最新：2021中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)(全文版)

1、最新：2021中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（全文版）01前言心率増快是高血壓常見(jiàn)的一種臨床表型。法國(guó)10萬(wàn)人群的調(diào)硏發(fā)現(xiàn), 未治療的高血壓患者平均心率較正常血壓者增快6次/min。2014 年，我國(guó)21個(gè)城市115 229例高血壓患者的橫斷面調(diào)查顯示，我國(guó) 高血壓患者的靜息平均心率為76.6次/min，單純高血壓患者中心率二 80次/min者占38.2%。這與意大利的一項(xiàng)研究結(jié)果相似，后者顯 示高血壓患者中30%以上靜息心率80次/min。近年來(lái)，高血壓伴 心率增快患者的心率管理問(wèn)題逐漸受到重視,因?yàn)樵诓煌巳褐羞M(jìn)行 的諸多流行病學(xué)研究顯示，心率增快很可能是一項(xiàng)重要的心血管危險(xiǎn) 因素，

2、可增加心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。2017年我國(guó)發(fā)表高血壓患者心率管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，專(zhuān)家們針對(duì) 心率增快是否導(dǎo)致靶器官損害、如何界定心率增快等問(wèn)題逐個(gè)進(jìn)行討 論，提出了針對(duì)我國(guó)高血壓患者心率管理的共識(shí)性建議。最近3年 中,在心率檢測(cè)技術(shù)、心率增快機(jī)制以及心率增快的不利后果等方面 均有較多新的、重要的研究結(jié)果發(fā)表，尤其是我國(guó)學(xué)者的大樣本硏究 彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)既往循證資料的不足【56。此外，越來(lái)越多的硏究發(fā)現(xiàn)，心 率增快的不利影響還涉及與高血壓密切相關(guān)的多種內(nèi)分泌、腎臟和神 經(jīng)內(nèi)科疾病,心率管理需要多學(xué)科臨床醫(yī)生的參與。因此,我們決定 撰寫(xiě)中國(guó)高血壓患者心率管理多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（2021年版）。02高血壓患者心

3、率測(cè)量2.1心率測(cè)量方法心率可通過(guò)脈搏觸診、心臟聽(tīng)診、電子血壓計(jì)、 心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖或動(dòng)態(tài)血壓等進(jìn)行測(cè)量。心律失常尤其心房顫動(dòng) 時(shí),脈搏觸診、電子血壓計(jì)或動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量均可能造成誤差，因此， 推薦通過(guò)心臟聽(tīng)診計(jì)數(shù)心率。心房顫動(dòng)患者的心臟聽(tīng)診時(shí)間應(yīng)持續(xù)至 少 1 min。2.2心率測(cè)量方式2.2.1診室心率 通過(guò)脈搏觸診、心臟聽(tīng)診計(jì)數(shù)心率。影響心率的因 素包括生理因素、心理因素、環(huán)境和體位等。為最大限度地減少上述 因素的影響,測(cè)量靜息心率應(yīng)規(guī)范化（表1 ）。診室心率是最常用的 心率測(cè)量方式，因此，本共識(shí)中的靜息心率一般指在診室中測(cè)量所得。表1診室靜息心率的測(cè)量建議測(cè)量前應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒及飲

4、用咖啡至少休息5 min根據(jù)患者情況適當(dāng)延長(zhǎng)休息時(shí)間避免噪音和交談室溫合宜首選坐姿，取舒適坐位，雙腿不交叉通過(guò)脈搏觸診計(jì)數(shù)心率時(shí)，時(shí)間不應(yīng)短于30s每次測(cè)量完血壓后應(yīng)記錄心率，至少測(cè)量2次心率并取平均值通過(guò)心電圖計(jì)數(shù)心率可以接受，但不推薦2.2.2 家庭自測(cè)心率 家庭自測(cè)心率與診室心率和24 h平均心率的 相關(guān)性良好【8】。建議患者在使用家庭自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓的同時(shí)記錄 心率，盡可能在清晨安靜狀態(tài)下自測(cè)心率，測(cè)量時(shí)的注意事項(xiàng)可參考 表1。家庭自測(cè)心率有可能為臨床提供更多有價(jià)值的信息，避免白大 衣效應(yīng)，但家庭自測(cè)心率與不良事件關(guān)系的研究有限。Hozawa等 報(bào)道，家庭自測(cè)心率每增加5次/min，

5、心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)増加17%(P二0.004 ,平均隨訪(fǎng)10.5年)。2.2.3 動(dòng)態(tài)心率監(jiān)測(cè) 可通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量獲 得。與診室心率相比,動(dòng)態(tài)心率能為臨床提供更多有價(jià)值的信息，包 括心率的晝夜節(jié)律變化、心率變異性、夜間心率和避免白大衣效應(yīng)2】。 多項(xiàng)研究顯示，高血壓或普通人群的24 h平均心率與診室心率比較差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有研究發(fā)現(xiàn)24 h平均心率低于診室心率。例如， 在807例老年單純收縮期高血壓患者中，24 h平均心率較診室心率慢(3.88.0 )次/min ( P 0.001 )】。夜間心率過(guò)快通常反映夜間交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，夜間平均心率對(duì)心血 管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)

6、的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于白天平均心率24。而清晨血壓升 高和心率增快，可能增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.2.4可穿戴心率檢測(cè)設(shè)備近年來(lái)可穿戴醫(yī)療設(shè)備發(fā)展迅速。通過(guò) 采用光學(xué)體積描記等技術(shù)，多種智能手機(jī)、手表和手環(huán)均能提供在靜 息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率的功能。初步硏究顯示這些可穿戴設(shè)備 的心率測(cè)值與同步心電圖記錄的數(shù)據(jù)一致性良好【W(wǎng)4,但其臨床應(yīng)用 價(jià)值還需要進(jìn)一步研究。03心率増快的原因和機(jī)制3.1生理性 生理性竇性心動(dòng)過(guò)速較常見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)、體位改變、焦慮、 情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒、飲用咖啡、飲茶、吸煙等均可使心率增快。3.2藥物性 阿托品、苯丙胺等副交感神經(jīng)阻斷藥物，腎上腺素、麻 黃素等擬交感神經(jīng)藥物，丙

7、米嗪、阿米替林等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，以及 左西孟旦、米力農(nóng)、氨茶堿、短效硝苯地平，或突然停用卩受體阻滯劑 等均可引起心率增快。有硏究報(bào)道，胰高血糖素樣肽1( glucagon-like peptide 1 ZGLP-1 )受體激動(dòng)劑利拉魯肽等可増快2型糖尿病患者的 靜息心率，其機(jī)制可能與竇房結(jié)中GLP-1受體激活或交感神經(jīng)活性增 強(qiáng)有關(guān)3.3病理性 貧血、疼痛、感染、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖、 嗜各細(xì)胞瘤、低血壓、休克、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、多種心血 管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭、心肌炎、心包炎或心肌病等均可 引起心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于靜息心率增快的高血壓患者，應(yīng)注意排除上述引起心率增快的原 因

8、，再考慮是否對(duì)靜息心率増快進(jìn)行干預(yù)。3.4心率增快與心血管事件相關(guān)的病理機(jī)制流行病學(xué)顯示的心率與心血管事件的相關(guān)性，在進(jìn)行臨床驗(yàn)證之前， 首先要有發(fā)病機(jī)制方面的合理解釋。最新硏究顯示,與健康人相比, 高血壓患者整體及心臟去甲腎上腺素溢出量均顯著增加，心臟去甲腎 上腺素溢出量與心率快慢呈高度相關(guān)（r= 0.82 , P= 9.3x10-5 ）譏 這些結(jié)果證實(shí)高血壓患者處于交感神經(jīng)激活狀態(tài),心率增快是心臟交 感神經(jīng)活性增強(qiáng)的生物標(biāo)志物。心率增快提示交感和副交感平衡失調(diào), 由此可導(dǎo)致血壓升高,進(jìn)而損害心臟功能；這些改變又使心率增快。 高血壓和交感神經(jīng)興奮互為因果。心率增快還可直接損傷動(dòng)脈、心臟及其他

9、靶器官。例如，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 中，長(zhǎng)期心率增快可增加動(dòng)脈管壁切應(yīng)力,后者通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮基因表 達(dá)和影響細(xì)胞信號(hào)通路，導(dǎo)致血管氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能異常和管壁結(jié) 構(gòu)改變a】。心率增快還伴隨著心肌耗氧量增加、動(dòng)脈粥樣硬化加速、 代謝異常（胰島素抵抗、血脂異常和肥胖）以及觸發(fā)心律失常等口9 （圖1 ）。因此，高血壓患者的心率管理需要多學(xué)科臨床醫(yī)生的共同 參與和努力。04高血壓患者需要心率管理的證據(jù)4.1心率増快與高血壓發(fā)生率和靶器官損害日本一項(xiàng)硏究將4331 例血壓正常的成人按基線(xiàn)心率的快1S等分為4組，隨訪(fǎng)3年后心率較 快組（71次/min ）與心率較慢組（ 58次/min ）比較，高血壓發(fā) 生率增加61%

10、 （ P 0.05 ） 20】。意大利HARVEST硏究對(duì)1103例未 接受治療的1級(jí)高血壓患者平均隨訪(fǎng)6.4年，發(fā)現(xiàn)基線(xiàn)心率85次 /min者發(fā)生持續(xù)性高血壓的相對(duì)危險(xiǎn)是心率85次/min者的2倍 】。還有硏究顯示，基線(xiàn)心率增快可加重高血壓患者的主動(dòng)脈僵硬程 度22】或増加微量白蛋白尿23】。開(kāi)灤隊(duì)列硏究將31 507例非高血壓成人（其中男性23 298例）按基 線(xiàn)心率分為心率66次/min、67 71次/min、72 77次/min和n 78次/min四組,平均隨訪(fǎng)3.53年后，四組受試者高血壓發(fā)生率分別 為 104.4/1000 人年、109.7/1000 人年、114.2/1000 人

11、年和 124.6/1000人年(P 0.0001 );靜息心率每增快10次/min ,新發(fā) 高血壓的風(fēng)險(xiǎn)増加8%24)。中國(guó)農(nóng)村隊(duì)列研究對(duì)9969例正常血壓的18歲以上成人平均隨訪(fǎng) 6.01年，發(fā)現(xiàn)在基線(xiàn)靜息心率較慢(81次/min )的女性中,高血壓發(fā)生率分別為 19.13%、19.83%和19.61% ;校正混雜因素后,與心率較慢者相比, 心率中等和較快者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比分別為1.09 ( 95%G: 0.95 - 1.24 )和1.19 ( 95%CI: 1.04-1.36 )。而在男性中則未發(fā)現(xiàn)靜息心 率與高血壓發(fā)生率有顯著相關(guān)性【25】。4.2心率增快與心血管事件和全因死亡率 迄今

12、為止，已有14項(xiàng)硏 究在高血壓患者中評(píng)價(jià)了靜息心率與心血管事件或死亡率的關(guān)系 56U26-36,其中13項(xiàng)硏究顯示心率與不利后果呈陽(yáng)性相關(guān)(表2 )。 我國(guó)2項(xiàng)大樣本的高血壓患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)隊(duì)列研究同樣發(fā)現(xiàn)，在校正各 種混雜因素后，基線(xiàn)心率增快(80次/min )的患者心血管疾病死 亡率和全因死亡率均顯著增高56】。因此，國(guó)內(nèi)外的真實(shí)世界研究結(jié)果 非常相似。盡管迄今為止尚缺乏前瞻性以心率作為干預(yù)靶點(diǎn)對(duì)臨床終點(diǎn)影響的藥 物試驗(yàn)，也缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)減慢心率本身即能帶來(lái)顯著的臨床獲益，但從流行病學(xué)角度來(lái)看，心率增快可視為一項(xiàng) 獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素7】。因此，對(duì)心率增快的高血壓患者予以適

13、當(dāng) 的藥物干預(yù)是合理的。表2顯示高血壓患考靜息心率與不利后果相關(guān)的隊(duì)列研究或臨床試驗(yàn)(M)隨訪(fǎng)時(shí)年心舉卅快龍義心牟增快停隨的不利后果ARIC,2 $0 次min在芳性人酹中心卓毀快JUK圧鼓大亞姐忠開(kāi)的心&歡皆病死亡年是心 率養(yǎng)謾且休樂(lè)送小亞血為古的4.8佶Glasgow Clini1406525 80 次 min基換心卑和隨訪(fǎng)心率命垮80次nin的患者仝因死亡率校甚線(xiàn)心皐和隨 訪(fǎng)心爭(zhēng)均V 80次Fmui的鬆者增加78%Cuupcx Clinic011羯血壓島者臥科53 322153 dOmin與心甲V 60次/mini;俎村比.懇找心率M 80次Anhi亞俎恐者齡仝同死亡 率增加38%、心金

14、請(qǐng)疾期死亡卓堀加52怕河南舗安農(nóng)材研鬲血壓患者隊(duì)死55405.9工SO次min雖圾心率6069、8089和90次/min亞如總者的心血代菽疝死亡舉 分別為$87/10萬(wàn)人華、1045/10萬(wàn)人年和131WI0萬(wàn)人環(huán)，心次血n 詢(xún)西個(gè)亞俎想者心血管疾病死亡維均見(jiàn)并堆高（均P V 0.05）河北開(kāi)漆隊(duì)列研禺血壓?？寂P再46 56193未定義與盤(pán)踐心卒W 68次Anin龍紐相比，基線(xiàn)心率7682次Anin和82歸min 亞俎理者的全閃吧亡牟分別堆加22%（ 12%34%）和32%G21%45%）Sy-Eu?n,229322切知min心皐增塊色舌的仝因死亡率越心參不卅詼麥*冷如89%INVEST易血圧

15、筑.心G烹 舟試聳2219217未定義心卓為551（W次/min的也才，心率毎增扣5次，mim主娶垮點(diǎn)節(jié)件（死仁 心PL檢死戎腦卒屮）增加6%易血圧左心友忙91905 84 次. min心傘增映忠者的心應(yīng)住疾炳無(wú)亡，卒埔加89%、全網(wǎng)死亡率增加97%ASCOT 何12 7595木左爻思級(jí)心華增快毎增加5決巾血不術(shù)偵耐主&匸如竄爭(zhēng)件、免心共審伶 衣由卒中VALUE1 則15 1934工79刻min馬心率V 5S次/mini俎相比.懇孜心率工79次/mm亞俎患者丈妥心血管 乍件況生半增加73%ONIARC；ET/ TRANSCEND鬲血氏心金帝琨31 5315未定義思域心牟主委心允診半伴發(fā)生:連按

16、正梱關(guān).心率孚增加IO；Sm 主要心“飯事件、心血咲涵死亡率和仝四比亡申分別墻加12%、18% 和】5% 5P 0.0001）05高血壓患者心率干預(yù)的切點(diǎn)傳統(tǒng)上正常竇性心律的定義為60100次/min。但這一定義只是早 年專(zhuān)家們的一種共識(shí)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何科學(xué)驗(yàn)證遼38。臨床硏究顯示， 在60 100次/min范圍內(nèi)，較快的心率會(huì)顯著增加高血壓患者的心 血管事件和死亡率【5630-33。因此，以靜息心率100次/min作為高 血壓患者的心率干預(yù)切點(diǎn)并不合適。在多項(xiàng)隊(duì)列硏究和臨床試驗(yàn)中，靜息心率增快的定義為 80次/min , 心率80次/min的高血壓患者心血管事件發(fā)生率和死亡率均顯著高 于心率相

17、對(duì)較慢者(表2 )。韓國(guó)一項(xiàng)針對(duì)6100例55歲以上社區(qū)居 民隨訪(fǎng)20.8年的隊(duì)列硏究發(fā)現(xiàn)，靜息心率增快與高血壓協(xié)同增加心血 管事件：與心率61 79次/min的正常血壓者相比，心率二80次/min 的男性中重度高血壓患者心血管疾病死亡危險(xiǎn)比為8.34 ( 95%C7: 2.52-28.19 )，女性危險(xiǎn)比為 5.95 ( 95%G: 1.59 22.97 )39。 我國(guó)一項(xiàng)高血壓社區(qū)管理項(xiàng)目納入了 205 900例高血壓患者，結(jié)果顯 示這些患者的平均收縮壓和舒張壓均隨心率增快而升高(均P 0.001 )，心率6079次/min的患者平均血壓水平最低且血壓達(dá)標(biāo) 率最高SO】。Grassi等】采

18、用間接(測(cè)定靜脈血漿去甲腎上腺素)和直接方法(用 微神經(jīng)圖記錄骨骼肌交感神經(jīng)沖動(dòng)釋放量)評(píng)價(jià)193例未接受降壓治 療的輕中度高血壓患者交感神經(jīng)活性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與靜息心率 80次 /min組相比，靜息心率80次/min組患者的血漿去甲腎上腺素水平 顯著增高(293.08.7 ) pg/ml : ( 254.1 8.9 ) pg/ml , P 0.002、 交感神經(jīng)沖動(dòng)釋放量顯著增加(72.770.9 )次/口 ： ( 36.831.3 ) 次/min , P 80次/min )列為增加高血壓患者心血管事 件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并要求在每次測(cè)量血壓時(shí)同步記錄心率【79】。(3 )印度2019版心率與高血壓的專(zhuān)家共識(shí)中提出9點(diǎn)建議，其中幾 點(diǎn)可供參考：盡管高血壓患者的靶心率尚不清楚，但建議使用p受體 阻滯劑將靜息心率降至80-85次/min ) 可使用心臟選擇性?xún)?nèi)受體阻滯劑。選擇既能減慢心率，又能同時(shí)降低 外周動(dòng)脈血壓和中心動(dòng)脈壓的P受體阻滯劑，心率降低0次/min就 有可能獲益【80】。(4