液體復蘇陳偉

1、液體復蘇的臨床實施液體復蘇的臨床實施 沭陽縣人民醫(yī)院沭陽縣人民醫(yī)院 陳偉陳偉 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l 液體復蘇的概念液體復蘇的概念 l 為什么要進行液體復蘇？為什么要進行液體復蘇？ l 如何進行液體復蘇？如何進行液體復蘇？ l 如何選擇液體復蘇的液體？如何選擇液體復蘇的液體？ l 液體復蘇中護士應如何配合？液體復蘇中護士應如何配合？ 液體復蘇的概念液體復蘇的概念 l 應用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方應用不同液體來救治低血容量性急危重癥的方 法稱之為液體復蘇。（法稱之為液體復蘇。（Fluid Resuscitation） l 液體復蘇是液體復蘇是ICU臨床治療的基本技術臨床治療的基本技術

2、l 液體復蘇液體復蘇 液體治療液體治療 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l 液體復蘇的概念液體復蘇的概念 l 為什么要進行液體復蘇？為什么要進行液體復蘇？ l 如何進行液體復蘇？如何進行液體復蘇？ l 如何選擇液體復蘇的液體？如何選擇液體復蘇的液體？ l 液體復蘇中護士應如何配合？液體復蘇中護士應如何配合？ 液體復蘇的目的液體復蘇的目的 l 維持血流動力學的穩(wěn)定維持血流動力學的穩(wěn)定 l 改善微循環(huán)及臟器的灌注改善微循環(huán)及臟器的灌注 l 改善組織缺氧改善組織缺氧 l 減輕減輕SIRS、MODS ICU為何需要液體復蘇為何需要液體復蘇 l 各種休克都存在絕對或相對的有效血容量不足各種休克都存在絕對或相對的有效血

3、容量不足 因此需要盡快補充血容量因此需要盡快補充血容量 l ICU收治的病人中有收治的病人中有50%表現(xiàn)為血容量不足表現(xiàn)為血容量不足 容量不足病人治療的第一步驟容量不足病人治療的第一步驟 液體復蘇液體復蘇 l 早期液體復蘇是提高早期液體復蘇是提高ICU患者生存率的重要手段患者生存率的重要手段 EGDT（early goal-directed therapy） 可明顯降低嚴重感染性休克患者的死亡率可明顯降低嚴重感染性休克患者的死亡率 （由（由46.5%降至降至30.5%） 容量不足病人治療的第一步驟容量不足病人治療的第一步驟 液體復蘇液體復蘇 0 20 40 60 80 100 死亡率28day

4、60day 住院時間 EGDT group standard group l 通過早期的液體復蘇可明顯降低各種休克病人通過早期的液體復蘇可明顯降低各種休克病人 的死亡率的死亡率 l 嚴重感染患者在診斷后的最初嚴重感染患者在診斷后的最初6小時早起目標性小時早起目標性 復蘇（復蘇（1C） 2012嚴重感染和感染性休克治療指南嚴重感染和感染性休克治療指南 ICU為何需要液體復蘇為何需要液體復蘇 低血容量的概念低血容量的概念 低血容量：細胞外液體的減少，主要指有效循環(huán)血量減少低血容量：細胞外液體的減少，主要指有效循環(huán)血量減少 低血容量低血容量 絕對血容量不足絕對血容量不足 相對血容量不足相對血容量不足

5、 細胞外液的實際細胞外液的實際 丟失所導致丟失所導致 體液分布不均體液分布不均 勻所導致勻所導致 容量不足的判斷容量不足的判斷 容量缺乏容量缺乏 更為嚴重更為嚴重 四肢冰冷四肢冰冷(血管收縮血管收縮) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 毛細血管再充盈時間延長毛細血管再充盈時間延長 心動過速心動過速 呼吸頻率呼吸頻率(低灌注時加快低灌注時加快) 低血壓低血壓 尿量減少尿量減少 意識狀態(tài)惡化意識狀態(tài)惡化 容量狀態(tài)評價容量狀態(tài)評價 脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降皮膚充盈下降 口渴口渴 腋窩干燥腋窩干燥 高血鈉高血鈉 高蛋白血癥高蛋白血癥 高血球壓積高血球壓積 低血容量表現(xiàn)低血容量表現(xiàn) 心動過速心動過速 低血

6、壓低血壓 高乳酸高乳酸 肢端溫度降低肢端溫度降低 腎臟灌注減少腎臟灌注減少 濃縮尿濃縮尿 BUN升高升高 持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性 酸中毒酸中毒 體位性低血壓體位性低血壓 動脈血壓或每動脈血壓或每 搏輸出量波動搏輸出量波動 下肢被動抬高下肢被動抬高 容量負荷試驗容量負荷試驗 陽性陽性 靜態(tài)指標靜態(tài)指標 動態(tài)指標動態(tài)指標 容量負荷試驗容量負荷試驗 l用于血流動力學不穩(wěn)定的患者用于血流動力學不穩(wěn)定的患者 l定量反映輸液過程中心血管的反應定量反映輸液過程中心血管的反應 l快速糾正液體缺乏快速糾正液體缺乏 l避免液體負荷過多的風險避免液體負荷過多的風險 容量負荷試驗容量負荷試驗 輸液速度輸液速度 l

7、確定一定時間內(nèi)的輸液量確定一定時間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定沒有硬性規(guī)定 l 使用輸液泵使用輸液泵 600 1000 ml/hr l SSC指南指南 晶體液晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液膠體液300 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sep

8、sis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 容量負荷試驗容量負荷試驗 判斷標準判斷標準 每每10分鐘測定分鐘測定CVP l CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補液繼續(xù)快速補液 l CVP 2 5 mmHg 暫停快速補液暫?？焖傺a液, 等待等待 10分分鐘后再次評估鐘后再次評估 l CVP 5 mmHg 停止快速補液停止快速補液 每每10分鐘測定分鐘測定PAWP l PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補液繼續(xù)快速補液 l PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a液暫?？焖傺a液, 等待等待10分分 鐘后再次評估鐘后再次評估 l PAWP 7

9、mmHg 停止快速補液停止快速補液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 容量負荷試驗容量負荷試驗 判斷標準判斷標準 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 0 10 5 2 0 10 7

10、3 CVP 2 5 rule PAWP 3 7 rule 液體復蘇是把雙刃劍液體復蘇是把雙刃劍 液體復蘇液體復蘇 糾正組糾正組 織缺氧織缺氧 肺水腫肺水腫 MODS 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l 液體復蘇的概念液體復蘇的概念 l 為什么要進行液體復蘇？為什么要進行液體復蘇？ l 如何進行液體復蘇？如何進行液體復蘇？ l 如何選擇液體復蘇的液體？如何選擇液體復蘇的液體？ l 液體復蘇中護士應如何配合？液體復蘇中護士應如何配合？ 嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇 補液試驗（補液試驗（20-40ml/Kg） 低血壓狀態(tài)或血乳酸升高（低血壓狀態(tài)或血乳酸升高（4mmol/L） 目

11、標導向性治療（目標導向性治療（EGDT） 嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇 EGDT l 在做出嚴重膿毒血癥（膿毒性休克）診斷后最初在做出嚴重膿毒血癥（膿毒性休克）診斷后最初 6小時之內(nèi)，達到血流動力學最適化，并解決全身小時之內(nèi)，達到血流動力學最適化，并解決全身 組織缺氧組織缺氧 l 早期液體復蘇應在確定存在組織低灌注第一時間早期液體復蘇應在確定存在組織低灌注第一時間 而不是入住而不是入住ICU以后以后 2012嚴重感染和感染性休克治療指南嚴重感染和感染性休克治療指南 嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇 EGDT最初最初6小時復蘇目

12、標小時復蘇目標 l CVP812mmhg（機械通氣（機械通氣1215mmhg） l MAP65mmhg l 尿量尿量0.5ml/kg/h l SCV0270%, SV0265% 嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇嚴重感染和感染性休克患者液體復蘇 l 推薦對懷疑有低血容量狀態(tài)的感染患者進行液體推薦對懷疑有低血容量狀態(tài)的感染患者進行液體 復蘇是，早期液體復蘇的量至少為復蘇是，早期液體復蘇的量至少為30ml/Kg 的晶的晶 體液（可能包含部分等量的膠體），有些患者可能體液（可能包含部分等量的膠體），有些患者可能 需要更多的復蘇液體量、更快的復蘇速度（需要更多的復蘇液體量、更快的復蘇速度（1C） l 推

13、薦采用容量負荷試驗，利用動態(tài)或靜態(tài)指標判推薦采用容量負荷試驗，利用動態(tài)或靜態(tài)指標判 斷容量反應性顯示血流動力學可得到改善的患者，斷容量反應性顯示血流動力學可得到改善的患者， 可繼續(xù)行液體治療（可繼續(xù)行液體治療（1C） 2012嚴重感染和感染性休克治療指南嚴重感染和感染性休克治療指南 l 充分即刻液體復蘇充分即刻液體復蘇 努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有 效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟效血容量和使血壓恢復至正常水平，以保證臟 器和組織的灌注，阻止休克進一步發(fā)展。器和組織的灌注，阻止休克進一步發(fā)展。 嚴重創(chuàng)傷液體復蘇嚴重創(chuàng)傷液體復蘇 嚴重創(chuàng)

14、傷液體復蘇嚴重創(chuàng)傷液體復蘇 l 限制液體復蘇限制液體復蘇 在活動性出血控制前，通過控制液體輸注的速在活動性出血控制前，通過控制液體輸注的速 度，使機體血壓維持在一較低水平的范圍內(nèi)，度，使機體血壓維持在一較低水平的范圍內(nèi)， 直至徹底止血。直至徹底止血。 嚴重創(chuàng)傷液體復蘇嚴重創(chuàng)傷液體復蘇 活動性出血在存在的情況下，應限制大量液體輸入活動性出血在存在的情況下，應限制大量液體輸入 l 開放的血管口的出血量與主動脈根本和此部位的壓力開放的血管口的出血量與主動脈根本和此部位的壓力 明顯相關明顯相關 l 血壓恢復后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，導致重血壓恢復后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，導致重 新出血新出

15、血 l 隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血 l 輸入的液體量降低了血液黏稠度，增加了出血量輸入的液體量降低了血液黏稠度，增加了出血量 2007低血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南 l 推薦意見推薦意見23 對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復對未控制出血的失血性休克病人，早期采用延遲復 蘇，收縮壓維持在蘇，收縮壓維持在8090mmhg,以保證重要臟器的灌以保證重要臟器的灌 注，并及時止血，才出血控制后再進行積極容量復注，并及時止血，才出血控制后再進行積極容量復 蘇（蘇（D級）級） l 推薦意見推薦意見24 對合并顱腦損傷

16、的多發(fā)傷病人，老年病人及高血壓對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人，老年病人及高血壓 患者應避免控制性復蘇。（患者應避免控制性復蘇。（E級）級） 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l 液體復蘇的概念液體復蘇的概念 l 為什么要進行液體復蘇？為什么要進行液體復蘇？ l 如何進行液體復蘇？如何進行液體復蘇？ l 如何選擇液體復蘇的液體？如何選擇液體復蘇的液體？ l 液體復蘇中護士應如何配合？液體復蘇中護士應如何配合？ 生理鹽水生理鹽水 林格氏液林格氏液 高滲鹽液高滲鹽液 賀斯萬汶 明膠 右旋糖酐 全血全血 紅細胞紅細胞 血漿血漿 血及血制品血及血制品 天然膠體天然膠體 人工膠體人工膠體 液體復蘇種類液體復蘇種類 2007低

17、血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南 l 推薦意見推薦意見13 目前，尚無足夠的證據(jù)表明使用晶體液和膠體液用目前，尚無足夠的證據(jù)表明使用晶體液和膠體液用 于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明 顯差異（顯差異（C級）級） l 推薦意見推薦意見15 失血性休克患者血紅蛋白低于失血性休克患者血紅蛋白低于70g/L應進行輸血治療應進行輸血治療 （C級）級） 2007低血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南 推薦意見推薦意見16 大量失血時應注意凝血因子的補充（大量失血時應注意凝血因子的補充（C級）級） 2008嚴重感染和感染性休克治療指南嚴重感染和

18、感染性休克治療指南 l 推薦用天然或人工推薦用天然或人工 膠體或晶體液進行液體復蘇，膠體或晶體液進行液體復蘇， 目前沒有證據(jù)支持某種液體由于其他液體（目前沒有證據(jù)支持某種液體由于其他液體（1B） l推薦對嚴重感染和感染性休克患者應用晶體液進推薦對嚴重感染和感染性休克患者應用晶體液進 行液體復蘇（行液體復蘇（1A） l建議對嚴重感染和感染性休克患者加用白蛋白進建議對嚴重感染和感染性休克患者加用白蛋白進 行初始液體復蘇（行初始液體復蘇（2B） 2008嚴重感染和感染性休克治療指南嚴重感染和感染性休克治療指南 l 不推薦使用分子量大于不推薦使用分子量大于200Da、和、和/或取代或取代0.4的的 羥

19、乙基淀粉進行液體復蘇。（羥乙基淀粉進行液體復蘇。（1B） 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 l 液體復蘇的概念液體復蘇的概念 l 為什么要進行液體復蘇？為什么要進行液體復蘇？ l 如何進行液體復蘇？如何進行液體復蘇？ l 如何選擇液體復蘇的液體？如何選擇液體復蘇的液體？ l 液體復蘇中護士應如何配合？液體復蘇中護士應如何配合？ 護理配合護理配合 l 備齊用物備齊用物 l 迅速建立補液通道迅速建立補液通道 l 準確調(diào)節(jié)量及速度準確調(diào)節(jié)量及速度 l評估復蘇效果評估復蘇效果 護理配合護理配合-用物準備用物準備 2007低血容量休克復蘇指南低血容量休克復蘇指南 l 為保證低血容量性休克液體復蘇速度，必須盡為保證低血容

20、量性休克液體復蘇速度，必須盡 快建立有效靜脈通道快建立有效靜脈通道 推薦意見推薦意見14（E級）級） 護理配合護理配合-建立靜脈通路建立靜脈通路 l 迅速建立至少迅速建立至少2條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路條大內(nèi)徑的快速外周靜脈通路 l在緊急容量復蘇時中心靜脈導管以及肺動脈導在緊急容量復蘇時中心靜脈導管以及肺動脈導 管的放置應在不影響容量復蘇的前提下進行管的放置應在不影響容量復蘇的前提下進行 護理配合護理配合-液體管理液體管理 使用輸液泵使用輸液泵 計算每小時計算每小時 平衡平衡 護理配合護理配合-液體管理液體管理 治療治療評估評估 調(diào)整治療調(diào)整治療 再評估再評估 護理配合護理配合-評估復蘇效果評

21、估復蘇效果 l 血流動力學監(jiān)測指標是臨床判斷液體復蘇程度血流動力學監(jiān)測指標是臨床判斷液體復蘇程度 的基本依據(jù)的基本依據(jù) l組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液 體復蘇成功與否的標準體復蘇成功與否的標準 護理配合護理配合-評估復蘇效果評估復蘇效果 l 血流動力學監(jiān)測指標是臨床判斷液體復蘇程度血流動力學監(jiān)測指標是臨床判斷液體復蘇程度 的基本依據(jù)的基本依據(jù) l組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液 體復蘇成功與否的標準體復蘇成功與否的標準 護理配合護理配合-評估復蘇效果評估復蘇效果 傳統(tǒng)指標傳統(tǒng)指標 CVP 意識意識 血壓血壓 心率心率 尿量尿量 末梢末梢 CO/CI 護理配合護理配合-評估復蘇效果評估復蘇效