胃食管反流病臨床路徑[業(yè)界材料]

1、胃食管反流病臨床路徑（2016年版）胃食管反流病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胃食管反流?。↖CD-10：K21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第14版），胃食管反流病可分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎和Berrett食管三種類(lèi)型。1.有胃灼熱和/或反流的典型癥狀。2.有非心源性胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等非典型癥狀。3.有咳嗽、咽喉癥狀、哮喘、牙蝕癥等食管外癥狀。4.PPI試驗(yàn)陽(yáng)性、食管測(cè)壓和/或食管下端24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)支持胃食管反流病的表現(xiàn)。5.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段有明顯黏膜破損及病理支持胃食管反流病的炎癥表現(xiàn)，可明確糜爛

2、性食管炎的診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第14版）和2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)解讀（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)）。1.健康宣傳教育，調(diào)整生活方式：包括減肥、戒煙、調(diào)整飲食及體位。2.內(nèi)科藥物治療：包括質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥、黏膜保護(hù)劑、促動(dòng)力藥等。3.內(nèi)鏡治療：包括射頻治療、注射或植入技術(shù)、內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù)。4. 抗反流手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷高度疑似胃食管反流?。膊【幋aICD10：K21）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施

3、時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（同級(jí)別醫(yī)院近期內(nèi)已查項(xiàng)目可自行決定是否取用）：（1）血常規(guī)、便常規(guī)和潛血、尿常規(guī)；（2）肝功、腎功、血糖、血脂、血離子；（3）心電圖；（4）胸片；（5）腹部彩超；（6）胃鏡（檢查前做乙肝、丙肝等感染性疾病篩查）。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查；（2）食管測(cè)壓；（3）食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)和阻抗；（4）食管鋇餐檢查。（七）選擇用藥。1. 質(zhì)子泵抑制劑。2. 黏膜保護(hù)劑。3. 促動(dòng)力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷明確，除外其他疾病。2.反流、胸痛、腹痛等癥狀緩解，可應(yīng)用口服藥物維持治療。（九）變異及原因分析

4、。1.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管癌、胃癌等其他消化系統(tǒng)疾病，出徑或進(jìn)入相關(guān)路徑。2.拒絕接受藥物維持療法，要求內(nèi)鏡或手術(shù)等進(jìn)一步治療。3.合并其他臟器嚴(yán)重疾病需進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，或進(jìn)入相關(guān)路徑。4.患者在充分告知的情況下，拒絕配合必要的檢查項(xiàng)目和/或治療方案。二、胃食管反流病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃食管反流?。↖CD-10：K21）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第24天住院第 57 天（出院日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病例書(shū)寫(xiě) 安排入院常規(guī)檢查 病情評(píng)估，病情告知 對(duì)

5、患者進(jìn)行有關(guān)胃鏡檢查的宣教，簽署胃鏡檢查同意書(shū) 完成相關(guān)檢查，明確診斷若合并其他臟器疾病，提請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情予以藥物治療 觀察患者臨床癥狀和體征 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可以出院 通知患者及其家屬出院，交代出院注意事項(xiàng) 完成出院小結(jié)、病案首頁(yè)、出院診斷書(shū)等醫(yī)療文件重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食 質(zhì)子泵抑制劑 黏膜保護(hù)劑 促動(dòng)力藥臨時(shí)醫(yī)囑（同級(jí)別醫(yī)院近期內(nèi)已查項(xiàng)目可自行決定是否取用）： 血常規(guī)、大便常規(guī)和隱血、尿常規(guī) 肝功，腎功，血糖，血脂，血離子 心電圖、胸片、腹部彩超 胃鏡（檢查前做乙肝、丙肝等感染性疾病篩查） 必要時(shí)行內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查、食管測(cè)壓、食管鋇餐造影、食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)和阻抗 補(bǔ)液支持（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食 質(zhì)子泵抑制劑 黏膜保護(hù)劑 促動(dòng)力藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)行內(nèi)鏡下活體組織學(xué)檢查、食管測(cè)壓、食管鋇餐造影、食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)和阻抗 補(bǔ)液支持（必要時(shí)）出院醫(yī)囑： 今日出院主要護(hù)理工作 協(xié)助辦理入院手續(xù) 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)飲食及生活方式 基本生活