慢性心衰病患藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、慢性心衰病患藥學(xué)監(jiān)護(hù) 慢性心功能不全是各種心血管疾病的終末階段，患者往往同時(shí)伴有多種心血管疾病，需要聯(lián)合多種藥物治療。本文通過(guò)對(duì)一例有30余年高血壓病史的慢性心衰患者展開(kāi)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師怎樣對(duì)患者所用藥物進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以保證患者的用藥安全有效。 1病例概況 患者，女，79歲，既往有高血壓病史30余年，最高達(dá)185/95mmHg，藥物控制血壓，時(shí)有波動(dòng)。2006年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)不適，癥狀發(fā)作時(shí)多伴有血壓升高，偶有胸悶、憋氣，持續(xù)約10min，服用降壓藥物后癥狀緩解。2009年6月2010年1月均因反復(fù)發(fā)作胸悶、憋氣及夜間不能平臥于我院住院治療，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠、降壓、改善

2、循環(huán)及對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院，院外堅(jiān)持服用藥物，病情相對(duì)穩(wěn)定，日常活動(dòng)無(wú)受限。3d前無(wú)明顯誘因再次發(fā)作間斷性胸悶、憋氣，含服硝酸甘油后癥狀約5min可緩解，3d來(lái)每天均有發(fā)病，性質(zhì)同前，入院前夜上述癥狀再次加重，發(fā)作頻繁且不能平臥、伴出汗。入院體檢:T36，P75次/min，R17次/min，BP126/60mmHg。雙肺中下部聞及濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心率78次/min，律齊，心音低，心尖區(qū)聞及2級(jí)收縮期雜音，柔和。主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及3級(jí)收縮期雜音，性質(zhì)柔和，無(wú)明顯傳導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)室檢查:腦利鈉肽前體5000pgml1，血尿素氮95mmolL1，血肌酐101molL1。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)6210

3、9L1，中性粒細(xì)胞78%。入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，心功能級(jí);高血壓級(jí)(極高危組)。治療經(jīng)過(guò):入院后給予福辛普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯、硝酸酯類以及利尿藥呋塞米或托拉塞米等藥物進(jìn)行抗心衰治療。患者既往有高血壓病史，繼續(xù)院外降壓治療，給予口服苯磺酸氨氯地平;作為冠心病的二級(jí)預(yù)防給予阿司匹林腸溶片;給予心肌營(yíng)養(yǎng)藥物曲美他嗪和降脂藥物阿托伐他汀鈣片。入院第2天，患者血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞偏高，給予頭孢美唑進(jìn)行抗感染治療。住院期間患者出現(xiàn)了血壓水平的降低以及血肌酐、尿素氮的升高，醫(yī)師采納了藥師的建議，經(jīng)過(guò)積極的治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，心衰癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于入院第9天出院。 2藥學(xué)監(jiān)護(hù) 2

4、1患者有輕微上呼吸道感染征象，是否需要抗感染治療患者入院時(shí)血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)62109L1，中性粒細(xì)胞78%，雖然中性粒細(xì)胞比例偏高，但患者無(wú)明顯上呼吸道感染癥狀，未引起醫(yī)師重視，未予抗感染治療。入院第2天患者訴咳嗽，咳少許白痰，不排除肺部感染。慢性心衰患者不同于其他患者，抵抗力大多較差，有時(shí)由于病情，臥床時(shí)間長(zhǎng)，加之肺瘀血，很容易引起肺部感染，肺部感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷，加重心力衰竭，故肺部感染常常是慢性心衰急性加重的最重要的誘因，控制好肺部感染是防止心衰急性加重最主要的措施1。心衰患者合并肺部感染大多數(shù)是社區(qū)獲得性的感染。初始的經(jīng)驗(yàn)治療可選用呼吸喹諾酮

5、、第2代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制藥2。鑒于此，雖然患者患者肺部感染的征象并不明顯，但考慮到感染將會(huì)導(dǎo)致患者心衰病情加重的可能。故入院第2天，醫(yī)生給予患者注射用頭孢美唑1g，ivd，bid。頭孢美唑?yàn)榘牒铣深^孢菌素類，抗菌譜類似第2代頭孢菌素，臨床常用于敏感細(xì)菌所致肺炎等呼吸系統(tǒng)感染3，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)。故在給予患者頭孢美唑之前，藥師詳細(xì)詢問(wèn)了患者的藥物過(guò)敏史，在患者皮試()后，囑醫(yī)囑執(zhí)行者在應(yīng)用藥物后30min內(nèi)一定注意觀察患者是否有發(fā)熱，寒戰(zhàn)、皮疹等癥狀的出現(xiàn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)?；颊咴陬^孢美唑輸注過(guò)程中，一切順利，未有不良反應(yīng)的出現(xiàn)。兩天后患者咳嗽、咳痰

6、癥狀減輕，繼續(xù)鞏固治療。入院第5天，血常規(guī)回報(bào):白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，停用頭孢美唑。 22患者有高血壓病史，在藥物治療過(guò)程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)慢性心力衰竭患者出現(xiàn)心衰的急性加重是急性心衰的一種表現(xiàn)形式4。急性心衰的治療是通過(guò)降低肺毛細(xì)血管楔壓和增加心排血量，改善癥狀并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。急性加重期患者消化道瘀血會(huì)影響吸收，通常采用靜脈給藥，故入院后醫(yī)師對(duì)患者所用藥物進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整。入院時(shí)，患者呼吸困難及端坐呼吸發(fā)作頻繁，為緩解肺瘀血癥狀，給予靜脈用呋塞米及托拉塞米注射液，并根據(jù)體內(nèi)液體潴留情況調(diào)整劑量，加用單硝酸異山梨酯注射劑;為增加心排血量給予強(qiáng)心苷類藥物地高辛。入院前所用抗心衰藥物福辛普

7、利、美托洛爾、螺內(nèi)酯等繼續(xù)延用。入院第2天晨起患者血壓較入院時(shí)有所降低，為100/60mmHg，雖并未構(gòu)成低血壓，但仍引起了藥師的關(guān)注。藥師考慮到可能和患者聯(lián)用多種抗心衰、降壓藥物有關(guān)。利尿藥、美托洛爾、氨氯地平、單硝酸異山梨酯等藥物均可能導(dǎo)致血壓降低，尤其是應(yīng)用硝酸酯類藥物需密切監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓降至90100mmHg應(yīng)予減量4，血壓下降幅度達(dá)到原血壓25%以上，即易出現(xiàn)降壓灌注不良綜合征5，進(jìn)一步加重由心衰導(dǎo)致的外周血供不足。藥師將上述可能導(dǎo)致患者血壓降低的原因和可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果告知醫(yī)生，醫(yī)生接納，停用單硝酸異山梨酯注射液。后監(jiān)測(cè)患者血壓升至120/60mmHg，較為穩(wěn)定，未再降低。 23

8、入院后患者出現(xiàn)血尿素氮、肌酐的升高，分析其升高的原因及需采取的措施經(jīng)過(guò)入院后的藥物強(qiáng)化治療，入院第3天，患者訴胸悶及憋氣癥狀減輕，且已可高枕入眠，心衰癥狀有了明顯改善。血生化回報(bào);腦利鈉肽前體3288pgml1，尿素氮1027mmolL1，肌酐1262molL1。腦利鈉肽前體較之前的5000pgml1有所回落，提示治療有效。但血肌酐及尿素氮較前有所上升，且已超出正常值。升高原因及是否需要處理，應(yīng)采取何種措施?藥師查閱相關(guān)資料結(jié)合患者目前所服藥物，認(rèn)為此種現(xiàn)象的原因有下列3種情況:可能與使用利尿藥過(guò)量有關(guān);可能與使用ACEI造成腎灌注減少有關(guān);心衰惡化4?；颊叽藭r(shí)心衰癥狀與體征都已有所減輕，故由

9、心衰惡化所致血肌酐升高原因排除。此時(shí)考慮可能的原因?yàn)槭褂美蛩庍^(guò)量造成血容量減低或應(yīng)用ACEI類藥物福辛普利造成腎灌注減少，造成了血肌酐升高。如為利尿藥過(guò)量使用所致，可通過(guò)減少利尿藥使用量，來(lái)降低血肌酐。如為ACEI類藥物所致，此時(shí)可暫不進(jìn)行處理，因?yàn)橄嚓P(guān)指南提出:ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，為預(yù)期目的，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)4。此時(shí)患者血肌酐增高幅度30%，故主管醫(yī)師接受藥師建議:未對(duì)ACEI類藥物減量或停用;僅減少了利尿藥用量;繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血生化指標(biāo)。入院第8天患者血生化回報(bào):腦利鈉肽前體1570pgml1，尿素1117mmolL1，肌酐1195molL1。提示之前的治療措施有效，繼續(xù)原治療?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，于入院第9天出院。 3討論 慢性心力衰竭患者由于其特殊的體質(zhì)且往往合并多種心血管疾病需同時(shí)服用多種藥物來(lái)治療疾病，此時(shí)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為重要。如該患者入院后并發(fā)上呼吸道感染，此時(shí)首先應(yīng)積極控制感染，這是抗心衰治療的基礎(chǔ);患者同時(shí)服用多種抗心衰藥物，這些藥物中大多具有降壓作用，血壓的監(jiān)測(cè)此時(shí)即成為臨床藥師的監(jiān)護(hù)重點(diǎn);患者住院期間出現(xiàn)了腎功能指標(biāo)升高，為什么出現(xiàn)此種現(xiàn)象，怎樣進(jìn)行藥物調(diào)整，這些都是作為一名心血管臨床藥師應(yīng)該掌握的。臨床藥師所負(fù)擔(dān)的核心任務(wù)是直接參與臨床藥物治療活動(dòng)，以提高臨床藥物治療的安全性