慢性支氣管炎【課件[1][1]幻燈】

1、Chronic bronchitis l l l q 慢性支氣管炎慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡(jiǎn)稱慢支）簡(jiǎn)稱慢支） 是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非 特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息 及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進(jìn)及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進(jìn) 展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、 肺原性心臟病。肺原性心臟病。 q多見于老年人多見于老年人 q1973年普查，患病率年普查，患病率3.82% q1992年普查，患病率

2、年普查，患病率3. 2% q50歲以上，患病率歲以上，患病率15% q外因外因 q 吸煙吸煙 q 感染因素感染因素 q 理化因素理化因素 q 氣候氣候 q 過敏因素過敏因素 q 內(nèi)因內(nèi)因 q 呼吸道局部防御及免呼吸道局部防御及免 疫功能減低疫功能減低 q 植物神經(jīng)功能失調(diào)植物神經(jīng)功能失調(diào) 1、感染：可以由病毒、細(xì)菌直接感染，也 可因急性上呼吸道感染的病毒或細(xì)菌蔓 延引起本病。常見致病細(xì)菌為流感嗜血 桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。 2、物理、化學(xué)因素：過冷空氣、粉塵、刺 激性氣體或煙霧的吸入，對(duì)氣管支氣管粘 膜急性刺激等亦可引起。 3、過敏反應(yīng)：常見的致病原包括花粉、有 機(jī)粉塵、真菌孢子等

3、的吸入；鉤蟲、蛔蟲的 幼蟲在肺移行；或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏，引 起氣管支氣管的過敏炎癥的反應(yīng)，亦可導(dǎo) 致本病。 4、氣候 吸煙吸煙感染因素感染因素 理化因素理化因素 氣候氣候 過敏因素過敏因素 機(jī)體抵抗力機(jī)體抵抗力 氣道易感性氣道易感性 慢支、肺氣腫、肺心病慢支、肺氣腫、肺心病 q 早期早期 上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，空泡變性、上皮細(xì)胞的纖毛粘連、倒伏、脫失，空泡變性、 壞死、增生、鱗狀上皮化生；壞死、增生、鱗狀上皮化生； q 晚期晚期 粘膜萎縮，纖維組織增生，管腔僵硬或塌陷。肺粘膜萎縮，纖維組織增生，管腔僵硬或塌陷。肺 組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)生阻

4、塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。 q 電鏡電鏡 型細(xì)胞腫脹，型細(xì)胞腫脹，型細(xì)胞增生；毛細(xì)血管基底膜型細(xì)胞增生；毛細(xì)血管基底膜 增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞；增厚，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞； 肺泡壁纖維組織彌漫性增生。肺泡壁纖維組織彌漫性增生。 杯狀細(xì)胞增多、杯狀細(xì)胞增多、 鱗狀上皮化生鱗狀上皮化生 腺體呈粘液化腺體呈粘液化 臨床表現(xiàn) 1、癥狀 （1）咳嗽：長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽， 早、晚咳嗽明顯，受涼后常加重。 （2）咳痰 ：一般痰呈白色粘液泡沫狀， 晨晚痰多。偶因劇咳而痰中帶血 。繼發(fā)感染 時(shí)痰量增多。 （3）喘息： （4）反復(fù)感染 q體征體征 q早期無(wú)異常體征

5、；早期無(wú)異常體征； q 急性發(fā)作期可有散在急性發(fā)作期可有散在 的干、濕羅音；的干、濕羅音； q 哮鳴音、肺氣腫體征。哮鳴音、肺氣腫體征。 l一、慢性阻塞性肺氣腫及慢性肺源性心一、慢性阻塞性肺氣腫及慢性肺源性心 臟病臟病 l二、支氣管肺炎二、支氣管肺炎 1、血液檢查：急性發(fā)作時(shí)，可見白細(xì)胞計(jì) 數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。 2、痰液檢查 ：痰涂片可發(fā)現(xiàn)致病菌 q X線檢查線檢查 q 早期無(wú)異常。早期無(wú)異常。 q 晚期兩肺紋理增粗、晚期兩肺紋理增粗、 紊亂，呈網(wǎng)狀或條索紊亂，呈網(wǎng)狀或條索 狀、斑點(diǎn)狀陰影，以狀、斑點(diǎn)狀陰影，以 下肺野較明顯。下肺野較明顯。 q早期常無(wú)異常；早期常無(wú)異常； q小氣道阻塞小氣道阻

6、塞流速容流速容 量曲線量曲線； q閉合容積閉合容積； qFEV1%70； qMMV預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的80）。）。 q 根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè) 月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患 （如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、 心臟病、心力衰竭等）時(shí)，可作出診斷。心臟病、心力衰竭等）時(shí)，可作出診斷。 q 如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀 檢查依據(jù)（如檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。線、呼吸功能等）亦可診

7、斷。 臨床分型、分期 （1）分型：可分為單純型和喘息 型兩型。 單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰； 喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有 喘息，伴有哮鳴音。 （2）分期：按病情進(jìn)展可分為三期： 急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液 膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥 表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任 何一項(xiàng)明顯加劇。 慢性遷延期：指有不同程度的“咳”、 “痰”、“喘”癥狀遷延一個(gè)月以上者。 臨床緩解期臨床緩解期 經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本 消失或偶有輕微咳嗽少量痰液，保持兩個(gè)月 以上者。 二、鑒別診斷 （一） 肺結(jié)核：活動(dòng)性肺結(jié)核常伴有低熱、 乏力、精神萎靡、咯血等癥狀；咳血和咳痰 的程度與肺結(jié)

8、核的活動(dòng)有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn) 肺部病灶，痰結(jié)合菌檢查可為陽(yáng)性。應(yīng)特別 引起注意的是老人患肺結(jié)核常因慢性支氣管 炎癥狀的掩蓋，長(zhǎng)期不易被發(fā)現(xiàn)。 （二）支氣管擴(kuò)張：支氣管擴(kuò)張起病年齡支氣管擴(kuò)張起病年齡 多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反 復(fù)咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部復(fù)咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X X線檢線檢 查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴(yán)重者可 見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊 狀支氣管擴(kuò)張。狀支氣管擴(kuò)張。 （三）肺癌：患者年齡常在40歲以上，特 別是有多年吸煙

9、史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有 反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì) 發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié) 狀影或阻塞性肺炎。以抗生素治療，未能完 全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能，查痰脫落細(xì)胞 經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。 （四）支氣管哮喘：起病年齡較輕，甚至 幼兒期發(fā)病。常有過敏性疾病的個(gè)人或 家族病史等。支氣管哮喘在后期常并發(fā) 慢性支氣管炎，鑒別雖有一定的困難， 但治療上有很多共同之處。支氣管哮喘 呈發(fā)作性，在緩解期可毫無(wú)癥狀。 q 急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 q 控制感染控制感染 q 祛痰、鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)咳 q 解痙、平喘解痙、平喘 q 氣霧療法氣霧療法 q 緩解期治療緩解期治療 q加強(qiáng)功能鍛

10、煉加強(qiáng)功能鍛煉 q避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素 q預(yù)防感冒預(yù)防感冒 q 預(yù)后預(yù)后 q 無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好 q 遷延不愈，反復(fù)發(fā)作遷延不愈，反復(fù)發(fā)作 COPD（阻塞性肺（阻塞性肺 氣腫、肺心病）。氣腫、肺心?。?q 預(yù)防預(yù)防 q 戒煙戒煙 q 避免受涼，預(yù)防感冒避免受涼，預(yù)防感冒 q 避免刺激因素避免刺激因素 Obstructive pulmonary emphysema q 指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、 肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹、 充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的

11、病充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病 理狀態(tài)。理狀態(tài)。 q 病理解剖學(xué)術(shù)語(yǔ)病理解剖學(xué)術(shù)語(yǔ) q 老年性肺氣腫老年性肺氣腫 q 代償性肺氣腫代償性肺氣腫 q 間質(zhì)性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫 q 灶性肺氣腫灶性肺氣腫 q 旁間隔性肺氣腫旁間隔性肺氣腫 q 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 q a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫 q慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPD）是以不完全可逆）是以不完全可逆 的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn) 行性發(fā)展并伴有肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常炎行性發(fā)展并伴有肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常炎 癥反應(yīng)。癥反應(yīng)。 qCO

12、PD最常見的原因是慢支和肺氣腫。最常見的原因是慢支和肺氣腫。 q哮喘氣流阻塞是可逆性的，不屬于哮喘氣流阻塞是可逆性的，不屬于COPD。 哮喘哮喘 有害因素有害因素 支氣管慢支氣管慢 性炎癥性炎癥 管腔不完管腔不完 全阻塞全阻塞 RV 肺泡充肺泡充 氣過度氣過度 小支氣管壁小支氣管壁 軟骨破壞軟骨破壞 肺泡壓力肺泡壓力 炎性細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞釋放 蛋白分解酶蛋白分解酶 肺泡融合肺泡融合肺大泡肺大泡 肺泡毛細(xì)肺泡毛細(xì) 血管受壓血管受壓 營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙肺泡壁彈性肺泡壁彈性 肺氣腫形成肺氣腫形成 q 小葉中央型小葉中央型 q 終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼 吸性細(xì)支氣管因炎癥而吸性細(xì)支氣管因

13、炎癥而 致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的 二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈 囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊 狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣 管位于二級(jí)小葉的中央管位于二級(jí)小葉的中央 區(qū)。區(qū)。 q 全小葉型全小葉型：呼吸性細(xì)支：呼吸性細(xì)支 氣管狹窄引起所屬終末氣管狹窄引起所屬終末 肺組織，即肺泡管肺組織，即肺泡管- -肺泡肺泡 囊及肺泡的擴(kuò)張，其特囊及肺泡的擴(kuò)張，其特 點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍 布于肺小葉內(nèi)。布于肺小葉內(nèi)。 q 混合型混合型：兩型同時(shí)存在：兩型同時(shí)存在 一個(gè)肺內(nèi)稱混合型肺氣一個(gè)肺內(nèi)稱混合型肺氣 腫。多在小葉中央型基腫。多在小葉中

14、央型基 礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū) 肺組織膨脹。肺組織膨脹。 早期細(xì)小早期細(xì)小 氣道病變氣道病變 閉合容閉合容 積積 動(dòng)態(tài)肺順動(dòng)態(tài)肺順 應(yīng)性應(yīng)性 晚期大氣晚期大氣 道病變道病變 MMV 肺組織肺組織 彈性彈性 RV， RV/TLC 肺泡及毛肺泡及毛 細(xì)血管細(xì)血管 彌散面積彌散面積 通氣血流通氣血流 比例失調(diào)比例失調(diào) 通氣功通氣功 能障礙能障礙 換氣功換氣功 能障礙能障礙 缺氧和二氧缺氧和二氧 化碳潴留化碳潴留 呼吸衰竭呼吸衰竭 q 癥狀癥狀 q 出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸 困難困難 q 胸悶、氣急加劇胸悶、氣急加劇 q 呼吸衰竭的癥狀呼吸衰竭的癥狀 q 體征體征 q

15、 早期體征不明顯早期體征不明顯 q 桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)，語(yǔ) 顫顫 ；叩診過清音，心；叩診過清音，心 濁音界濁音界肺下界和肝濁音肺下界和肝濁音 界下降；心音遙遠(yuǎn)，呼吸界下降；心音遙遠(yuǎn)，呼吸 音音 ，呼氣延長(zhǎng)，并發(fā)，呼氣延長(zhǎng)，并發(fā) 感染有濕羅音。感染有濕羅音。 q 劍下心臟搏動(dòng)，提示并發(fā)劍下心臟搏動(dòng)，提示并發(fā) 早期肺心病。早期肺心病。 q X線檢查線檢查 q 胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬， 肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈肋骨平行，活動(dòng)減弱，膈 降低且變平，兩肺野的透降低且變平，兩肺野的透 亮度增加。透亮度增高、亮度增加。透亮度增高、 肺大泡。肺血管紋理外帶肺大泡。肺血管紋理

16、外帶 纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi)纖細(xì)、稀疏和變直；而內(nèi) 帶的血管紋理可增粗和紊帶的血管紋理可增粗和紊 亂。心臟常呈垂直位，心亂。心臟常呈垂直位，心 影狹長(zhǎng)。影狹長(zhǎng)。 q 呼吸功能檢查呼吸功能檢查 qFEV1/FVC%60 q MMV預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值的80 qRV，RV/TLC 40% q 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?q PaO2 q PaCO2 q代償性呼吸性酸中毒代償性呼吸性酸中毒 q 心電圖檢查心電圖檢查 q 呈低電壓呈低電壓 q 氣腫型氣腫型（又稱紅喘型，（又稱紅喘型， pinkpuffer，PP型，型，A 型）型） q 全小葉性或伴小葉中央全小葉性或伴小葉中央 型肺氣腫。型肺氣腫。 q 臨床上隱襲起病

17、，病程臨床上隱襲起病，病程 漫長(zhǎng)。過度通氣，呈喘漫長(zhǎng)。過度通氣，呈喘 息外貌，稱紅喘型。晚息外貌，稱紅喘型。晚 期可發(fā)生呼吸衰竭或伴期可發(fā)生呼吸衰竭或伴 右心衰竭。右心衰竭。 q 支氣管炎型支氣管炎型（又稱紫腫（又稱紫腫 型，型，bluebloater，BB型，型， B型）型） q 嚴(yán)重慢性支氣管炎伴小嚴(yán)重慢性支氣管炎伴小 葉中央性肺氣腫。葉中央性肺氣腫。 q 易反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致易反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致 呼吸衰竭和右心衰竭。呼吸衰竭和右心衰竭。 q 混合型混合型 q 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 q 肺部急性感染肺部急性感染 q 慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病 q 根據(jù)慢支的病史及肺氣腫的臨床特征和胸

18、部根據(jù)慢支的病史及肺氣腫的臨床特征和胸部X 線表現(xiàn)肺功能的檢查一般可以明確診斷。線表現(xiàn)肺功能的檢查一般可以明確診斷。 q 目的改善呼吸功能目的改善呼吸功能 q 解除氣道阻塞解除氣道阻塞 q 控制咳嗽和痰液生成控制咳嗽和痰液生成 q 控制預(yù)防氣道感染控制預(yù)防氣道感染 q 控制并發(fā)癥控制并發(fā)癥 q 避免吸煙、刺激因素避免吸煙、刺激因素 q解除精神憂慮解除精神憂慮 q 措施措施 q 適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物適當(dāng)應(yīng)用解痙藥物 q抗感染抗感染 q 呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉 q 家庭氧療家庭氧療 q 物理治療物理治療 Chronic pulmonary heart disease q 是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢

19、性病變所致的是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的 肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥 厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。 q 急性發(fā)作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常急性發(fā)作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常 為急性發(fā)作的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，為急性發(fā)作的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭， 病死率較高。病死率較高。 q支氣管、肺疾病 支氣管、肺疾病 q胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 q肺血管疾病 肺血管疾病 q其他其他 肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變 氣道感染和低氧血癥氣道感染和低氧血癥 體

20、液因子和肺血管的變化體液因子和肺血管的變化 肺血管阻力肺血管阻力 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 q功能性因素功能性因素 q解剖學(xué)因素 解剖學(xué)因素 q血容量增多和血液粘稠度增加 血容量增多和血液粘稠度增加 缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺血管收肺血管收 縮、痙攣縮、痙攣 縮血管物質(zhì)縮血管物質(zhì) 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì) 高碳酸血癥高碳酸血癥 白三烯白三烯 組胺組胺 血管緊張素血管緊張素 PAF 血管對(duì)缺氧收血管對(duì)缺氧收 縮敏感性縮敏感性 肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 q 支氣管周圍炎支氣管周圍炎血管炎血管炎管腔狹窄纖維化管腔狹窄纖維化血血 管阻力管阻力 q 肺氣腫肺氣腫肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓 管腔狹窄或閉塞管腔狹窄或閉塞

21、q 肺泡壁破裂肺泡壁破裂毛細(xì)血管網(wǎng)毀損毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力 q 肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)肺小動(dòng)脈平滑肌肺小動(dòng)脈平滑肌 細(xì)胞肥大、內(nèi)膜增生，非肌型動(dòng)脈肌化，血管細(xì)胞肥大、內(nèi)膜增生，非肌型動(dòng)脈肌化，血管 壁增厚壁增厚 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 q 慢性缺氧慢性缺氧RBC血液粘稠度血液粘稠度（Hct55- 60%）血流阻力血流阻力 q 缺氧缺氧醛固酮醛固酮水、鈉潴留水、鈉潴留血容量血容量 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 q 顯性肺動(dòng)脈高壓顯性肺動(dòng)脈高壓 q 靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓20mmHg q 隱性肺動(dòng)脈高壓隱性肺動(dòng)脈高壓 q 肺動(dòng)脈平均壓，靜息肺動(dòng)脈平均壓，

22、靜息20mmHg，而運(yùn)動(dòng)后，而運(yùn)動(dòng)后 30mmHg q 肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力右心室肥厚右心室肥厚右心失代償右心失代償右心室擴(kuò)大右心室擴(kuò)大 和右心室功能衰竭。和右心室功能衰竭。 q 心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低，使心 功能受損；反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性功能受損；反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性 作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常 等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。等，均可影響心肌，促進(jìn)心力衰竭。 q腦腦肺性腦病肺性腦病 q肝肝肝功損害肝功損害 q腎腎腎功能下降腎功能下降 q內(nèi)分泌

23、內(nèi)分泌紊亂紊亂 q消化道消化道出血出血 q 代償期代償期 q 主要是慢阻肺的表現(xiàn)主要是慢阻肺的表現(xiàn) q 慢性咳嗽、咳痰、氣慢性咳嗽、咳痰、氣 急，活動(dòng)后心悸、呼急，活動(dòng)后心悸、呼 吸困難、乏力和勞動(dòng)吸困難、乏力和勞動(dòng) 耐力下降。耐力下降。 q 體征體征 q 失代償期失代償期 q 呼吸衰竭呼吸衰竭 誘因誘因肺部感染肺部感染 表現(xiàn)表現(xiàn)呼吸困難、紫呼吸困難、紫 紺，肺腦紺，肺腦 q 心力衰竭心力衰竭 右心功能衰竭為主右心功能衰竭為主 q 肺性腦病肺性腦病 q 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 q 心律失常心律失常 q 休克休克 q 消化道出血消化道出血 q 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血

24、（DIC） q X線檢查線檢查 q 肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺 部感染的特征部感染的特征 q 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫 徑徑15mm；其橫徑與氣管；其橫徑與氣管 橫徑之比值橫徑之比值1.07； q 肺動(dòng)脈段明顯突出或其高肺動(dòng)脈段明顯突出或其高 度度3mm； q 右心室增大征右心室增大征 q 額面平均電軸額面平均電軸90 q 電軸右偏電軸右偏 q 重度順鐘向轉(zhuǎn)位重度順鐘向轉(zhuǎn)位 q Rv1+Sv51.05mV q 肺型肺型P波波 q V1 V3呈呈QS波波 q 右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo)右束支傳導(dǎo)阻滯及肢導(dǎo) 低電壓低電壓 q 心電向量圖檢查心電向量圖檢查 q 超聲心

25、動(dòng)圖檢查超聲心動(dòng)圖檢查 q 肺阻抗血流圖及其微分肺阻抗血流圖及其微分 圖檢查圖檢查 q 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?q 血液檢查血液檢查 q 肺功能檢查肺功能檢查 q 痰細(xì)菌學(xué)檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查 右室及右室流出道顯著增大右室及右室流出道顯著增大 q 根據(jù)根據(jù)1977年我國(guó)修訂的年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”，患，患 者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因 而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)， 如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽(yáng)性

26、、下肢、下肢 浮腫及靜脈高壓等，并有前述的心電圖、浮腫及靜脈高壓等，并有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，線表現(xiàn)， 再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺 功能或其他檢查，可以作出診斷。功能或其他檢查，可以作出診斷。 q冠心病 冠心病 q風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性心瓣膜病 q原發(fā)性心肌病 原發(fā)性心肌病 q原則 原則 q積極控制感染； 積極控制感染； q通暢呼吸道，改善呼吸功能； 通暢呼吸道，改善呼吸功能； q糾正缺氧和二氧化碳潴留； 糾正缺氧和二氧化碳潴留； q控制呼吸和心力衰竭。 控制呼吸和心力衰竭。 q第一步經(jīng)驗(yàn)性治療第一步經(jīng)驗(yàn)性治療。根據(jù)痰涂片。根

27、據(jù)痰涂片G染色、采用廣譜抗染色、采用廣譜抗 生素，院外感染（生素，院外感染（G），院內(nèi)感染（），院內(nèi)感染（G）。）。 q第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素第二步根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏合理調(diào)整抗生素 q院內(nèi)感染增多（院內(nèi)感染增多（G桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球 菌有增多趨勢(shì)）菌有增多趨勢(shì)） q常用抗生素常用抗生素：1、青霉素、頭孢菌素類、青霉素、頭孢菌素類；2、氨基甙類；、氨基甙類； 3、大環(huán)內(nèi)脂類；、大環(huán)內(nèi)脂類；4、磺胺類；、磺胺類；5、喹諾酮類、喹諾酮類 q12，23協(xié)同；協(xié)同；34；14累加；累加；13拮抗拮抗 q糾正缺氧、二氧化碳潴留。糾正缺氧、二氧化碳潴留。 q給氧

28、、平喘去痰，氣管插管或氣管切開；給氧、平喘去痰，氣管插管或氣管切開； q原則原則 q肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭治療原則肺心病心力衰竭與其他心臟病心力衰竭治療原則 不同。肺心病經(jīng)抗感染、通暢氣道治療后，多數(shù)不同。肺心病經(jīng)抗感染、通暢氣道治療后，多數(shù) 患者肺動(dòng)高壓顯著減輕，心功能改善，尿量增多，患者肺動(dòng)高壓顯著減輕，心功能改善，尿量增多， 浮腫消退腫大肝縮小，不需加用利尿劑但對(duì)治療浮腫消退腫大肝縮小，不需加用利尿劑但對(duì)治療 后無(wú)效的病人可選用利尿劑、正性肌力藥或血管后無(wú)效的病人可選用利尿劑、正性肌力藥或血管 擴(kuò)張劑。擴(kuò)張劑。 q利尿劑利尿劑原則是小量、短期、間歇，排鉀與保原則是小量、短期、間歇，排鉀與保 鉀利尿劑合用，減少血容量，減輕右心負(fù)荷。鉀利尿劑合用，減少血容量，減輕右心負(fù)荷。 q雙氫克尿塞氨苯喋啶，速尿。雙氫克尿塞氨苯喋啶，速尿。 q強(qiáng)心劑使用強(qiáng)心劑使用肺心病缺氧、酸中毒及感染，對(duì)肺心病缺氧、酸中毒及感染，對(duì) 洋地黃類藥物耐受性低、療效較差。易誘發(fā)心洋地黃類藥物耐受性低、療效較差。易誘發(fā)心 律失常。律失常。 q肺心病應(yīng)用洋地黃指標(biāo)肺心病應(yīng)用洋地黃指標(biāo) q感染已經(jīng)控制，氣道通暢，利尿效果差，反復(fù)浮腫、感