拍照，同時對傷者和標的車 進行復(fù)位拍照，填寫進行復(fù)位拍照，填寫人傷現(xiàn)場查勘報告人傷現(xiàn)場查勘報告。車損查勘員核實傷者傷情，立。車損查勘員核實傷者傷情，立 即與各中支人傷人員聯(lián)系，確定人傷損失金額，告知客戶和傷者我司認可金即與各中支人傷人員聯(lián)系，確定人傷損失金額，告知客戶和傷者我司認可金 額。在雙方認可我司一次性調(diào)解金額后，協(xié)助客戶與傷者簽定額。在雙方認可我司一次性調(diào)解金額后，協(xié)助客戶與傷者簽定輕微人傷案輕微人傷案 件一次性結(jié)案協(xié)議書件一次性結(jié)案協(xié)議書，協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)，其后由

9、客戶將損，協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)，其后由客戶將損 失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交與傷者，雙方簽定收據(jù)，現(xiàn)場調(diào)解結(jié)束。車損查失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交與傷者，雙方簽定收據(jù)，現(xiàn)場調(diào)解結(jié)束。車損查 勘員當場收集勘員當場收集輕微人傷案件一次性結(jié)案協(xié)議書輕微人傷案件一次性結(jié)案協(xié)議書、收據(jù)、兩證、身份證復(fù)、收據(jù)、兩證、身份證復(fù) 印件和銀行賬戶，或告知客戶持以上材料隨后來我司索賠。印件和銀行賬戶，或告知客戶持以上材料隨后來我司索賠。 車損查勘員現(xiàn)場調(diào)解后，及時上傳調(diào)查照片至易保系統(tǒng)，同時填寫人傷一次性調(diào)車損查勘員現(xiàn)場調(diào)解后，及時上傳調(diào)查照片至易保系統(tǒng)，同時填寫人傷一次性調(diào) 解申請表，經(jīng)各中支人傷崗和理賠負責人

10、簽字后（調(diào)解表傳真至分公司人傷解申請表，經(jīng)各中支人傷崗和理賠負責人簽字后（調(diào)解表傳真至分公司人傷 管理崗備案）上傳系統(tǒng)，錄入人傷估損平臺，提交總公司人傷室核損。管理崗備案）上傳系統(tǒng)，錄入人傷估損平臺，提交總公司人傷室核損。 調(diào)解服務(wù)調(diào)解服務(wù) （500以下） 二、獎懲措施二、獎懲措施 1000以下一次性人傷現(xiàn)場調(diào)解案件，車損查勘員為第一責任人，以下一次性人傷現(xiàn)場調(diào)解案件，車損查勘員為第一責任人， 各中支理賠負責人為監(jiān)督人。各中支理賠負責人為監(jiān)督人。 調(diào)解時效為三個工作日的案件（即從出險時間到人傷核損結(jié)束時間在調(diào)解時效為三個工作日的案件（即從出險時間到人傷核損結(jié)束時間在 三個工作日內(nèi)），根據(jù)總公司

11、人傷室下發(fā)的三個工作日內(nèi)），根據(jù)總公司人傷室下發(fā)的人傷一次性調(diào)解處理辦人傷一次性調(diào)解處理辦 法法的獎懲規(guī)定，進行每案的獎懲規(guī)定，進行每案60元的獎勵。元的獎勵。 各中支于每個月一號上報上個月各中支于每個月一號上報上個月1000以下一次性人傷現(xiàn)場調(diào)解案件統(tǒng)以下一次性人傷現(xiàn)場調(diào)解案件統(tǒng) 計表，經(jīng)分公司人傷管理崗核實無誤后，上報總公司人傷室。經(jīng)總公計表，經(jīng)分公司人傷管理崗核實無誤后，上報總公司人傷室。經(jīng)總公 司人傷室確定調(diào)解獎金后，直接隨工資一起發(fā)到調(diào)解人員的卡里。司人傷室確定調(diào)解獎金后，直接隨工資一起發(fā)到調(diào)解人員的卡里。 對于經(jīng)核實為虛假案件的現(xiàn)場調(diào)解案件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對參與造假的對于經(jīng)核實為虛假案

12、件的現(xiàn)場調(diào)解案件，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對參與造假的 現(xiàn)場查勘人員予以勸退或辭退處理?，F(xiàn)場查勘人員予以勸退或辭退處理。 1000以上案件請示人傷崗后也可以直接現(xiàn)場一次性調(diào)解。以上案件請示人傷崗后也可以直接現(xiàn)場一次性調(diào)解。 對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，經(jīng)過門診一至二次治療結(jié)束的輕度外傷事故，實行對于在事故現(xiàn)場報案的車險事故，經(jīng)過門診一至二次治療結(jié)束的輕度外傷事故，實行 一次性快速協(xié)議調(diào)解方式處理。在接到報案以后查勘人員立即到達事故現(xiàn)場。一次性快速協(xié)議調(diào)解方式處理。在接到報案以后查勘人員立即到達事故現(xiàn)場。 交警對事故責任認定明確、涉及三者輕度傷，查勘人員立即到達醫(yī)院，核定傷者在醫(yī)交警對事故責任認定明確、涉及

13、三者輕度傷，查勘人員立即到達醫(yī)院，核定傷者在醫(yī) 院各項檢查無異常案件?？倱p失金額在院各項檢查無異常案件?？倱p失金額在3000元以內(nèi)，除醫(yī)療費用外，要求調(diào)解金額元以內(nèi)，除醫(yī)療費用外，要求調(diào)解金額 小于小于1000元的人傷事故。雙方當事人對損失確定沒有爭議，且雙方都同意采用一次元的人傷事故。雙方當事人對損失確定沒有爭議，且雙方都同意采用一次 性快速協(xié)議調(diào)解方式處理的案件。性快速協(xié)議調(diào)解方式處理的案件。 對事故現(xiàn)場、救治醫(yī)院、傷者全貌、傷者受傷部位、前期治療病歷、檢查報告、發(fā)票對事故現(xiàn)場、救治醫(yī)院、傷者全貌、傷者受傷部位、前期治療病歷、檢查報告、發(fā)票 進行拍照，在交警出具交通事故認定書并確認屬于保險

14、責任情況下，立即與公司人進行拍照，在交警出具交通事故認定書并確認屬于保險責任情況下，立即與公司人 傷人員聯(lián)系，要求人傷人員介入調(diào)解，當場核定醫(yī)療費用，確定人傷損失金額，填傷人員聯(lián)系，要求人傷人員介入調(diào)解，當場核定醫(yī)療費用，確定人傷損失金額，填 寫寫人傷現(xiàn)場查勘報告人傷現(xiàn)場查勘報告。除醫(yī)療費外，其他損失在。除醫(yī)療費外，其他損失在1000元以內(nèi)確定一次性賠付金元以內(nèi)確定一次性賠付金 額標準。額標準。 協(xié)助被保險人與傷者簽定協(xié)助被保險人與傷者簽定輕度人傷案件一次性調(diào)解協(xié)議書輕度人傷案件一次性調(diào)解協(xié)議書，并要求人傷崗調(diào)解員，并要求人傷崗調(diào)解員 簽字確認調(diào)解完畢。協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)（查勘人員將

15、簽字確認調(diào)解完畢。協(xié)議書一式三聯(lián)，三方各執(zhí)一聯(lián)（查勘人員將“保險公司留存保險公司留存 聯(lián)聯(lián)”帶回公司，上傳易保系統(tǒng)平臺），其后由客戶將損失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交帶回公司，上傳易保系統(tǒng)平臺），其后由客戶將損失金額以現(xiàn)金形式在現(xiàn)場交 與傷者，現(xiàn)場調(diào)解結(jié)束。與傷者，現(xiàn)場調(diào)解結(jié)束。 客戶持傷者門診治療單證、調(diào)解協(xié)議書、客戶持傷者門診治療單證、調(diào)解協(xié)議書、“客戶留存聯(lián)客戶留存聯(lián)”隨后來公司索賠，理賠人員隨后來公司索賠，理賠人員 確認無誤，收回客戶留存聯(lián)，支付賠款，結(jié)案。確認無誤，收回客戶留存聯(lián)，支付賠款，結(jié)案。 備注：結(jié)案后傷者病情發(fā)生變化，再次產(chǎn)生大量醫(yī)療費用及相關(guān)損失，經(jīng)客戶或傷者備注：結(jié)案后傷者病

16、情發(fā)生變化，再次產(chǎn)生大量醫(yī)療費用及相關(guān)損失，經(jīng)客戶或傷者 再次索賠，前期調(diào)解即告無效，案件進入正常賠償程序。再次索賠，前期調(diào)解即告無效，案件進入正常賠償程序。 1000元元-3000元（含本數(shù)）案件調(diào)解過程元（含本數(shù)）案件調(diào)解過程 客戶或傷者不同意快速處理的人傷案件，人傷人員應(yīng)協(xié)助參與事故調(diào)解或提供應(yīng)客戶或傷者不同意快速處理的人傷案件，人傷人員應(yīng)協(xié)助參與事故調(diào)解或提供應(yīng) 訴咨詢服務(wù)，首先向被保險人說明事故調(diào)解的程序、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，講解訴咨詢服務(wù)，首先向被保險人說明事故調(diào)解的程序、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，講解 交通事故民事賠償法律關(guān)系與保險合同補償關(guān)系的差異；其次告知我公司的交通事故民事賠償法律關(guān)系與

17、保險合同補償關(guān)系的差異；其次告知我公司的 賠償標準、范圍及依據(jù)，最后根據(jù)事前準備好的調(diào)解方案，協(xié)助被保險人進賠償標準、范圍及依據(jù)，最后根據(jù)事前準備好的調(diào)解方案，協(xié)助被保險人進 行事故調(diào)解，達成調(diào)解意向。行事故調(diào)解，達成調(diào)解意向。 （1）指導(dǎo)調(diào)解：）指導(dǎo)調(diào)解： 對于客戶出險后立即報案的案件，我司人傷人員接到報案后立即了解傷者具體情對于客戶出險后立即報案的案件，我司人傷人員接到報案后立即了解傷者具體情 況，住院治療情況，對估損金額在況，住院治療情況，對估損金額在5萬元以內(nèi)的案件應(yīng)指導(dǎo)客戶進行調(diào)解，萬元以內(nèi)的案件應(yīng)指導(dǎo)客戶進行調(diào)解， 同時告知客戶調(diào)解的程序、權(quán)利及義務(wù)等。指導(dǎo)方式分為電話指導(dǎo)和現(xiàn)場指

18、同時告知客戶調(diào)解的程序、權(quán)利及義務(wù)等。指導(dǎo)方式分為電話指導(dǎo)和現(xiàn)場指 導(dǎo)，各二級機構(gòu)可以根據(jù)本地人傷人員數(shù)量、素質(zhì)進行分類，酌情安排指導(dǎo)導(dǎo)，各二級機構(gòu)可以根據(jù)本地人傷人員數(shù)量、素質(zhì)進行分類，酌情安排指導(dǎo) 方式。方式。 （2）協(xié)助調(diào)解：）協(xié)助調(diào)解： 對于客戶出險以后沒有及時報案的案件及已經(jīng)進入交警調(diào)解程序的案件，公司人對于客戶出險以后沒有及時報案的案件及已經(jīng)進入交警調(diào)解程序的案件，公司人 傷人員應(yīng)協(xié)助客戶進行現(xiàn)場調(diào)解，不應(yīng)將公司作為主體進行調(diào)解，避免三者傷人員應(yīng)協(xié)助客戶進行現(xiàn)場調(diào)解，不應(yīng)將公司作為主體進行調(diào)解，避免三者 把矛頭指向公司，該調(diào)解的目的是為了客戶減損從而達到公司減損，但不能把矛頭指向公

19、司，該調(diào)解的目的是為了客戶減損從而達到公司減損，但不能 因為公司參與而將客戶賠付的金額作為最終公司賠付給客戶金額的依據(jù)。因為公司參與而將客戶賠付的金額作為最終公司賠付給客戶金額的依據(jù)。 3000元以上調(diào)解案件元以上調(diào)解案件 （3）主導(dǎo)調(diào)解：）主導(dǎo)調(diào)解： 適應(yīng)調(diào)解案件：適應(yīng)調(diào)解案件： a、對于、對于“指導(dǎo)調(diào)解指導(dǎo)調(diào)解”中無法達成協(xié)議的人傷案件，中無法達成協(xié)議的人傷案件， b、事故責任清楚，傷情診斷明確，已達到臨床治療終結(jié)但事故雙方未調(diào)解的人、事故責任清楚，傷情診斷明確，已達到臨床治療終結(jié)但事故雙方未調(diào)解的人 傷案件傷案件 c、事故真實、責任清楚，已經(jīng)進入調(diào)解程序，但超過交警調(diào)解時限或未向交警、事

20、故真實、責任清楚，已經(jīng)進入調(diào)解程序，但超過交警調(diào)解時限或未向交警 提出調(diào)解申請的案件。提出調(diào)解申請的案件。 d、重癥患者，病情進入穩(wěn)定期，臨床治療時間超過、重癥患者，病情進入穩(wěn)定期，臨床治療時間超過3個月的案件。個月的案件。 調(diào)解方式及處理流程：調(diào)解方式及處理流程： 采取主導(dǎo)調(diào)解案件。此類案件已經(jīng)基本確認事故損失，即將進入民事賠償階段。采取主導(dǎo)調(diào)解案件。此類案件已經(jīng)基本確認事故損失，即將進入民事賠償階段。 在確定傷者及被保險人調(diào)解意愿，根據(jù)傷者提出索賠申請書（包括賠償項目在確定傷者及被保險人調(diào)解意愿，根據(jù)傷者提出索賠申請書（包括賠償項目 及金額）、索賠資料及被保險人向我公司遞交協(xié)助調(diào)解申請。及

21、金額）、索賠資料及被保險人向我公司遞交協(xié)助調(diào)解申請。 a、1000元以下調(diào)解案件，施行查勘員現(xiàn)場調(diào)解，在元以下調(diào)解案件，施行查勘員現(xiàn)場調(diào)解，在12小時內(nèi)調(diào)解完成。小時內(nèi)調(diào)解完成。 b、1000-3000元以下案件，施行人傷調(diào)查崗現(xiàn)場介入調(diào)解，在接到調(diào)元以下案件，施行人傷調(diào)查崗現(xiàn)場介入調(diào)解，在接到調(diào) 解意向后，將調(diào)解相關(guān)信息提交人傷核損崗，人傷核損崗審核確認后解意向后，將調(diào)解相關(guān)信息提交人傷核損崗，人傷核損崗審核確認后 48小時內(nèi)調(diào)解完成。小時內(nèi)調(diào)解完成。 c、3000元以上案件施行人傷核損崗直接調(diào)解，在接到調(diào)解申請后，元以上案件施行人傷核損崗直接調(diào)解，在接到調(diào)解申請后，15 個工作日內(nèi)調(diào)解完成

22、（特殊案件可酌情延長）。個工作日內(nèi)調(diào)解完成（特殊案件可酌情延長）。 調(diào)解案件時效調(diào)解案件時效 a、各分公司對一次性調(diào)解案件，施行調(diào)解后的評估制度，對調(diào)解減損、各分公司對一次性調(diào)解案件，施行調(diào)解后的評估制度，對調(diào)解減損 項目及金額進行分類統(tǒng)計分析。項目及金額進行分類統(tǒng)計分析。 b、各分公司調(diào)解案件的一次結(jié)案率、二次申請索賠及產(chǎn)生訴訟進行統(tǒng)、各分公司調(diào)解案件的一次結(jié)案率、二次申請索賠及產(chǎn)生訴訟進行統(tǒng) 計分析。計分析。 c、總部人傷管理室對人傷調(diào)解案件每月做出分析報告。對調(diào)解過程中、總部人傷管理室對人傷調(diào)解案件每月做出分析報告。對調(diào)解過程中 發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、完善調(diào)解方式。發(fā)現(xiàn)的問題及時修訂、完善調(diào)解方式。 質(zhì)量管理質(zhì)量管理 調(diào)解案件注意事項 一、質(zhì)量把關(guān) 1000以下，區(qū)分擦傷和挫傷和挫裂傷 二、時效管控 三、不可為了調(diào)解而調(diào)解 四、合理而非一味追求減損 五、走出去 六、要用腦 調(diào)解案例簡評 9091803202009000261