經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥改善革蘭陰性菌所致膿毒血癥的臨床預(yù)后

1、Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 起始未充分治療常使臨床治療失敗，起始未充分治療常使臨床治療失敗， 不利于患者預(yù)后不利于患者預(yù)后 對(duì)于重度感染患者，起始未充分治對(duì)于重度感染患者，起始未充分治 療是死亡率增加的可變因素療是死亡率增加的可變因素 起始未充分治療的膿毒癥及膿毒性起始未充分治療的膿毒癥及膿毒性 休克患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加休克患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 最新膿毒癥指南推薦：對(duì)最新膿毒癥指南推薦：對(duì)G-菌菌 所致膿毒癥患者采用起始聯(lián)合所致膿毒癥患者采用起始聯(lián)合 治療，尤其是疑似不動(dòng)桿菌感治

2、療，尤其是疑似不動(dòng)桿菌感 染時(shí)染時(shí) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 死亡率死亡率 起始未充起始未充 分治療分治療 起始未充分治起始未充分治 療，即抗菌藥療，即抗菌藥 物對(duì)導(dǎo)致感染物對(duì)導(dǎo)致感染 的病原體缺乏的病原體缺乏 體外抗菌活性體外抗菌活性 起始聯(lián)合起始聯(lián)合 治療治療 膿毒癥及膿毒性膿毒癥及膿毒性 休克患者休克患者 起始聯(lián)合治療對(duì)膿毒癥及膿毒性休克患者的臨床預(yù)后起始聯(lián)合治療對(duì)膿毒癥及膿毒性休克患者的臨床預(yù)后 有何影響？有何影響？ 研究目的：研究目的： 評(píng)估聯(lián)合治療對(duì)評(píng)估聯(lián)合治療對(duì)G-菌所致

3、膿毒癥及膿毒性休克患者死亡率的影響菌所致膿毒癥及膿毒性休克患者死亡率的影響 研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)： 回顧性隊(duì)列研究回顧性隊(duì)列研究 研究方法：研究方法： 入選入選2002年年1月月-2007年年12月血培養(yǎng)顯示月血培養(yǎng)顯示G-菌陽(yáng)性的膿毒癥或膿毒菌陽(yáng)性的膿毒癥或膿毒 性休克住院患者性休克住院患者 主要結(jié)果為所有原因?qū)е碌脑簝?nèi)死亡率，次要結(jié)果為腎毒性及獲得主要結(jié)果為所有原因?qū)е碌脑簝?nèi)死亡率，次要結(jié)果為腎毒性及獲得 性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)的發(fā)生率的發(fā)生率 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;

4、17421748 (n=419) (n=269) (n=72) N=760例例 健康護(hù)理相關(guān)性社區(qū)感染：入院健康護(hù)理相關(guān)性社區(qū)感染：入院48h獲得陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)至少符合下列一項(xiàng)條件：獲得陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，同時(shí)至少符合下列一項(xiàng)條件： 居住護(hù)理之家、康復(fù)醫(yī)院或其他長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住護(hù)理之家、康復(fù)醫(yī)院或其他長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu) 最近一年內(nèi)曾入院治療最近一年內(nèi)曾入院治療 接受門診透析、腹膜透析、傷口護(hù)理或定期靜脈輸液的患者接受門診透析、腹膜透析、傷口護(hù)理或定期靜脈輸液的患者 免疫功能缺損的患者免疫功能缺損的患者 健康護(hù)理相關(guān)性院內(nèi)感染：入院健康護(hù)理相關(guān)性院內(nèi)感染：入院48h獲得陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果獲得陽(yáng)性細(xì)

5、菌培養(yǎng)結(jié)果 社區(qū)獲得性感染：入院社區(qū)獲得性感染：入院50% n=503n=257 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 入選的血流感染患者中，僅入選的血流感染患者中，僅33.8%的患者采用聯(lián)合治療方案的患者采用聯(lián)合治療方案 百分比百分比 N=760例例 充分治療充分治療未充分治療未充分治療P值值 例數(shù)例數(shù)522(68.7)238(31.3) 平均年齡平均年齡59.916.557.715.80.082 男性比例男性比例283(54.2)116(48.7)0.161 Charlson并發(fā)癥評(píng)分并發(fā)癥評(píng)

6、分4.83.74.83.60.994 APACHE 評(píng)分評(píng)分23.96.723.26.60.203 入住入住ICU403 (77.2)197 (82.8)0.081 服用升血壓藥物服用升血壓藥物303 (58.0)141 (59.2)0.756 機(jī)械通氣機(jī)械通氣269 (51.5)149 (62.6)0.004 器官功能衰竭器官功能衰竭 心血管心血管323 (61.9)147 (61.8)0.976 呼吸器官呼吸器官304 (58.2)164 (68.9)0.005 腎腎285 (54.6)123 (51.7)0.454 肝臟肝臟40 (7.7)15 (6.3)0.502 血液血液152 (2

7、9.1)79 (33.2)0.257 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)33 (6.3)14 (5.9)0.872 APACHE ：急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估表：急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估表；未充分治療：導(dǎo)致感染的病原體對(duì)所使用的抗菌藥物敏感率低；未充分治療：導(dǎo)致感染的病原體對(duì)所使用的抗菌藥物敏感率低 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析回歸分析 校對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比校對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比(AOR)95% CI 未充分治療未充分治療2.301.89-2.80 APACHE 評(píng)分評(píng)分

8、1.111.90-1.13 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 (n=522)(n=238) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 未充分治療的膿毒癥及膿毒性休克患者院內(nèi)死亡率高達(dá)未充分治療的膿毒癥及膿毒性休克患者院內(nèi)死亡率高達(dá)51.7% l 起始未充分治療的現(xiàn)象在起始未充分治療的現(xiàn)象在G-菌所致的膿毒癥及膿毒性休克患者中較為常菌所致的膿毒癥及膿毒性休克患者中較為常 見(jiàn)，尤其是

9、健康護(hù)理相關(guān)性院內(nèi)感染的患者見(jiàn)，尤其是健康護(hù)理相關(guān)性院內(nèi)感染的患者 l 起始未充分治療顯著增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)起始未充分治療顯著增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) 如何降低膿毒癥及膿毒性休克患如何降低膿毒癥及膿毒性休克患 者院內(nèi)死亡率？者院內(nèi)死亡率？ 最新膿毒癥指南推薦：對(duì)最新膿毒癥指南推薦：對(duì)G-菌所致膿毒癥患者采用起始菌所致膿毒癥患者采用起始 聯(lián)合治療，尤其是疑似不動(dòng)桿菌感染時(shí)聯(lián)合治療，尤其是疑似不動(dòng)桿菌感染時(shí) 未充分治療的患者比例未充分治療的患者比例 (n=503) (n=257) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421

10、748 聯(lián)合治療的患者起始未充分治療的比例明顯下降聯(lián)合治療的患者起始未充分治療的比例明顯下降 起始聯(lián)合治療明顯減少膿毒癥及膿毒性休克患者起始起始聯(lián)合治療明顯減少膿毒癥及膿毒性休克患者起始 未充分治療的比例，從而降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)未充分治療的比例，從而降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 如何選擇抗菌藥物聯(lián)合治療方案？如何選擇抗菌藥物聯(lián)合治療方案？ 專家指出為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作專家指出為使抗菌藥物聯(lián)合時(shí)在體內(nèi)達(dá)到滿意的協(xié)同作 用，用于治療的藥物其用，用于治療的藥物其抗菌譜抗菌譜應(yīng)盡可能應(yīng)盡可能廣廣，且聯(lián)合應(yīng)，且聯(lián)合應(yīng) 用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物用的兩者中至少一種對(duì)病原微生物具較好的抗菌活性具較

11、好的抗菌活性 頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星慶大霉素慶大霉素亞胺培南或亞胺培南或 美羅培南美羅培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=232株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的敏感性血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的敏感性99% 頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星慶大霉素慶大霉素亞胺培南或亞胺培南或 美羅培南美羅培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=188株株

12、 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類的敏感性血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類的敏感性97% 頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星慶大霉素慶大霉素亞胺培南或亞胺培南或 美羅培南美羅培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=76株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，

13、腸桿菌屬對(duì)碳青霉烯類的敏感性血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，腸桿菌屬對(duì)碳青霉烯類的敏感性90% 頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星慶大霉素慶大霉素亞胺培南或亞胺培南或 美羅培南美羅培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=132株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的敏感性血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類的敏感性87% 頭孢吡肟頭孢吡肟環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星慶大霉素慶大霉素亞胺培南或亞胺培南或

14、 美羅培南美羅培南 哌拉西林哌拉西林/ 舒巴坦舒巴坦 敏感率敏感率(%) N=63株株 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類的敏感性血流感染致病菌藥物敏感性結(jié)果顯示，不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類的敏感性約約50% 細(xì)菌敏感性細(xì)菌敏感性 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 對(duì)對(duì)359株耐藥菌株株耐藥菌株(對(duì)碳青霉烯、頭孢吡肟或哌拉西林對(duì)碳青霉烯、頭孢

15、吡肟或哌拉西林/舒巴坦舒巴坦)的亞群分析的亞群分析 與頭孢吡肟及哌拉西林與頭孢吡肟及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯類與環(huán)丙沙星或慶大霉素聯(lián)合細(xì)菌舒巴坦相比，碳青霉烯類與環(huán)丙沙星或慶大霉素聯(lián)合細(xì)菌 敏感最高敏感最高 聯(lián)合治療是否增加患者不良反應(yīng)？聯(lián)合治療是否增加患者不良反應(yīng)？ 腎臟是大多數(shù)抗菌藥物的主要排泄途徑，當(dāng)抗菌藥物在腎皮質(zhì)腎臟是大多數(shù)抗菌藥物的主要排泄途徑，當(dāng)抗菌藥物在腎皮質(zhì) 內(nèi)聚集濃度較高時(shí)，可能導(dǎo)致腎毒性內(nèi)聚集濃度較高時(shí)，可能導(dǎo)致腎毒性 在抗菌藥物的應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)二重感染，其中以艱難梭菌在抗菌藥物的應(yīng)用過(guò)程中可能出現(xiàn)二重感染，其中以艱難梭菌 感染較為常見(jiàn)感染較為常見(jiàn) 出現(xiàn)腎毒性的

16、患者比例出現(xiàn)腎毒性的患者比例 (n=503)(n=257) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)腎毒性的比例略高于單藥治療組，但未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)腎毒性的比例略高于單藥治療組，但未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 出現(xiàn)出現(xiàn)CDAD的患者比例的患者比例 (n=503)(n=257) Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)CDAD的比例與單藥治療組相當(dāng)

17、的比例與單藥治療組相當(dāng) CDAD：獲得性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉：獲得性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉 指南推薦聯(lián)合治療方案指南推薦聯(lián)合治療方案 聯(lián)合治療可提高細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的聯(lián)合治療可提高細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的 敏感性，其中，以碳青霉烯類為基敏感性，其中，以碳青霉烯類為基 礎(chǔ)的聯(lián)合治療效果最好礎(chǔ)的聯(lián)合治療效果最好 Micek ST et al. Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 死亡率死亡率 起始未充起始未充 分治療分治療 起始未充分治療的現(xiàn)象在起始未充分治療的現(xiàn)象在G-菌菌 所致的膿毒癥及膿毒性休克患所致的膿毒癥及膿毒性休克患 者中較為常見(jiàn)者中較為常見(jiàn) 起始未充分治療顯著增加院內(nèi)起始未充分治療顯著增加院內(nèi) 死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn) 起始聯(lián)合起始聯(lián)合 治療治療 膿毒癥及膿毒膿毒癥及膿毒 性休克患者性休克患者 起始聯(lián)合治療可提高膿毒癥及膿毒性休克患者起始充起始聯(lián)合治療可提高膿毒癥及膿毒性休克患者起始充 分治療的比例，從而改善臨床預(yù)后分治療的