老年人涂陽肺結(jié)核合并ⅱ型糖尿病的治療觀察

1、kkme-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎老年人涂陽肺結(jié)核合并型糖尿病的治療觀察作者：張進(jìn) 作者單位：肇慶市結(jié)核病防治所,廣東 肇慶 526000 【摘要】 目的 探討老年人涂陽肺結(jié)核合并型糖尿病的治療與轉(zhuǎn)歸。 方法 通過對(duì)33例老年人涂陽肺結(jié)核合并型糖尿病采用標(biāo)準(zhǔn)化療和其他聯(lián)合化療方案治療，觀察涂陽肺結(jié)核治療二個(gè)月和三個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)情況和對(duì)療程的轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)化治療二月末陰轉(zhuǎn)率為46%;治療三月末陰轉(zhuǎn)率為61.5%，療程8個(gè)月治愈率為69.2%，療程12個(gè)月治愈率為81.8%，療程16個(gè)月治愈率為87.8%，復(fù)治病例治愈率為70%。 結(jié)論 本組病例男性多于女性。老年人涂陽肺結(jié)核合并型糖尿病的治療必

2、須在有效的控制血糖治療下，可根據(jù)不同病情選用標(biāo)準(zhǔn)化療方案或其它包含rfp、inh、pza、emb、sm、左氧等有效聯(lián)合化療方案治療，療程要達(dá)1216個(gè)月以上。 【關(guān)鍵詞】 老年人 涂陽肺結(jié)核 糖尿病 標(biāo)準(zhǔn)化療 抗酸桿菌 隨著社會(huì)的老年化發(fā)展，老年人比例的不斷增加。老年人由于自身抵抗力減弱，合并疾病多等原因，易成為傳染病的易感人群，其中肺結(jié)核是老年人最易感染的傳染病之一。據(jù)2000年全國(guó)第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，老年人(60歲)活動(dòng)性肺結(jié)核菌陽肺結(jié)核，涂陽肺結(jié)核患病率分別為1 286/10萬，389.6/10萬，570.2/10萬，這表明我國(guó)的老年肺結(jié)核病疫情仍十分嚴(yán)峻1。而糖尿病也是我

3、國(guó)老年人肺結(jié)核病的最常見的并發(fā)癥之一。因此，老年肺結(jié)核合并糖尿病的治療，成為當(dāng)今結(jié)核病臨床治療的一個(gè)重大問題。筆者摘選33例病例報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 病例選擇 通過收集本院在20002005年間33例老年人(6578歲)涂陽(痰涂片抗酸桿菌陽性)肺結(jié)核合并型糖尿病。33例中男性25例，女性8例，其中初治涂陽23例，復(fù)治涂陽10例。全部病例均合并糖尿病等2種以上其他呼吸系、心腦血管系、消化系以及內(nèi)分泌等多種病癥。 1.2 治療方法 26例患者在雙胍類、磺酰脲類、胰島素等有效的控制血糖的治療下采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案抗撈治療68個(gè)月。在給予2個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化抗癆治療后查痰涂片轉(zhuǎn)陰有12例。4例

4、強(qiáng)化治療3月末痰涂片陰轉(zhuǎn)。在完成68個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療后屬臨床治愈有18例。其余8例患者(初治5例、復(fù)治3例)繼續(xù)給予inh、rfp、emb、左氧等聯(lián)合抗癆12個(gè)月后屬臨床治愈有4例。7例復(fù)治患者由于自身并發(fā)癥多且病情相對(duì)嚴(yán)重未采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案抗癆，而選用包含rfp、inh、pza、emb、sm、左氧等最少3種以上有效藥物聯(lián)合化療抗癆12個(gè)月屬臨床治愈的有5例。統(tǒng)計(jì)33例總體聯(lián)合抗癆治療12個(gè)月內(nèi)治愈有27例(治愈率為81.8%)。有2例復(fù)治病例經(jīng)治療16個(gè)月臨床治愈。 2 結(jié)果 老年肺結(jié)核并糖尿病隨著當(dāng)今人口的老齡化病人數(shù)在增加，且一般男性病例多于女性，本組病例33人(男性25例，女性8例)。復(fù)治

5、占初治43.5%。選用標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療23月未痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為46%和61.5%。完成812個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療的治愈率分別為69.2%和81.8%。統(tǒng)計(jì)總療程816個(gè)月治愈數(shù)為29例，總治愈率為87.8%。復(fù)治病例治愈率為70%。本組病例在治療后的痰菌陰轉(zhuǎn)率和治愈率均較手冊(cè)要求低，其原因歸納主要有：老年病人自身抵抗及免疫力下降，合并糖尿病、肺外結(jié)核、慢支、支擴(kuò)、肺癌、塵肺等呼吸系統(tǒng)疾病，合并高血壓、血?jiǎng)用}硬化、肺心病、冠心病、肺炎等較年輕者多;老年人對(duì)藥物的吸收與排泄功能在下降;老年人的肝，腎功能在減退;抗結(jié)核藥物對(duì)老年人糖代謝的影響較大等。 3 討論 目前老年肺結(jié)核病是指年齡超過65歲的人所患肺結(jié)

6、核病。它包括65歲以后發(fā)病的初治肺結(jié)核病人，以及65歲以前患病但遷延未愈而進(jìn)入65歲以后的復(fù)治病人2。老年肺結(jié)核病的特點(diǎn)：(1)在臨床診斷方面：老年肺結(jié)核男性多于女性，男性發(fā)病約為女性的48倍。癥狀常不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、盜汗、低熱、消瘦常見;其次為咯血、胸痛、胸悶、氣短，也可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等非呼吸系癥狀。有相當(dāng)部分老年肺結(jié)核病患者胸部x線表現(xiàn)不典型，病變多在中下葉，可表現(xiàn)為炎癥性改變，粟粒樣改變或孤立性病灶改變，因合并其他肺部病，也可表現(xiàn)為兩肺紋理粗亂、網(wǎng)織樣改變、肺大泡、肺不張及蜂窩狀改變等。約20%老年結(jié)核菌素ppd試驗(yàn)呈陰性或弱陽性反應(yīng)。痰結(jié)核菌檢出率較高，

7、復(fù)治病例多。(2)藥物的吸收和排泄方面：由于老年人有其特殊的生理特點(diǎn)，老年人與青年人相比胃黏膜萎縮，胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，血流量減少等，均可影響藥物的吸收。老年人血流量及組織細(xì)胞內(nèi)含水量減少，脂肪組織相對(duì)增多，使水溶性藥物的分布溶積減少，老年人肝臟功能減退，致使蛋白合成減少，使抗結(jié)核藥物的蛋白結(jié)合率減低，使游離藥物濃度升高，從而增加某些藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。而老年糖尿病患者可能存在隱性的糖尿病腎病，經(jīng)腎排泄的藥物受到影響。(3)糖尿病與結(jié)核病的關(guān)系方面：有臨床病學(xué)資料顯示，不同年代糖尿病患者中肺結(jié)核的患病率比普遍人群高48倍。隨著人口的老齡化和人們生活水平的提高，老年肺結(jié)核和

8、糖尿病人數(shù)也在增加。結(jié)核病的活動(dòng)期胰島素需求量增加，這可使隱性糖尿病，邊緣性糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病。(4)抗結(jié)核藥物對(duì)糖代謝的影響：inh可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)炎。pas在尿中的代謝產(chǎn)物可使班氏試液中的碳酸銅還原成氧化亞銅，使尿糖定性試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。rfp可促進(jìn)肝微粒體酶對(duì)甲磺丁脲等類藥物的代謝失活，縮短其半衰期，從而影響降糖效果。也有學(xué)者認(rèn)為pza可使糖尿病難以控制。鏈霉素，卡那霉素，阿米卡星，卷曲霉素，氧氟沙星等藥物主要經(jīng)腎臟排泄，對(duì)糖尿病腎病有不良影響;inh，rfp，pza等均可發(fā)生肝毒性反應(yīng);emb對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變有影響。inh還可加重糖尿病神經(jīng)病

9、變。因此，老年肺結(jié)核合并糖尿病的治療一般不主張選用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，而且必須在使用雙胍類、磺酰脲類、及胰島素等有效的控制血糖下，主張采用三藥或四藥聯(lián)合化療方案，包括inh，rfp，emb，sm及pza，左氧等。在療程方面尚未取得統(tǒng)一，但多數(shù)學(xué)者主張初治者12個(gè)月至16個(gè)月。復(fù)治者則應(yīng)在藥敏檢查的基礎(chǔ)上選用敏感藥物聯(lián)合方案治療1624個(gè)月，或療程視病情及痰菌變化而定。用藥量應(yīng)根據(jù)老年人生理變化特點(diǎn)及藥代動(dòng)力學(xué)的關(guān)系可適當(dāng)比常規(guī)減量。治療過程應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)和毒副作用，定期檢查肝，腎，心臟等功能，及時(shí)調(diào)整用藥程況。并應(yīng)注意糖尿病及心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他合并癥的治療和監(jiān)測(cè)?？傊?，老年肺結(jié)核合并糖尿病等并發(fā)癥的治療在當(dāng)今還是一個(gè)難點(diǎn)，今后仍值得我們結(jié)核病