醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與申請(qǐng)書(shū)兼誓約書(shū)-立島田民病院.doc_第1頁(yè)
醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與申請(qǐng)書(shū)兼誓約書(shū)-立島田民病院.doc_第2頁(yè)
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様式第號(hào)（第條関係）（表）醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與申請(qǐng)書(shū)兼誓約書(shū)年月日島田市病院事業(yè)管理者申請(qǐng)者印修學(xué)資金貸與受、関係書(shū)類添次申請(qǐng)。、貸與決定受場(chǎng)合、島田市醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與條例及島田市醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與條例施行規(guī)程規(guī)定遵守、卒業(yè)後醫(yī)師市立島田市民病院勤務(wù)及修學(xué)資金返還義務(wù)生返還期日確実返還誓。 氏名生年月日年月日生年 齢満歳本籍現(xiàn)住所及電話番號(hào)（）帰省先住所及電話番號(hào)（）名稱入學(xué)年月年月在學(xué)學(xué)部及卒業(yè)予定年月大學(xué)等學(xué)科年月所在地現(xiàn)學(xué)年第學(xué)年続柄氏名年 齢同居、別居職業(yè)（勤務(wù)先）別家族狀況貸與受月年月（箇月）年期間貸與希望理由（裏）（連帯保証人）私、貸與受者修學(xué)資金貸與受場(chǎng)合、島田市醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與條例及島田市醫(yī)學(xué)生修學(xué)資金貸與條例施行規(guī)程規(guī)定遵守、修學(xué)資金返還義務(wù)生返還債務(wù)本人連帯負(fù)擔(dān)。氏名印本人続柄電自宅話番生年月日年月日生號(hào)他本籍住所職業(yè)（勤務(wù)先）氏名印本人続柄電自宅話生年月日年月日生番他號(hào)本籍住所職業(yè)（勤務(wù)先）（注）連帯保証人、獨(dú)立生計(jì)営成年者。申請(qǐng)者未成年者、連帯保証人人、申請(qǐng)者法定代理人。連帯保証人欄記入、必連帯保証人自署。（添付書(shū)類）本人在學(xué)大學(xué)等學(xué)業(yè)成績(jī)表（第學(xué)年在學(xué)者除?)在學(xué)証明書(shū)他大學(xué)等醫(yī)學(xué)履修課程在學(xué)証明書(shū)類戸籍抄本又戸籍個(gè)人事項(xiàng)証明書(shū)住民票寫(xiě)（日本國(guó)內(nèi)住所有場(chǎng)合、住民票除票又戸籍

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