《中國(guó)登革熱臨床診斷和治療指南》（2018）要點(diǎn)匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改206.中國(guó)登革熱臨床診斷和治療指南（2018）要點(diǎn)登革熱是由登革病毒(denguevirus，DENV)引起的急性傳染病，是全球傳播最廣泛的蚊媒傳染病之一。近年來(lái)，我國(guó)登革熱疫情逐漸由東南沿海地區(qū)向全國(guó)各地蔓延。我國(guó)登革熱的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征與國(guó)外地方性流行地區(qū)報(bào)道有較大差異，絕大多數(shù)患者為成人，重癥病例多為伴有基礎(chǔ)疾病的老年人，臨床醫(yī)師對(duì)登革熱早期診斷及重癥救治經(jīng)驗(yàn)不足。2術(shù)語(yǔ)DENV：是登革熱的病原體，可分為4個(gè)血清型(DENV1、DENV2、DENV3、DENV4)。NS1蛋白(NS1)：DENV基因組編碼的非結(jié)構(gòu)蛋白1，在病毒感染的早期大量分泌于患者血清中

2、，可作為早期診斷的特異性指標(biāo)?？贵w依賴感染增強(qiáng)作用(ADE)：二次感染異型DENV可出現(xiàn)依賴抗體感染增強(qiáng)作用，是重癥發(fā)病機(jī)制之一。輸入性病例和本地感染病例：輸入病例包括境外輸入病例和境內(nèi)輸入病例兩類(lèi)。地方性流行：重癥預(yù)警指征：登革熱可能發(fā)生重癥的臨床及實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)。重癥登革熱：登革熱的一種嚴(yán)重類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、休克、嚴(yán)重臟器損傷等。束臂試驗(yàn)：又稱(chēng)為毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)。紅細(xì)胞比容(HCT)：輸液過(guò)量：3流行病學(xué)和預(yù)防3.1流行病學(xué)登革熱患者、隱性感染者、帶病毒的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物是登革熱的主要傳染源。登革熱主要是經(jīng)媒介伊蚊叮咬吸血傳播。在我國(guó)傳播媒介主要為白紋伊蚊和埃及伊蚊。人群普遍易感，感

3、染后有部分人發(fā)病。DENV后，人體會(huì)對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久的免疫，但對(duì)不同型病毒感染不能形成有效保護(hù)。3.2預(yù)防推薦意見(jiàn)1：本病目前沒(méi)有可使用的疫苗，早發(fā)現(xiàn)對(duì)防控有重大意義，因此詢問(wèn)病例的流行病學(xué)史很重要(B1。推薦意見(jiàn)2：發(fā)病5天內(nèi)患者應(yīng)采取防蚊隔離治療措施，同時(shí)醫(yī)院收治病房周?chē)⒓礆绯晌?，醫(yī)務(wù)人員需穿長(zhǎng)袖衣褲，值班房安裝紗門(mén)和紗窗等預(yù)防蚊蟲(chóng)叮咬(C1)。4病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制4.1病原學(xué)DENV是登革熱的病原體，根據(jù)抗原性不同分為4個(gè)血清型(DENV1，DENV2，DENV3和DENV4)，每種血清型DENV均可引起登革熱和重癥登革熱。DENV對(duì)熱敏感。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸

4、、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH79環(huán)境中最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。4.2發(fā)病機(jī)制DENV經(jīng)伊蚊叮咬侵入人體后，在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖后進(jìn)入血液循環(huán)，形成第一次病毒血癥，然后再定位于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和淋巴組織中，在外周血單核細(xì)胞、組織中的巨噬細(xì)胞和肝臟的庫(kù)普弗細(xì)胞內(nèi)復(fù)制到一定程度，再次進(jìn)入血液循環(huán)，引起第二次病毒血癥。DENV與機(jī)體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加，血管擴(kuò)張、充血，血漿蛋白及血液有形成分外滲，引起血液濃縮、出血和休克等病理生理改變。5病程和臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為114天，多數(shù)59天。登革熱是一種全身

5、性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為3期，即發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類(lèi)型。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期，僅少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。5.1病程及臨床表現(xiàn)5.1.1發(fā)熱期患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為驟起高熱，可伴畏寒，24小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40。除發(fā)熱外，患者還可出現(xiàn)以下癥狀：頭痛，眼眶痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，乏力，惡心、嘔吐以及納差，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。發(fā)熱期一般持續(xù)37天。于病程第36天在顏面、四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹，典型皮疹為四肢的針尖樣出血點(diǎn)，或融合成片的紅斑疹，其中可見(jiàn)有散在小片的正常皮膚

6、，如紅色海洋中的島嶼，簡(jiǎn)稱(chēng)“皮島”等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下或黏膜出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等。5.1.2極期極期通常出現(xiàn)在病程的第38天。少數(shù)患者無(wú)明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血(如皮下血腫、消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸悶、心悸、心律失常、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強(qiáng)直，腰痛、少尿或無(wú)尿，深度黃疸等嚴(yán)重臟器損害的表現(xiàn)。重癥登革熱患者死亡通常發(fā)生于極期開(kāi)始后2448小時(shí)。5.1.3恢復(fù)期極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，進(jìn)入恢復(fù)期。部分

7、患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，可有皮膚瘙癢。5.2重癥登革熱的高危人群1)老人、嬰幼兒和孕婦；2)伴有糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、消化性潰瘍、哮喘、慢性腎病及慢性肝病等基礎(chǔ)疾病者；3)伴有免疫缺陷病者。5.3早期識(shí)別重癥病例的預(yù)警指征1)退熱后病情惡化或持續(xù)高熱一周不退；2)嚴(yán)重腹部疼痛；3)持續(xù)嘔吐；4)胸悶、心悸；5)昏睡或煩躁不安；6)明顯出血傾向(黏膜出血或皮膚瘀斑等)；7)少尿；8)發(fā)病早期血小板快速下降；9)血清白蛋白降低；10)HCT升高；11)心律失常；12)胸腔積液、腹水或膽囊壁增厚等。6實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷6.1實(shí)驗(yàn)室診斷6.1.1血常規(guī)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，血小板計(jì)數(shù)下降幅

8、度與病情嚴(yán)重程度成正比。HCT升高提示血液濃縮。6.1.2血生物化學(xué)檢查半數(shù)以上患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)輕度到中度升高，且AST的升幅較ALT明顯。部分患者B型鈉尿肽(BNP)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血肌酐升高等。6.1.3病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)應(yīng)在病程早期進(jìn)行DENV核酸或NS1抗原、或IgM/IgG抗體檢測(cè)，有條件可進(jìn)行病毒分型和病毒分離。6.2影像學(xué)診斷1)胸腹部CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、心包積液、腹水，少數(shù)病例發(fā)現(xiàn)皮下血腫或滲出等；X線檢查可有心臟擴(kuò)大。2)腹部B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，腹水及肝脾腫大；心臟B超可發(fā)現(xiàn)心肌搏動(dòng)減弱，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，左心射血分?jǐn)?shù)

9、降低。3)頭顱CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血等。6.3心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)各種心律失常，傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置等。推薦意見(jiàn)3：發(fā)病15天內(nèi)血液中檢測(cè)出DENV核酸及NS1抗原，或分離出DENV可確診(A1)。推薦意見(jiàn)4：發(fā)病早期檢出IgM提示急性感染(B1)。推薦意見(jiàn)5：發(fā)病1周內(nèi)檢出IgG提示二次感染(B1)。推薦意見(jiàn)6：胸腹部CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液、腹水及心包積液等提示血漿滲漏(A1)。7臨床診斷根據(jù)患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、血清學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，可將DENV感染分為以下幾種。7.1登革熱近期曾到過(guò)登革熱流行區(qū)、居住地或工作地有登革熱病例；有發(fā)熱

10、，伴乏力、厭食、惡心，頭痛、肌肉及骨關(guān)節(jié)痛，皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn)；白細(xì)胞和(或)血小板減少；DENVIgM抗體、NS1抗原或DENV核酸陽(yáng)性。7.2重癥登革熱在登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列嚴(yán)重表現(xiàn)之一者。7.2.1嚴(yán)重出血皮下血腫，肉眼血尿，咯血，消化道出血、陰道出血及顱內(nèi)出血等。7.2.2休克心動(dòng)過(guò)速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)3秒、脈搏細(xì)弱或測(cè)不到、脈壓差減小，血壓下降(90/60mmHg)，或較基礎(chǔ)血壓下降20%或血壓測(cè)不到等。7.2.3嚴(yán)重器官損傷急性呼吸窘迫綜合征(ADS)或呼吸衰竭，急性心肌炎或急性心力衰竭，急性肝損傷(ALT或AST大于1000U/L)，急性腎功能不全，腦

11、病或腦炎等重要臟器損傷。7.3實(shí)驗(yàn)室確診病例疑似病例或臨床診斷病例，急性期血液DENVNS1抗原或病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或分離出DENV，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增長(zhǎng)或轉(zhuǎn)陽(yáng)。推薦意見(jiàn)7：登革熱診斷依據(jù)：近期有登革熱流行病學(xué)史；有發(fā)熱，伴乏力、肌肉及骨關(guān)節(jié)痛、皮疹和出血傾向等臨床表現(xiàn)，或有白細(xì)胞和(或)血小板減少；DENVIgM抗體、NS1抗原或DENV核酸陽(yáng)性，或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增長(zhǎng)或陰轉(zhuǎn)陽(yáng)(A1)。推薦意見(jiàn)8：重癥登革熱診斷依據(jù)：在登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列嚴(yán)重表現(xiàn)之一者：嚴(yán)重出血(包括但不限于皮下血腫，肉眼血尿，咯血，消化道出血、陰道

12、出血及顱內(nèi)出血等)；休克；嚴(yán)重器官損傷包括ADS或呼吸衰竭，急性心肌炎或急性心力衰竭，急性肝損傷(ALT和或AST1000IU/L)，急性腎功能不全，腦病或腦炎等(A1)。8治療原則治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早防蚊隔離、早治療。目前登革熱尚無(wú)特效的抗病毒治療藥物，主要采取對(duì)癥支持治療、一般處理及預(yù)防性治療等措施。8.1一般處理1)臥床休息，清淡半流飲食；2)防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、液體入量、尿量，血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶及重癥預(yù)警指征等。8.2對(duì)癥治療8.2.1退熱以物理降溫為主，可以用溫水擦??；高熱患者不能耐受時(shí)可給對(duì)乙酰氨基酚治療。8.2.2補(bǔ)液出汗較多或腹瀉者，

13、根據(jù)患者脫水程度給予補(bǔ)液治療，以口服補(bǔ)液為主。對(duì)于有惡心和厭食癥狀的患者可以通過(guò)少量多次口服補(bǔ)液來(lái)補(bǔ)充。對(duì)頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓低的患者，應(yīng)及時(shí)靜脈輸液，可予等滲液如0.9%氯化鈉溶液等輸注。8.2.3鎮(zhèn)靜止痛可給予安定等對(duì)癥處理。8.2.4老年人、孕婦、伴有基礎(chǔ)疾病者應(yīng)及時(shí)住院診治，并給予密切觀察及補(bǔ)液治療。8.2.5根據(jù)患者意愿給予中醫(yī)藥辨證治療。推薦意見(jiàn)9：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞、血小板、HCT、血糖、尿量、出入量、肝腎功能等(A1)。推薦意見(jiàn)10：老人、孕婦及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，建議及時(shí)住院診治(B1)。推薦意見(jiàn)11：不推薦使用現(xiàn)有的抗病毒藥物(B2)。推薦意見(jiàn)12：加強(qiáng)支持對(duì)癥治療，可

14、改善預(yù)后(A1)。推薦意見(jiàn)13：以口服補(bǔ)液為主(A2)。推薦意見(jiàn)14：有重癥預(yù)警指征者及時(shí)補(bǔ)液治療，可預(yù)防病情進(jìn)展(B1)。推薦意見(jiàn)15：登革熱伴血小板顯著減少者，不推薦輸注血小板(A1)。推薦意見(jiàn)16：中醫(yī)藥辨證治療(B2)。9重癥登革熱的治療重癥登革熱患者需住院治療，密切監(jiān)測(cè)神志、尿量及生命體征，有條件監(jiān)測(cè)血乳酸水平。危重病例需轉(zhuǎn)ICU治療。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ADS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。9.1補(bǔ)液原則重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。9.2抗休克預(yù)防和治療出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等滲晶體液為主(如0.9%氯化鈉溶

15、液等)，對(duì)初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重的休克可加用膠體溶液。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無(wú)法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)治療。對(duì)重癥登革熱的高危人群補(bǔ)液治療是關(guān)鍵。9.3出血的預(yù)防和治療9.4重要臟器損害的治療9.5輸液過(guò)量的診斷與處理推薦意見(jiàn)17：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、血壓、心率、尿量、HCT、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血氧飽和度等對(duì)病情嚴(yán)重性評(píng)估及指導(dǎo)治療有益(A1)。推薦意見(jiàn)18：重癥登革熱伴有乳酸明顯升高提示器官灌注不足，預(yù)后不良(B2)。推薦意見(jiàn)19：重癥登革熱以靜脈補(bǔ)液為主，但要防止輸液過(guò)量(A1)。推薦意見(jiàn)20：發(fā)生輸液過(guò)量應(yīng)吸氧、減少或停止補(bǔ)液，利尿治療(A1)。推薦意見(jiàn)21：嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少者，輸注新鮮血小板治療，可改善預(yù)后(B2)。推薦意見(jiàn)22：嚴(yán)重出血且血紅蛋白低于7g/L輸注紅細(xì)胞，可改善預(yù)