商業(yè)保險公司健康扶貧挑戰(zhàn)與對策

1、商業(yè)保險公司健康扶貧挑戰(zhàn)與對策 1商業(yè)保險公司參與健康扶貧的路徑 保險公司具有精準(zhǔn)識別保障對象和保障需求的特點，可以通過市場機制放大扶貧資金使用效益，有效發(fā)揮經(jīng)濟補償?shù)墓δ?，在管理運作、核保理賠服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進等方面具有專業(yè)優(yōu)勢。保險公司的特點和功能很好地契合了健康扶貧的需求，為保險公司介入健康扶貧工作提供了可行性。根據(jù)保險公司介入的范圍和深度，將保險公司參與健康扶貧的路徑歸納為四種：經(jīng)辦社會醫(yī)療保險、承辦政策性補充保險、開發(fā)健康扶貧系列商業(yè)保險和參與疾病預(yù)防與健康管理。1.1經(jīng)辦社會醫(yī)療保險。國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見（國辦發(fā)201557號）頒布實施以來，各地積極

2、開展保險公司承辦大病保險的相關(guān)業(yè)務(wù)，2015年、2016年分別有89.96%和91.01%的統(tǒng)籌地區(qū)將城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司承辦，優(yōu)化了服務(wù)效率，控制了醫(yī)療費用，提高了資金效益1。此外，部分地區(qū)開始探索將基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病保險業(yè)務(wù)的“一體化”經(jīng)辦。例如青海省2016年出臺了青海省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見（青政辦201680號），為兩項基本醫(yī)療保險的銜接及做好“一站式”結(jié)算工作創(chuàng)造了有利條件，使居民就醫(yī)報銷更加便捷高效。同時，各地對建檔立卡的貧困人口予以一定的傾斜。例如減免參加基本醫(yī)

3、療保險的個人繳費部分，由財政補貼，提高報銷比例，擴大病種支付范圍等，切實減輕貧困人口的就醫(yī)負擔(dān)，有效阻斷了疾病和貧困的惡性循環(huán)鏈條。1.2承辦政策性補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險是一項針對貧困人口的“特惠性”制度安排，在當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險報銷的基礎(chǔ)上，對貧困人口罹患大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用進一步報銷，是社會醫(yī)療保險制度的延伸和補充，通常采取政府主導(dǎo)、市場運作的方式。政府部門主要負責(zé)政策的制定、全面管理及組織實施，保險公司負責(zé)具體的基金管理及審核賠付工作，實現(xiàn)管辦分開、政事分離，提高了公共管理的效率。例如，河南省開展的困難群眾大病補充醫(yī)療保險，江西省建立的農(nóng)村貧困人口重大疾病醫(yī)療補充保險，山

4、東省開展的包括醫(yī)療商業(yè)補充保險、意外傷害保險和家庭財產(chǎn)保險在內(nèi)的扶貧特惠保險都屬于這種類型。2016年河南省出臺了關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見（試行)(豫政辦2016196號），開始在全省范圍內(nèi)實施困難群眾大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱大病補充保險）。大病補充保險由各級財政共同出資，以政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，所需資金由財政部門按季度撥付給保險公司，實行收支兩條線專賬管理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與保險公司建立聯(lián)席辦公制度，在各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)置專門服務(wù)窗口，為貧困人口提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算費用，同時，保險公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，加強對費用

5、的審核及監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為。年終清算，保險公司盈利超過規(guī)定時，結(jié)余資金轉(zhuǎn)入財政專戶；虧損時，在規(guī)定范圍內(nèi)自行承擔(dān)，其余部分由提取的風(fēng)險調(diào)節(jié)金解決，不足部分由財政補貼或適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)2。1.3開發(fā)健康扶貧系列商業(yè)保險。在實施健康扶貧的過程中，各保險機構(gòu)精準(zhǔn)對接扶貧需求，因地制宜，與政府開展各種形式的合作，開發(fā)了一系列的健康扶貧保險。通常以一些小額健康保險為主，采取個人或團體保險的形式，保險費用由財政資金、扶貧資金負擔(dān)或財政與個人共同負擔(dān)。保障內(nèi)容主要涵蓋了意外身故、身殘、意外疾病、住院補充醫(yī)療等，有的保險項目瞄準(zhǔn)了基本醫(yī)療保險目錄外住院費用，形成了一定的差異化補償。這類保險通常由

6、保險公司獨立運作，自負盈虧，旨在為貧困人口提供多元化、多層次的保障體系。云南昭通的民政醫(yī)療救助團體補充保險，浙江衢州的扶貧健康保險和青海西寧的精準(zhǔn)扶貧“健康?！表椖慷紝儆谶@一類型。2009年，云南省昭通市民政局與中國人民健康保險股份有限公司云南分公司簽訂了民政醫(yī)療救助團體補充保險合作協(xié)議，利用民政資金，按照每人年均30元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，為困難群眾購買了補充保險。困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后，不設(shè)起付線，由保險公司按就診醫(yī)院級別給予30%45%的差別賠付，每人每年6000元封頂。民政醫(yī)療救助團體補充保險改變了過去按人頭發(fā)放救助金的形式，引入市場機制，提高了民政救助資金的使用效率，有效發(fā)揮了保險

7、的精準(zhǔn)性3。2017年，浙江省衢州市出臺關(guān)于進一步加強扶貧健康保險工作的意見（衢政辦發(fā)201718號），在政策支持下，中國人壽浙江分公司面向貧困人口，以常見重大疾病、意外身故或殘疾、意外傷害醫(yī)療費、住院醫(yī)保報銷范圍外費用為保險責(zé)任開發(fā)了一款扶貧健康險，以財政出資和保險公司讓利的形式承擔(dān)保險費，貧困人口住院醫(yī)保外費用最高賠付3萬元，意外身故賠付1萬元，意外殘疾最高賠付2萬元，成為當(dāng)?shù)刎毨丝诿撠毜囊坏烙辛Ψ谰€4。1.4參與疾病預(yù)防與健康管理。保險公司參與健康扶貧除了向貧困人口提供經(jīng)濟補償外，還應(yīng)將服務(wù)鏈條逐漸向疾病預(yù)防與健康管理延伸，事后補償與事前預(yù)防相結(jié)合，讓貧困人口“少生病”。這是健康扶貧工

8、程的內(nèi)在要求，也是保險公司減少賠付和實現(xiàn)盈利的內(nèi)在動力。保險公司可利用自身網(wǎng)點多和資源整合能力強的優(yōu)勢，通過與醫(yī)療機構(gòu)合作或直接整合資源成立健康管理組織，定期對參保貧困人口進行健康體檢和疾病篩查，或開展常見疾病預(yù)防和健康宣講等活動。此外，保險公司可利用信息優(yōu)勢，為參保貧困人口建立健康檔案，著重監(jiān)測疾病高發(fā)人口的健康狀況，并實時跟進。通過上述措施，為貧困人口提供全方位、全周期的健康服務(wù)。目前，我國保險公司在參與疾病預(yù)防與健康管理方面雖然做了一定工作，但并未形成政策性長效機制，大多數(shù)是踐行保險公司的企業(yè)責(zé)任或國有保險公司落實扶貧任務(wù)的短期舉措，不具備規(guī)范性和持續(xù)性，收效甚微。 2商業(yè)保險公司參與健

9、康扶貧的挑戰(zhàn) 隨著保險機構(gòu)在健康扶貧中的作用和地位逐漸凸顯，保險公司參與健康扶貧工作也暴露出一些問題。例如，部分保險公司虧損導(dǎo)致參與積極性降低，政府與市場作用的邊界模糊，保險公司的職責(zé)定位不清，保險公司參與健康扶貧不具備可持續(xù)性。面對這些問題，還需理清思路，處理好幾個關(guān)系。2.1公共性與營利性的關(guān)系。健康扶貧旨在保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧，最終實現(xiàn)順利脫貧，具有很強的公共屬性。而商業(yè)保險機構(gòu)作為市場主體，以市場邏輯為最高準(zhǔn)則，以市場需求為導(dǎo)向，通過精算平衡設(shè)計并開發(fā)保險產(chǎn)品，通過銷售產(chǎn)品和資產(chǎn)管理實現(xiàn)盈利。兩者的實施主體、目標(biāo)追求和手段方式不同，必然存在一定的

10、矛盾。雖然商業(yè)保險公司具有互助共濟的企業(yè)文化，應(yīng)該承擔(dān)自身的企業(yè)責(zé)任，但在市場經(jīng)濟條件下，還是以營利為目標(biāo)。因此，如何在精準(zhǔn)健康扶貧的歷史使命和目標(biāo)任務(wù)下，協(xié)調(diào)政府和企業(yè)的關(guān)系，平衡公共性與營利性的關(guān)系，實現(xiàn)互利共贏，是擺在眼前的一大挑戰(zhàn)。2.2政府職能與市場效率的關(guān)系。在健康扶貧中引入市場機制，建立政企合作機制是政府公共治理方式的一次創(chuàng)新。然而目前政府與商業(yè)保險公司的合作方式、合作領(lǐng)域以及權(quán)利、義務(wù)的合理劃分仍處于探索階段。政府不能要求保險公司代替履行健康保障責(zé)任，更不能以行政命令的方式委派和指定保險公司，或者參與保險公司的日常管理與基金運作，以免發(fā)生政府行為的缺位和越位。政府和保險公司合作

11、邊界的厘定，直接關(guān)系到政府職能的履行和市場效率的提升，在政企合作背景下，如何更有效發(fā)揮政府的行政優(yōu)勢和保險公司的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，從而形成合力，是一個值得探討的問題。2.3政策支持與長效機制的關(guān)系。當(dāng)前健康扶貧工程取得的成績離不開國家的政策環(huán)境和財政資金支持，政府為貧困人口免除基本醫(yī)保繳費，出資為其購買政策性補充保險和商業(yè)健康保險，同時，通過建立保險機構(gòu)政策性虧損的調(diào)節(jié)和分擔(dān)機制，使財政資金發(fā)揮兜底作用，免除了保險公司的后顧之憂。然而在我國實行經(jīng)濟結(jié)構(gòu)性改革的背景下，財政壓力較大，扶持政策不具備可持續(xù)性。而健康扶貧必將是一項長期性工程5，在沒有財政支持后，保險公司是否仍有意愿承保高風(fēng)險貧困人群，值得考

12、慮。因此，必須探討建立保險公司參與健康扶貧的長效機制。2.4保險公司主業(yè)與輔業(yè)的關(guān)系。任何時候，保險公司追求盈利的本性是不會改變的，強化保險公司的社會責(zé)任，可能會降低保險公司參與健康扶貧的積極性；同時，經(jīng)辦社會醫(yī)療保險占用了保險公司一定的人力、物力和財力，影響了商業(yè)健康保險潛在市場的有效開發(fā)，限制了保險公司的發(fā)展6。 3商業(yè)保險公司參與健康扶貧的發(fā)展對策 3.1為商業(yè)保險公司參與健康扶貧創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。政府應(yīng)積極動員商業(yè)保險公司參與健康扶貧，統(tǒng)一商業(yè)保險公司的行動和意志，加強政策引導(dǎo)。一是制定出臺商業(yè)保險公司參與健康扶貧的財政與稅收優(yōu)惠政策，如保險公司參與健康扶貧所取得的營業(yè)收入可以減免繳

13、納所得稅，對其虧損部分可放在后一年度抵免。二是在實施初期，鑒于困難群體的特殊性，尚未有充分數(shù)據(jù)以建立長期保費精算平衡機制，可建立風(fēng)險調(diào)劑金，用于保險公司政策性虧損的調(diào)整和平衡，政府和保險公司共同承擔(dān)風(fēng)險。三是明確社會醫(yī)療保險“?；尽钡穆氊?zé)，突出社會醫(yī)療保險的公平性，區(qū)分社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的邊界，明確各自的補償水平，提高貧困人口保險意識，明確商業(yè)健康保險在健康扶貧中的地位并真正發(fā)揮其作用。四是政府為保險公司創(chuàng)造公平的外部環(huán)境，科學(xué)合理設(shè)置保險公司準(zhǔn)入門檻，堅持公開、公正、透明的原則，通過招投標(biāo)等市場化方式選擇保險公司參與健康扶貧工作，最大限度提升市場效率。3.2建立權(quán)責(zé)對等、互利共贏的

14、政府與保險公司合作機制。政府與保險公司之間的合作必須明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系。一方面，以明確保險公司營利性屬性為前提，合理劃分責(zé)任，不能交叉和混淆。原則上政府在宏觀層面發(fā)揮政策制定、組織實施、監(jiān)督管理方面的行政優(yōu)勢，保險公司在微觀層面發(fā)揮精算平衡、業(yè)務(wù)操作和基金管理方面的專業(yè)優(yōu)勢。另一方面，合作要建立在互利共贏的基礎(chǔ)上，政府為保險公司發(fā)展商業(yè)健康保險留出一定空間，在政策范圍內(nèi)發(fā)揮保險公司的創(chuàng)造性和能動性。保險公司也要用好的產(chǎn)品和服務(wù)去承接社會醫(yī)療保險以外的業(yè)務(wù)，與政府形成互相補充、互利互惠的合作關(guān)系。3.3探索貧困人口多層次健康保障的長效機制。健康扶貧是一項長期而艱巨的工程，保險公司參與健康扶貧應(yīng)該從

15、一種階段性舉措發(fā)展為一項長效機制，為貧困人口建立多層次健康保障體系。一是增強貧困人口健康保險意識。用好的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)，讓貧困人口真正受益，從內(nèi)心上認可和接納商業(yè)健康保險。二是建立穩(wěn)定可靠的籌資機制。鑒于貧困人口收入低下、能力喪失，商業(yè)健康保險的參保資金應(yīng)以政府為主，政府應(yīng)整合扶貧、民政救助、社會捐贈等資金，保障貧困人口的參保繳費。同時，對一些已脫貧又極易返貧的人口，探索政府和個人共同負擔(dān)或個人全部負擔(dān)的方式，發(fā)揮財政資金的引導(dǎo)作用，放大資金的使用效益。三是保障待遇可持續(xù)。商業(yè)保險公司應(yīng)盡快建立針對貧困人口的精算平衡機制，堅持保本微利原則，在滿足保障待遇的基礎(chǔ)上，維持一定的盈利水平。3.4發(fā)揮保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，深耕貧困人口健康。保險市場當(dāng)前，保險公司參與健康扶貧仍處于探索階段，很多保險公司由于政策不確定和風(fēng)險不易控制還處在觀望階段，參與的廣度和深度不足，保險公司的專業(yè)優(yōu)勢還未完全體現(xiàn)。保險公司深耕貧困人口的健康保險市場，應(yīng)主要從以下方面發(fā)力。一是為貧困人口提供健康管理服務(wù)。保險公司通過為貧困人口建立健康檔案，摸清其因何病致貧以及疾病開支等情況，精準(zhǔn)發(fā)力，為未來精算平衡和產(chǎn)品設(shè)計提供依據(jù)。二是提升服務(wù)效率。保險公司應(yīng)成立專門的核賠理賠團隊，與貧困人口和醫(yī)療機構(gòu)做好對接，確保賠付的準(zhǔn)確性和及時性，最大限度地減輕貧困人口報銷和理賠的負擔(dān)