急性左心衰竭-幻燈

1、急性心力衰竭 （acute heart feilure） 1 病例 男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn) 極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不 安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送 我院。檢查Bp 200/100mmHg，神志不清 全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼 吸40次/min，兩肺滿布濕羅音（大中小 水泡音）和哮鳴音，心音被羅音遮蓋， 診斷什麼??？ 2 急性心力衰竭的概述 定義： 急性心力衰竭是由于急性心 臟病變引起心排血量驟降， 導(dǎo)致組織器官灌注不足和急 性淤血的綜合征。 3 急性心力衰竭的概述 急性左心衰竭和急性右心衰竭， 而急性左心衰竭最常見，主要表 現(xiàn)為急性肺水腫（acute pu

2、lmonary edema），嚴(yán)重者可 出現(xiàn)心源性休克（cardiogenic shock）或心原性暈厥.而急性右心 衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大 塊肺栓塞。 4 急性左心衰竭 （acute left ventricular heart failure） 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 治療治療 5 病因 急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室負(fù)荷過重 誘因 6 病因 急性原發(fā)性心肌損害： 見于急性廣泛性心肌梗死、 急性彌漫性心肌炎等。 7 病因 急性左心室后負(fù)荷過重:多見 于高血壓危象、惡性高血壓等。 急性左心室前負(fù)荷過重：多 見于急性二尖瓣或主

3、動脈瓣返流， 如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、 腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的 瓣膜穿孔等。 8 病因誘因 肺部感染、緩慢性或快速性 心律失常、輸液過多過快、 體力及精神負(fù)荷突然增加 （如大便用力、情緒激動） 等。 9 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負(fù)荷過重 急性左心室后負(fù)荷過重 心室收縮或舒張功能障礙 左室舒張末壓升高 10 左房壓力升高 肺靜脈壓力升高 肺毛細(xì)血管壓力升高 30mmHg 急性肺水腫 呼吸困難 泡沫痰 咳嗽 11 臨床表現(xiàn)急性肺水腫 典型癥狀：典型癥狀： 極度呼吸困難極度呼吸困難 頻頻咳嗽頻頻咳嗽 咯白色或粉紅色泡沫痰咯白色或粉紅色泡沫痰 極度煩躁不安等極

4、度煩躁不安等 12 臨床表現(xiàn)急性肺水腫 體征：體征： 呈呈端坐位端坐位、兩肺滿布濕羅音兩肺滿布濕羅音 或哮鳴音，心音被羅音所遮或哮鳴音，心音被羅音所遮 蓋，蓋，心尖部心尖部S S3 3奔馬律奔馬律、P P2 2亢亢 進(jìn)或分裂進(jìn)或分裂。 13 臨床表現(xiàn) 心源性休克： SBp80mmHg，表情淡漠， 反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大 汗淋漓，皮膚濕冷，面色 灰白，脈搏細(xì)速，尿量減 少，30ml/min。 14 診 斷 根據(jù)典型癥狀 體 征 病 史 排除其它疾病所致的呼 吸困難和休克 15 目前診斷上的最新進(jìn)展 診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn) 血漿腦利鈉肽（BNP） 心房利鈉肽（NT-ANP） 16 鑒別診斷 心原性哮

5、喘與支氣管哮喘的鑒別 項 目 心原性哮喘 支氣管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基礎(chǔ) 族史或過敏史 心臟病，病程 長期反復(fù)發(fā)作 較短。 史 ，病程長。 17 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘病 癥狀 多見于中老 多從青少年起病 年人，有極 為呼氣性呼吸困 度呼吸困難， 難,持續(xù)時間長， 咳白色或粉 達(dá)數(shù)小時或數(shù)天。 紅色泡沫狀 痰，持續(xù)時 間短。 18 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘 體征有基礎(chǔ)心臟病 兩肺滿布哮鳴 的體征心尖部 音，可有肺氣 可聞及舒張期 腫征濕羅音少 奔馬律，兩肺 或無。 可聞及濕羅音 或哮鳴音，以 濕羅音為主。 19 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘 治療 快速利尿

6、、 氨茶堿、腎上 反應(yīng) 血管擴(kuò)張 腺皮質(zhì)激素有 劑、洋地 效。 黃、嗎啡 等有效。 20 治療治療 急性左心衰竭所致的急性肺水腫 是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒， 積極迅速搶救，以減少心原性休 克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及 時可以挽救病人的生命，否則就 可導(dǎo)致病人死亡。其治療對策包 括三個方面： 21 治療治療 搶救措施：搶救措施：急性肺水腫的搶救 去除誘因 基本病因的治療 22 急性肺水腫搶救措施 體位：半臥位或坐位 高流量吸氧： 嗎啡： 快速利尿： 血管擴(kuò)張劑： 強(qiáng)心劑： 氨茶堿等： 23 搶救措施：搶救措施： 體位：體位：半臥位或坐位，雙腿下垂， 以減少靜脈回流。 高流量吸氧：高流量吸氧：6

7、-8升/min，可采 用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒 精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張 力降低而破裂，有利于肺泡通氣的 改善。 24 搶救措施：搶救措施： 嗎啡嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥 物。它減弱中樞交感沖動，擴(kuò)張外周靜 脈和小動脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕 病人 的煩躁不安。 用藥注意事項：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫 是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑 制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺 部疾病時禁用。 老年體弱者減量。 25 搶救措施：搶救措施： 快速利尿快速利尿： 是搶救急性肺水腫的主要治療方 法。用速尿20-40mg靜推，速尿 尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用 對肺水腫的緩解早于利尿作用。 也可用

8、新藥丁脲胺1-2mg靜注。 26 搶救措施搶救措施： 硝普鈉：硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心 衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。 伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺 合用。 注意事項：從小劑量開始，直至達(dá)到所需 效果。避光；每6小時更換一次新配液體， 減氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測血壓少，根據(jù)血 壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐漸減量。 27 搶救措施：搶救措施： 硝酸甘油：硝酸甘油： 用于各種原因尤其是急性心肌梗死 （acute myocardial infarction AMI） 所致的急性左心衰竭和肺水腫。 注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑 量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥， 每天要有8-1

9、2小時無硝酸酯期，以免產(chǎn) 生耐藥性。 28 搶救措施：搶救措施： 強(qiáng)心甙：強(qiáng)心甙： 適用于快速心房顫動或 已有心臟增大，伴左心室收縮功能不 全者，原已用洋地黃如無中毒可能者 仍可應(yīng)用。禁用于嚴(yán)重單純二尖瓣狹 窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24 小時最好不用。 毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。 毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。 29 搶救措施：搶救措施： 氨茶堿氨茶堿：解除支氣管痙攣特別 有效，另外它是磷酸二酯酶抑制 劑，有正性肌力、擴(kuò)張血管和利 尿作用。用于急性肺水腫早期伴 有支氣管痙攣者。 30 搶救措施：搶救措施： 有條件時可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管 監(jiān)測肺毛細(xì)血管鍥嵌壓指 導(dǎo)治療。 31 去除誘因去除誘因 有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染； 心律失常-及時糾正 ，除原 發(fā)病的治療外，必要時可用抗心 律失常藥或電復(fù)律。 避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及 精神負(fù)荷。 32 基本病因的治療基本病因的治療