醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書(新)-衛(wèi)計委版本講課講稿.doc

1、精品文檔醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書申請單位：（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制精品文檔精品文檔附表 1411填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向校驗機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)校驗時專用。2、附表 14-2 醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第 6 號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表 14-2 隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表 14-2 所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表 14-2 服務對象：填寫要求同4。6、附表 14-2 法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為

2、法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況。7、附表 14-4 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。8.附表 14-4 管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9.附表 14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。10.附表 14-5 普通設備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。11.附表 14-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12.附表 14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療

3、費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表 14-6 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院收入。14、附表 146 出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日精品文檔精品文檔附表 14 2醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式(1)全民(2)集體(3) 私人 (4) 中外合資合作(5)其它（）隸 屬(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3) 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟 )屬(4)省轄市區(qū)、地

4、轄市屬(5)縣 (旗 )屬(6)街道辦事處屬(7) 鄉(xiāng) (鎮(zhèn)) 屬關(guān) 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱服務對象(1) 社會(2) 內(nèi)部(3) 境外人員(4) 社會 +境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼姓名性別男女姓名性別男女法主定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代負表職務職稱責職務職稱人人最高學歷最高學歷占地建筑建筑面積中面積m2面積m2業(yè)務用房方面m2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式 門診急診住院 家庭病房巡診其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注精品文檔精品文檔附表 14 2 1醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 01.預防保健科 05.06其他 07.

5、兒科 02.全科醫(yī)療科 07.01新生兒專業(yè) 07.02小兒傳染病專業(yè) 03內(nèi)科 07.03小兒消化專業(yè) 03.01呼吸內(nèi)科專業(yè) 07.04小兒呼吸專業(yè) 03.02消化內(nèi)科專業(yè) 07.05小兒心臟病專業(yè) 03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 07.06小兒腎病專業(yè) 03.04心血管內(nèi)科專業(yè) 07.07小兒血液病專業(yè) 03.05血液內(nèi)科專業(yè) 07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè) 03.06腎病學專業(yè) 07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 03.07內(nèi)分泌專業(yè) 07.10小兒遺傳病專業(yè) 03.08免疫學專業(yè) 07.11小兒免疫專業(yè) 03.09變態(tài)反應專業(yè) 07.12其他 03.10老年病專業(yè) 03.11其他 08.小兒外科 08.0

6、1小而普通外科專業(yè) 04.外科 08.02小兒骨科專業(yè) 04.01普通外科專業(yè) 08.03小兒泌尿外科專業(yè) 04.02神經(jīng)外科專業(yè) 08.04小兒胸心外科專業(yè) 04.03骨科專業(yè) 08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 04.04泌尿外科專業(yè) 08.06其他 04.05胸外科專業(yè) 11.耳鼻咽喉科 04.06心臟大血管外科專業(yè) 11.01耳科專業(yè) 04.07燒傷科專業(yè) 11.02鼻科專業(yè) 04.08整形外科專業(yè) 11.03咽喉科專業(yè) 409其他12.04其他05.口腔科 05.01婦產(chǎn)科 12.01口腔內(nèi)科專業(yè)婦科專業(yè) 05.02產(chǎn)科專業(yè) 12.02口腔額面外科專業(yè) 05.03計劃生育專業(yè) 12.03正畸

7、專業(yè) 05.04優(yōu)生學專業(yè) 12.04口腔修復專業(yè) 05.05生育健康與不育癥專業(yè) 12.05口腔預防保健專業(yè)精品文檔精品文檔附表 14 2 1醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療科目申請表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注 15.精神科 31.病理科 15.01精神病專業(yè) 15.02精神衛(wèi)生專業(yè) 32.醫(yī)學影像科 15.03藥物依賴專業(yè) 32.01X 線診斷專業(yè) 15.04精神康復專業(yè) 32.02CT 診斷專業(yè) 15.05社區(qū)防治專業(yè) 32.03磁共振成像診斷專業(yè) 15.06臨床心理專業(yè) 32.04核醫(yī)學專業(yè) 15.07司法精神專業(yè) 32.05超生診斷專業(yè) 15.08其他 32.06心電診斷專業(yè) 16.傳

8、染科 32.07腦電及腦血流圖診斷專 16.01腸道傳染病專業(yè) 32.08業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 16.02呼吸到傳染病專業(yè) 32.09介入放射學專業(yè) 16.03肝炎專業(yè) 32.10放射治療專業(yè) 16.04蟲媒傳染病專業(yè) 32.11其他 16.05動物源性傳染病專業(yè) 16.06蠕蟲病專業(yè) 16.07其他 24.臨終關(guān)懷科 25.特種醫(yī)學與軍事科學科 26.麻醉科 27.疼痛科 28. 重癥醫(yī)學 30.科醫(yī)學檢驗科 30.01臨床體液、血液專業(yè) 30.02臨床微生物學專業(yè) 30.03臨床化學檢驗專業(yè) 30.04臨床免疫、血清學專業(yè) 30.05其他精品文檔精品文檔人員情況附表 14-4-1職工其中衛(wèi)生

9、行政后勤：總數(shù)技術(shù)人員數(shù)人 員 數(shù)中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士醫(yī)生西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士醫(yī)生中藥主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士人員西藥主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士人員護理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員口腔主任技師副主任技師主管技師技師技士技術(shù)人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：其他營養(yǎng)士衛(wèi)技人員其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒研究研 究 員副研究員助理研究員實習

10、研究員人員教學教授副 教 授講師助教人員精品文檔精品文檔人員情況附表 14-4-2主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士管主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士理主任護師副主任護師主管護師護師護士人主任技師副主任技師主管技師技師技士員其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工 程高級工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員技 術(shù)人員高級會計師會 計 師助理會計師會計員財 會人員3高級職稱：中級職稱：其 他人員工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：精品文檔精品文檔附表 14-5儀器 設 備情 況名稱數(shù)量

11、名稱數(shù)量（ 1）伽瑪?shù)叮?12）腹腔鏡（手術(shù)用）（ 2）核磁共振成像儀（MRI ）（ 13）碎石機（ 3）全身 CT（ 14）彩色多普勒成像儀大（ 4）頭部 CT（ 15）自動生化分析儀（10 萬元以上）型（ 5）鈷 -60 治療機（ 16）血液透析機儀（ 6）加速器（ 17）環(huán)氧乙烷消毒設備器（ 7） 500mAX 光機（ 18） PET設（ 8） 800mAX 光機（19）X 刀備（ 9） 1000mA以上X光機（ 20）超高速 CT（UFCT ）（ 10）照相機（ 21）眼科準分子激光治療儀（ 11）體外循環(huán)機1、普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。精品文檔精品文檔附表 14 6

12、上一年度業(yè)務工作概況門診治療急診診療入 院出 院平均開放實際占用總床實際開放總床日數(shù)人次人次人 次人 數(shù)床位數(shù)日數(shù)服務出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平床位使家庭病床出診人次總床日數(shù)次數(shù)均住院日用率（ %）（張）量國家撥款業(yè)務業(yè)務專項集捐收入貸 款其它經(jīng)常性撥款?？钍杖胙a助補助資款來源（萬元）門診藥品費檢查費手術(shù)費掛號費診療費其他收入分類（萬元）住院藥品費檢查費手術(shù)費床位費診療費其他收入分類（萬元）人員開支消耗大型支 出藥品設備維其他離退休人品儀器基本工資資金補貼購置購置修員經(jīng)費購置折舊（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計計算機病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理應 用后勤管理 財務管理 人事管理 其他精品文檔精品文檔附表 14 7提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見1申請校驗登記提交的文件、證件醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人年月日上級主管部門簽署意見年月日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字年月日精品文檔精品文檔附表 14 8校驗結(jié)論登記事項年度校驗校驗日期：年月日校驗結(jié)果（劃） ：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：1 不符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準2 評審不合格3 未參加評審4 為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準擅自對社會開放