（精選課件）血酮檢測專家共識

1、中國糖尿病血酮 監(jiān)測專家共識 1 前言 v糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝專科 的最常見急癥,若未能及時合理救治死亡率較 高。 v2012 年頒布的中國高血糖危象診斷與治療 指南,為高血糖危象的臨床診治提供了重要 參考。 2 前言 v酮體監(jiān)測是高血糖危象診療的重要一環(huán), 目前 已有多種酮體監(jiān)測方法,這些方法各有特點(diǎn)或 局限性,醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運(yùn)用 酮體監(jiān)測手段。 v為此,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織全國相關(guān) 領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫酥袊悄虿⊙O(jiān)測 專家共識,以指導(dǎo)糖尿病酮癥及酮癥酸中毒 的臨床診治。 3 一、 酮體的生成與代謝 v酮體是脂肪酸在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間 產(chǎn)物,包括乙酰

2、乙酸、-羥丁酸和丙酮。 v同葡萄糖一樣,酮體可以穿過血腦屏障被大腦 利用,在葡萄糖缺乏時可以代替葡萄糖為機(jī)體 供能,是人體在饑餓狀態(tài)下的重要能量來源 。 4 一、 酮體的生成與代謝 v正常人血液中酮體含量極少,當(dāng)某種生理狀態(tài) (如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖 供應(yīng)障礙,或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇 缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時,脂肪酸就成為主 要供能物質(zhì),可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮 體。 v酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織(如 心、腦、肌肉)利用,而肝細(xì)胞因缺乏相關(guān)的酶 其自身不能利用酮體。 5 一、 酮體的生成與代謝 v當(dāng)肝內(nèi)酮體生成的量超過肝外組織的利用能力, 血酮體濃度就

3、會過高,導(dǎo)致酮血癥和酮尿癥。 v 乙酰乙酸和-羥丁酸都是酸性物質(zhì),在體內(nèi)大 量堆積時會引起酸中毒。 妊娠期婦女可因?yàn)閲?yán) 重的妊娠反應(yīng)產(chǎn)生酮癥。 6 一、 酮體的生成與代謝 v一般情況下血酮體中-羥丁酸約占酮體總量 的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而這一 比例在疾病的演變過程中有所變化。 7 一、 酮體的生成與代謝 v在 DKA 早期或缺氧嚴(yán)重時,乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為 -羥丁酸,從而使-羥丁酸/ 乙酰乙酸比值從正 常的 2 3 ：1 提高到 16：1。 給予補(bǔ)液及小 劑量胰島素治療, -羥丁酸被氧化成乙酰乙酸, -羥丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮體水平整體 下降。 8 二、 酮體檢測的原理

4、v血酮試紙工作原理與優(yōu)勢:在血酮試紙的反應(yīng) 區(qū)有固化的 -羥丁酸脫氫酶,當(dāng)血液與反應(yīng)區(qū) 接觸時,血中的 -羥丁酸與酶發(fā)生反應(yīng),產(chǎn)生 微弱電流,電流的大小取決于血液中 -羥丁酸 的含量,血酮儀會測量到此電流并定量顯示測 量結(jié)果。 9 三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義 v1.酮癥診斷:在 DK 及 DKA 的診斷過程中,血 酮體水平高于正常是必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 英國成人DKA 指南 和中國高血糖危象診斷 與治療指南將血酮體3 mmol/ L 或尿酮體 陽性(即尿酮體檢測+以上)作為 DKA 診斷的 三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一,后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù) 高于 13. 9 mmol/ L 的患者進(jìn)行床旁血酮檢

5、測, 以篩查 DK 及 DKA 的狀態(tài)。 10 三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義 v2.治療監(jiān)測與療效評估:在 DK 及 DKA 治療中, 監(jiān)測血酮體水平有重要意義。 研究顯示血酮 下降決定了DKA 的緩解,血酮下降速度可作為 療效的評估指標(biāo),因此監(jiān)測血酮值可評估治療 的有效性。 11 三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義 v建議前4 6 h 每小時查血糖及血酮水平,隨后 每 2 4 h 檢測一次電解質(zhì)和血?dú)夥治?每 4 h 監(jiān)測尿素氮和肌酐水平直至病情穩(wěn)定,同時準(zhǔn) 確記錄液體攝入及輸出量。 v當(dāng)酸中毒緩解,陰離子間隙恢復(fù)正常,則減少檢 測的頻率。 酸中毒持續(xù)存在且治療無效可能 是由敗血癥、并

6、發(fā)癥及胰島素劑量不足引起, 此時須重新進(jìn)行評估,及時干預(yù)。 12 三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義 v便攜式血酮儀的出現(xiàn), 是 DKA 治療領(lǐng)域的一 個重大進(jìn)步。在血酮檢測技術(shù)開展前,臨床使 用多次尿酮體陰性為靜脈胰島素轉(zhuǎn)換為皮下 胰島素治療的標(biāo)志。 13 三、 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義 v但尿酮檢出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病 情緩解時在酮體中所占比重反而上升,評估具 有滯后性。 研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰 13 h 前,患 者的血酮體水平已降至正常,故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰 調(diào)整胰島素輸注可能會延長患者住院治療時 間。 14 四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系 v 血酮與尿酮的關(guān)系: 目前使用的尿酮

7、測定方法只能 測定乙酰乙酸(靈敏度約為 50 mg/ L)及丙酮(靈敏度 約為 500 mg/ L), 不能測定 -羥丁酸。 v 尿酮與血酮有一定相關(guān)性,但并不呈線性關(guān)系: v尿酮+相當(dāng)于血-羥丁酸濃度 0. 5 mmol/ L(血酮儀), 尿酮+相當(dāng)于 0. 7 mmol/ L, v尿酮+相當(dāng)于 3 mmol/ L 。 v研究顯示,治療開始的時候血酮與尿酮無相關(guān)性,平 均治療7. 8 h 血酮和尿酮才有相關(guān)性 15 四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系 v研究發(fā)現(xiàn),在血糖13. 9 mmol/ L 時,尿酮診斷 DKA 陽性率低于血酮(58% 對 93%, P0. 001),且尿酮診斷 DKA

8、 較血酮滯后約1 h 。 v 需要注意的是糖尿病酮癥患者腎功能嚴(yán)重?fù)p 傷而腎閾值增高時,尿酮體可減少,甚至完全消 失。 16 四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系 v血酮水平還有一定的預(yù)測預(yù)后價值,但尿酮水 平則無 v血酮儀測得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 24%; v生化儀測得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率 增加 93%; v尿酮水平每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 5% 17 四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系 血酮與血糖、血 pH、血 HCO3 -等指標(biāo)的關(guān) 系:血酮與血糖存在一定的相關(guān)性,且相關(guān)性好 于尿酮和血糖的相關(guān)性 。血酮與血 HCO 3 - 具有

9、較好的相關(guān)性。 18 四、 血酮檢測與其他生化指標(biāo)的關(guān)系 v成人血HCO3-18 mmol/ L 對應(yīng)的血-羥丁酸為 3. 8 mmol/ L, v血 HCO3 -15 mmol/ L 對應(yīng)的血-羥丁酸為 5. 1 mmol/ L; v血 HCO3 -10 mmol/ L 對應(yīng)的血 -羥丁酸為8. 9 mmol/ L 血酮還與血 pH 值和陰離子間隙高度相關(guān)。 v但尿酮與血 HCO3 -和血 pH 值無相關(guān)性。 19 五、 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證 v糖尿病患者存在以下情況時應(yīng)檢測酮體: v1. 胰島素治療不當(dāng):未經(jīng)治療、中斷胰島素治療 v或胰島素用量不足的 1 型糖尿病; v2. 血糖控制不佳:

10、隨機(jī)血糖13. 0 mmol/ L; v3. 重癥感染:如肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染,急 v性腎盂腎炎、膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染,以及闌尾炎、 腹膜炎、盆腔炎等 20 五、 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證 v4. 嚴(yán)重應(yīng)激:大面積燒傷、急性心肌梗死、心力衰竭、 腦血管意外、外傷、大手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重的精神刺 激等特殊應(yīng)激情況時; v5. 藥物:如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等; v6. 特殊疾病:某些內(nèi)分泌疾病,如庫欣病、肢端肥大 癥及胰升糖素瘤等; v7. 妊娠期間:尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測; v8. 饑餓:長期饑餓,出現(xiàn)低血糖時; v9. 大量攝入葡萄糖:口服或靜脈輸入大量葡萄糖后; 21 五、 血酮監(jiān)測的臨床

11、適應(yīng)證 v10. 特殊體征:(1) 多尿、口干、多飲加劇,尤 其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時;(2) 發(fā)熱、四肢無力等全身不適癥狀時;(3) 惡心、 嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時;(4) 深大 呼吸,伴爛蘋果氣味等癥狀時;(5) 注意力不集 中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚,甚 至譫妄、嗜睡或昏迷等。 22 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v(一) 診斷思路 v對已知有糖尿病史的患者,存在 DKA 的常見誘因 以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識障礙), 診斷并不困難;經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。 對于未提供糖尿病病史,或癥狀不典型(如腹痛),臨床 上易于疏忽,應(yīng)警惕本病

12、的可能性,及時作血糖、血 酮體及尿酮體檢查。 23 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v(二) 治療流程 v1. 評估病情,建立通道:迅速評估脫水狀態(tài),建 立靜脈通道。 同時采血測血糖、血酮、電解 質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。 根據(jù)病情可留置胃管, 給予吸氧等相應(yīng)處理。 24 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v2. 補(bǔ)充液體:(1) 第 1 h 輸入等滲鹽水,速度為15 20 mlkg -1 h -1 (一般成人 1 1. 5 L)。 隨后補(bǔ)液速 度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。 v(2) 補(bǔ)液量和速度須視失水情況而定,原則上先快后 慢。 要在第一個 24 h 內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的

13、液體丟失 量,監(jiān)測血流動力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì) 和動脈血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)。 25 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v (3) 對于心功能正常的患者前 4 個 h 可補(bǔ)充總脫水 量的 1/3 至 1/2,如嚴(yán)重脫水的患者可在第 1 h 內(nèi)靜 脈輸入 1 000 ml 等滲鹽水。 對合并心腎功能不全 者,補(bǔ)液過程中檢測血漿滲透壓,對患者的心、腎、 神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過多。 v (4) 血糖11. 1 mmol/ L 時,須補(bǔ) 5%葡萄糖注射液 并繼續(xù)胰島素治療,直至血酮、血糖均得到控制。 26 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v3. 胰島素治療:(1) 首

14、次靜脈給予 0. 1 U/ kg 體重的普通胰島素負(fù)荷劑量,繼以 0. 1 Ukg - 1 h -1 速度持續(xù)靜脈滴注。 v若第 1 h 內(nèi)血糖下降不到 10%,則以0. 14 U/ kg 靜注后繼續(xù)先前的速度輸注,以后根據(jù)血糖 下降程度調(diào)整,每小時血糖下降 4. 2 5. 6 mmol/ L較理想。 27 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v(2) 床旁監(jiān)測患者血糖及血酮,當(dāng) DKA 患者血 酮值的降低速度0. 5 mmolL -1 h -1 時,則 增加胰島素的劑量 1 U/ h。 28 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v (3) 當(dāng) DKA 患者血糖達(dá)到 11. 1mm

15、ol/ L,可減 少胰島素輸入量至 0. 02 0. 05 Ukg -1 h -1 , 此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。 v此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維 持血糖值在8. 3 11. 1 mmol/ L 之間,血酮0. 3 mmol/ L。 v (4) 血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰,患者恢復(fù)進(jìn)食后,可以改用胰 島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。 29 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v4. 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒: v(1) 積極補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時進(jìn)行,血鉀 40 ml/ h 的前提下,應(yīng)開 始靜脈補(bǔ)鉀;血鉀3. 3 mmol/ L,應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治 療。 v (2) 糾正

16、酸堿失衡:原則上不積極補(bǔ)堿,避免過量補(bǔ)堿, 僅血 pH7. 0。 靜脈 pH 應(yīng)每 2 h 測定一 次,維持 pH 在 7. 0以上。 30 六、 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治 流程 v5. 嚴(yán)密監(jiān)測:密切觀察生命體征,記 24 h 出入 量,補(bǔ)液后保持尿量2 ml/ min 為宜。 在起初 6 h 內(nèi)每 1 h檢測血酮、血糖,每 2 h 檢測血電 解質(zhì)。 目標(biāo) 24 h 內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。 v6. 誘因和并發(fā)癥治療:積極尋找誘發(fā)因素并予 以相應(yīng)治療,感染是最常見的誘因,應(yīng)及早使用 敏感抗生素。 31 七、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理 v(一)兒童糖尿病酮癥 v1. DKA 在兒科患者中的

17、發(fā)病特征和嚴(yán)重性:DKA是 兒童青少年 1 型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥,可危 及生命,兒童 2 型糖尿病和特殊類型糖尿病也可發(fā)生 DKA 。 v1 型糖尿病初發(fā)患者 DKA 發(fā)病率約15% 75%,年幼 兒童特別是 5 歲以下較易發(fā)生,國外兒童 DKA 總體 死亡率約為 0. 15% 0. 3%,其中57% 87%為腦水 腫所致。 32 (一)兒童糖尿病酮癥 vDKA 常因 1 型糖尿病發(fā)病后未及時就診、胰 島素用量不足或中斷、飲食失調(diào)或胃腸疾病、 外傷手術(shù)或急性重癥感染、嚴(yán)重精神緊張或 重度刺激、胰島素拮抗激素如應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素等因素所誘發(fā)。 33 (一)兒童糖尿病酮癥 v2. 兒童 DK

18、A 患者血酮監(jiān)測適應(yīng)證及監(jiān)測頻率: v尿酮體和血酮體診斷 DKA 有相似的敏感性,但血酮 體測定的特異性(99%)顯著高于尿酮體(84%)。 兒 童特別是嬰幼兒留尿有一定困難,血酮體測定相對更 快速、易行。 v 糖尿病兒童毛細(xì)血管血的血酮值大于 0. 5mmol/ L 預(yù)示著代謝失代償狀態(tài),因此血酮體測定對于早期發(fā) 現(xiàn) DKA 有積極意義。 34 (一)兒童糖尿病酮癥 v3. 血酮體異常的情況,建議如下處理: v(1) 血糖13.9 mmol/ L,酮體0. 5 mmol/ L 但 13. 9 mmol/ L, 酮體 3. 0 mmol/ L,DKA 急診處理,每1 2 h 測定血酮 體, 直

19、至血 pH 7. 3, HCO3 - 15mmol/ L。 35 (二)妊娠糖尿病酮癥 v妊娠 糖 尿 病 包 括 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM) 和糖尿病伴妊娠,發(fā)病率 17%。 vGDM 是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度 的糖代謝異常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖 尿病的患者妊娠。 妊娠糖尿病的治療主要以 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為主要手段,若熱卡攝入限制過 度可能會導(dǎo)致饑餓性酮癥。 36 (二)妊娠糖尿病酮癥 v妊娠期間的生理變化較復(fù)雜,如孕早期因早孕 反應(yīng)較大而攝取熱卡較少,孕晚期因子宮壓迫 也使得熱卡攝入較少,而中孕期食欲較強(qiáng)攝入 熱卡增多, 因此, 在不同孕期可能會出現(xiàn)程度 和性質(zhì)不同的饑

20、餓性酮癥 。 37 (二)妊娠糖尿病酮癥 v目前,尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值(實(shí)驗(yàn)室 檢查值),多以非孕婦正常值作為參考范圍。 本文包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠,無 論是早孕反應(yīng)引起的酮癥還是因胰島素使用 不夠引起的酮癥均按酮癥處理。 38 (二)妊娠糖尿病酮癥 v1. 妊娠期間酮癥的危害: v孕婦 DK 及 DKA 時,血中酮體成份尤其是-羥 丁酸可以通過胎盤從母血進(jìn)入胎兒體內(nèi),積聚 在大腦基底核,導(dǎo)致將來神經(jīng)功能障礙甚至威 脅生命。 v早孕時發(fā)生的酮癥可能引起胎兒畸形,中晚孕 期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng) 功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡。 39 (二)妊娠糖尿病酮癥 v輕微而

21、短暫的酮癥若及時采取有效措施對孕 婦本身沒有太大的危害,若發(fā)展到 DKA 的程 度則可危及孕婦的身體健康甚至生命。 40 (二)妊娠糖尿病酮癥 2. 妊娠期血酮監(jiān)測指征: 孕早期若有較劇烈的早孕反應(yīng)尤其是達(dá)到妊娠劇吐 的程度時,每天應(yīng)另外監(jiān)測血酮體,以了解體內(nèi)代謝 情況; 妊娠期任何時間若有較長時間的胃腸道不適導(dǎo)致熱 卡攝入較少;孕晚期若孕婦體重 2 周不增加,也應(yīng)檢 測酮體。 根據(jù)實(shí)際病情和其它實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,每 天測 1 2 次,直到酮體轉(zhuǎn)陰;發(fā)生 DKA 時每 2 h 測 1 次血酮,直到血酮轉(zhuǎn)陰。 41 (二)妊娠糖尿病酮癥 v3. 妊娠糖尿病的血酮監(jiān)測原則: v(1) A1 級妊娠糖

22、尿病(只需單純醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療): 淤飲食治療最初 1 周每天同時監(jiān)測血糖/ 血酮, 合并明顯饑餓感時增加監(jiān)測頻率;于每次調(diào)整 熱卡攝入量時測血酮;血糖13. 9mmol/ L 時 測血酮 1 次,了解有無合并酮癥。 42 (二)妊娠糖尿病酮癥 (2) A2 級妊娠糖尿病(需用胰島素治療): 血糖未達(dá)標(biāo)時,7 點(diǎn)法測血糖的同時,酌情增加 血酮監(jiān)測;于血糖波動較大時測血酮;血糖13. 9 mmol/ L 時測血酮,若血酮增高同時測定動 脈血?dú)夥治觥?43 (二)妊娠糖尿病酮癥 v妊娠期酮癥及酮癥酸中毒的處理: v因饑餓導(dǎo)致的DK,主要是要保證每天攝取足夠 的熱卡,需達(dá)到 2 100kcal,熱卡滿足機(jī)體需求 后 DK 會自然緩解。 v因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性 DK 多合