麻醉期間低血壓PPT演示課件

1、1 前言前言 l 麻醉期間低血壓麻醉期間低血壓 天天發(fā)生！天天發(fā)生！ l 面對(duì)低血壓態(tài)度面對(duì)低血壓態(tài)度 小菜一碟？驚恐與噩夢(mèng)？難以預(yù)料？小菜一碟？驚恐與噩夢(mèng)？難以預(yù)料？ 是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？ 這些最常見的問題你都能擺平嗎？這些最常見的問題你都能擺平嗎？ 你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？ 2 病例一病例一 男性，72歲，62Kg，農(nóng)民，住院號(hào)XXXX； 主訴：喉新生物活檢發(fā)現(xiàn)喉Ca一周； 擬于2009年10月在全麻下行全喉切除術(shù)； PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP： 160/90mmHg，

2、雙肺未聞及啰音，心界左下擴(kuò) 大，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音， 下肢無水腫。 病史資料病史資料 3 既往病史：既往病史： 一年前因冠心病、陳舊性前壁心梗冠心病、陳舊性前壁心梗住院治療 既往高血壓病史高血壓病史十年，長(zhǎng)期口服心痛定降壓治療 既往血吸蟲、乙型肝炎病史血吸蟲、乙型肝炎病史 輔助檢查：輔助檢查： ECG：竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，陳舊性前 壁心梗，左室肥厚勞損； UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% 胸片：主動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈硬化 實(shí)驗(yàn)室檢查： 未發(fā)現(xiàn)明顯異常 病例一病例一 4 麻醉經(jīng)過麻醉經(jīng)過 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SpO2

3、 98% , 建立右下肢靜脈通道，左橈動(dòng)脈置管持續(xù)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血壓，局麻下行氣管切開術(shù)； 麻醉誘導(dǎo)： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，誘導(dǎo)平 穩(wěn)，有創(chuàng)血壓穩(wěn)定在130160/80100mmHg， HR：7095mmHg 麻醉維持：Isoflurane1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h 病例一病例一 5 險(xiǎn)情出現(xiàn)！險(xiǎn)情出現(xiàn)！ 手術(shù)進(jìn)行1h左右結(jié)扎喉上動(dòng)脈時(shí)，有創(chuàng)血壓逐漸 下降至10080/6040mmHg,HR 6090mmHg 處理：減淺麻醉，同時(shí)I

4、V 多巴胺2mg，血壓上升 至120/70mmHg，2分鐘血壓再次下降至 10080/6040mmHg，再次IV Dopamine 2mg，同 時(shí)停吸入及靜脈麻醉藥物，效果不明顯，IV Ephedrine 6mg，上升1分鐘后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此時(shí)手術(shù)野滲 血增加，緊急求助二線！ 病例一病例一 6 思考？思考？ 1.麻醉期間發(fā)生低血壓的主要原因？常見原因？麻醉期間發(fā)生低血壓的主要原因？常見原因？ 請(qǐng)排序！請(qǐng)排序！ 2.麻醉期間哪些常見藥物可以引起低血壓？麻醉期間哪些常見藥物可以引起低血

5、壓？ 3.麻醉期間哪些時(shí)期容易發(fā)生低血壓？麻醉期間哪些時(shí)期容易發(fā)生低血壓？ 4.ASA分級(jí)與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？分級(jí)與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？ 5.手術(shù)種類與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？手術(shù)種類與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系？ 6.麻醉期間低血壓對(duì)患者預(yù)后有哪些影響？麻醉期間低血壓對(duì)患者預(yù)后有哪些影響？ 7.麻醉期間發(fā)生低血壓，你常規(guī)的處理方法與流麻醉期間發(fā)生低血壓，你常規(guī)的處理方法與流 程是什么？程是什么？ 8.該例患者低血壓發(fā)生最可能的原因？為什么？該例患者低血壓發(fā)生最可能的原因？為什么？ 病例一病例一 7 1.低血壓的常見原因與相關(guān)表現(xiàn)低血壓的常見原因與相關(guān)表現(xiàn) 病例一病例一 8 心動(dòng)

6、過速心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓低血壓低血壓-心臟驟停心臟驟停低血壓低血壓-心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓-心動(dòng)過速心動(dòng)過速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550?48 Causes 過敏過敏11277321 氣道氣道4164574 低血容量低血容量339944 區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉191714164 藥物藥物332826263019 心肺疾病心肺疾病8556411 神經(jīng)反射神經(jīng)反射91468144 體位體位011110 感染感染121110 手術(shù)手術(shù)642426 預(yù)先存在疾病預(yù)先存在疾病131230 中樞神經(jīng)系

7、統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病110000 代謝系統(tǒng)疾病代謝系統(tǒng)疾病231120 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)112214 淺麻醉淺麻醉400000 高碳酸血癥高碳酸血癥400000 其它其它201106 不知道的原因不知道的原因8816131117 Total9910099101991009 心動(dòng)過速心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓低血壓低血壓-心臟驟停心臟驟停低血壓低血壓-心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓-心動(dòng)過速心動(dòng)過速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550?48 Causes 過敏過敏11277321 氣道氣道4164574 低血容量

8、低血容量339944 區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉191714164 藥物藥物332826263019 心肺疾病心肺疾病8556411 神經(jīng)反射神經(jīng)反射91468144 體位體位011110 Total991009910199100 10 心動(dòng)過速心動(dòng)過速心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓低血壓低血壓-心臟驟停心臟驟停低血壓低血壓-心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓-心動(dòng)過速心動(dòng)過速 No of reports 14526543810813438 different causes 148319550?48 Causes 感染感染121110 手術(shù)手術(shù)642426 預(yù)先存在疾預(yù)先存在疾 病病 131230 中樞神經(jīng)系中

9、樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾病統(tǒng)疾病 110000 代謝系統(tǒng)疾代謝系統(tǒng)疾 病病 231120 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)112214 淺麻醉淺麻醉400000 高碳酸血癥高碳酸血癥400000 其它其它201106 不知道的原不知道的原 因因 8816131117 Total99100991019910011 Drugs低血壓低血壓-心臟驟停心臟驟停低血壓低血壓-心動(dòng)過速心動(dòng)過速低血壓低血壓-心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩低血壓低血壓-心率正常心率正常 靜脈麻醉藥物靜脈麻醉藥物91620 阿片類藥物阿片類藥物40912 苯二氮唑類苯二氮唑類2107 吸入麻醉藥物吸入麻醉藥物80236 蒸發(fā)器故障蒸發(fā)器故障0129 琥珀膽堿琥珀膽堿8030

10、 其它肌松藥物其它肌松藥物3021 抗膽堿酯酶抗膽堿酯酶2000 局部麻醉劑局部麻醉劑3103 魚精蛋白魚精蛋白0001 硝普鈉硝普鈉0015 血管升壓藥物血管升壓藥物0020 腎上腺素腎上腺素0102 沙丁胺醇沙丁胺醇0100 可樂定撤退可樂定撤退0011 阿托品阿托品1200 其它混雜原因其它混雜原因6115 錯(cuò)用藥物錯(cuò)用藥物0134 總計(jì)總計(jì)46115380 2.不同藥物引起低血壓的表現(xiàn)不同藥物引起低血壓的表現(xiàn) 12 3.不同麻醉時(shí)期低血壓發(fā)生情況不同麻醉時(shí)期低血壓發(fā)生情況 Phase 時(shí)期時(shí)期% Pre-induction 誘導(dǎo)前5 Induction 麻醉誘導(dǎo)20 Maintenan

11、ce 麻醉維持59 Emergence 麻醉蘇醒4 Postoperative 術(shù)后5 Recovery 恢復(fù)期3 Not specified 未指定4 Total 總計(jì)100 13 4. 低血壓與低血壓與ASA分級(jí)分級(jí) ASA gradeNo(%) adultsNo(%) children* I91 (22%)14 (56%) II122 (30%)3 (12%) III133 (33%)5 (20%) IV41 (10%)2 (8%) V10 (2%)1(4%) Not specified12 (3%)0(0%) Total40925 *Children aged ,14 years. 1

12、4 普通外科普通外科 矯形外科矯形外科 不同手術(shù)種類低血壓發(fā)生率不同手術(shù)種類低血壓發(fā)生率 血管外科血管外科 泌尿外科泌尿外科 胸心外科胸心外科 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 婦科婦科 眼科眼科 整形外科整形外科 產(chǎn)科產(chǎn)科 牙科牙科 心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律 診斷性操作診斷性操作 疼痛治療疼痛治療 電驚厥治療電驚厥治療 其它其它 未分類未分類 總計(jì)總計(jì) 耳鼻科耳鼻科 5. 麻醉期間低血壓與手術(shù)種類麻醉期間低血壓與手術(shù)種類 15 6. 低血壓與患者預(yù)后結(jié)局低血壓與患者預(yù)后結(jié)局(%) Outcome低血壓-心跳驟停 (n=108) 低血壓 (n=438) 良好5166 手術(shù)室死亡113 術(shù)后死亡115 收入ICU1

13、88 收入CCU01 高依賴病房 HDU01 心臟事件45 神經(jīng)系統(tǒng)事件02 延遲恢復(fù)01 其它12 非特異性511 16 7.麻醉期間低血壓常規(guī)的處理方法與流程麻醉期間低血壓常規(guī)的處理方法與流程 17 低血壓緊急處理程序低血壓緊急處理程序 a.Complete COVER ABCDA SWIFT CHECK (1) b.Confirm the blood pressure change is real (2) c.Dont hesitate to treat as Cardiac Arrest d.Inform and interrogate the surgeon e.Recheck va

14、porisers are off (3) f.Improve posture: lie flat, elevate legs, if possible g.IV fluids: crystalloid bolus 10ml/kg, and repeat as necessary h.Give vasopressor: metaraminol 0.0050.01mg/kg IV bolus (4) i.If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus, that is 1ml of 1:10,000 j.Followed if necessary by

15、an infusion of adrenaline starting at 0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, rash or wheeze is evident go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanosed go to hypoxia page 26 Increase monitoring ECG,

16、 arterial line, CVP 完成完成COVER-ABCDCOVER-ABCD檢查檢查 確認(rèn)血壓的變化真實(shí)性確認(rèn)血壓的變化真實(shí)性 面對(duì)心跳驟停面對(duì)心跳驟停- -不要猶豫！不要猶豫！ 通知手術(shù)醫(yī)師，并詢問手術(shù)情況通知手術(shù)醫(yī)師，并詢問手術(shù)情況 再次檢查蒸發(fā)罐是否關(guān)掉！再次檢查蒸發(fā)罐是否關(guān)掉！ 改變體位：仰臥，抬高下肢改變體位：仰臥，抬高下肢 如果可能如果可能 靜脈輸晶體液負(fù)荷量靜脈輸晶體液負(fù)荷量 ：10ml/kg，必要時(shí)重復(fù)，必要時(shí)重復(fù) 給予血管活性藥物間羥胺給予血管活性藥物間羥胺0.0050.01mg/kg IV bolus 如嚴(yán)重低血壓，腎上腺素如嚴(yán)重低血壓，腎上腺素0.001mg/

17、kg IV bolus 必要時(shí)，必要時(shí)，繼續(xù)輸注腎上腺素繼續(xù)輸注腎上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如紅斑、皮疹、哮鳴音如紅斑、皮疹、哮鳴音按過敏反應(yīng)流程處理按過敏反應(yīng)流程處理 如心動(dòng)過緩，給予阿托品如心動(dòng)過緩，給予阿托品按心動(dòng)過緩流程處理按心動(dòng)過緩流程處理 如無脈搏如無脈搏按心跳驟停流程處理按心跳驟停流程處理 如氧飽和度下降或青紫如氧飽和度下降或青紫按缺氧流程處理按缺氧流程處理 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：ECG， arterial line, CVP 18 l 低血容量低血容量 分析分析: 失血失血, 脫水脫水, 利尿利尿, 感染感染. 處理處理: 足夠的靜脈通道足夠的

18、靜脈通道, 補(bǔ)液補(bǔ)液, 交叉配血交叉配血 l 藥物藥物 分析分析: 誘導(dǎo)和吸入麻醉藥物誘導(dǎo)和吸入麻醉藥物, 阿片類藥物阿片類藥物, 琥珀膽堿琥珀膽堿, 膽膽 堿脂酶抑制劑堿脂酶抑制劑, 局麻藥毒性局麻藥毒性, 萬古霉素萬古霉素, 魚精蛋白魚精蛋白, 血管血管 活性藥物輸注問題活性藥物輸注問題, 藥物安培和注射器，手術(shù)醫(yī)師錯(cuò)藥物安培和注射器，手術(shù)醫(yī)師錯(cuò) 誤用藥誤用藥. 處理處理: 相關(guān)藥物停止給予相關(guān)藥物停止給予, 循環(huán)輔助循環(huán)輔助 19 l 區(qū)域麻醉區(qū)域麻醉 分析分析: 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張, 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩, 呼吸衰竭呼吸衰竭. 處理處理:負(fù)荷量容量治療負(fù)荷量容量治療, 血管升壓藥物血管升壓藥

19、物 (早期腎上腺素早期腎上腺素), 氣氣 道輔助道輔助, 妊娠期左側(cè)臥位妊娠期左側(cè)臥位. l 外科事件外科事件 分析分析: 迷走神經(jīng)反射迷走神經(jīng)反射, 靜脈回流受阻靜脈回流受阻, 氣腹氣腹, 拉鉤和體位拉鉤和體位. 處理處理: 手術(shù)者認(rèn)同、認(rèn)知、確認(rèn)手術(shù)者認(rèn)同、認(rèn)知、確認(rèn). l 心肺相關(guān)問題心肺相關(guān)問題 分析分析: 張力性氣胸張力性氣胸, 血胸血胸, 心包填塞心包填塞, 栓塞栓塞(空氣空氣, 羊水羊水 或或 血血 栓栓), 敗血癥敗血癥, 心肌抑制心肌抑制 (from 藥物藥物, 缺血缺血, 電解質(zhì)電解質(zhì), 創(chuàng)傷創(chuàng)傷) 處理處理: 根據(jù)手冊(cè)或指南具體處理根據(jù)手冊(cè)或指南具體處理. 20 進(jìn)一步監(jiān)

20、護(hù)與處理進(jìn)一步監(jiān)護(hù)與處理 l回顧與處理所有可能發(fā)生低血壓的原因回顧與處理所有可能發(fā)生低血壓的原因 l注意促發(fā)因素注意促發(fā)因素 分析進(jìn)一步的液體和藥物治療分析進(jìn)一步的液體和藥物治療 分析有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分析有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓 充盈壓充盈壓 21 二線來后，測(cè)量無創(chuàng)血壓175/110，立即加深麻 醉以及IV Esmolol 20mg ； 發(fā)現(xiàn)：有創(chuàng)血壓加壓袋輸液器乳頭斷裂！ 術(shù)畢清醒拔管送PACU； 術(shù)后第一天隨訪未發(fā)現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥。 教訓(xùn)：教訓(xùn)： 有創(chuàng)血壓加壓袋的位置必須正確安放！有創(chuàng)血壓加壓袋的位置必須正確安放！ 處理低血壓的臨床思維模式必須強(qiáng)化！處理低血壓的臨床思維模式必須強(qiáng)化！ 病例一病例一 8.該例患者低血壓發(fā)生的原因該例患者低血壓發(fā)生的原因 22 麻醉期間你是如何進(jìn)行觀察和麻醉期間你是如何進(jìn)行觀察和 監(jiān)護(hù)？應(yīng)該監(jiān)護(hù)什么內(nèi)容？你知監(jiān)護(hù)？應(yīng)該監(jiān)護(hù)什么內(nèi)容？你知 道這些規(guī)程？道這些規(guī)程？ 什么是什么是COVER-ABCD- A-SWIFT CHECK規(guī)程？規(guī)程？ 23 COVER-ABCD-A程序 uC：循環(huán)和顏色（飽和） uO ：氧供和氧分析儀 uV：通氣（插管病人）和氣源 uE：氣管內(nèi)插管和排除機(jī)械故障 uR：回顧監(jiān)測(cè)和回顧設(shè)備 uA ：氣道（面罩和喉罩） uB ：呼吸（自主通氣） uC ：循環(huán)（比以上更詳細(xì)些） uD：藥物（考慮所有給過