重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進

1、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進評審標準評審要點mqi.9.1醫(yī)院儀器設備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質應符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）與傳染病醫(yī)院防護消毒隔離的基本要求。（重點）mqi .9.1.1重癥醫(yī)學科儀器設備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質應符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）與傳染病醫(yī)院防護消毒隔離的要求?！綾】1.重癥醫(yī)學科儀器設備、醫(yī)院感染控制流程及專業(yè)人員資質應符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）與傳染病醫(yī)院防護消毒隔離的要求。2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞?！綽】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。2

2、.有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能?！綼】符合“b”，并重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。mqi .9.1.2重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求?！綾】1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%5%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護理人員人數(shù)與床位數(shù)之比達到2.5-31，床位使用率75%。3.醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力?！綽】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有

3、副高級專業(yè)技術職務任職資格。3.護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格?！綼】符合“b”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例達到8%。2.科主任具有主任醫(yī)師資格。mqi.9.2依據(jù)“危重程度評分”標準，建立患者入住、出科相應指征。嚴格執(zhí)行并定期評價患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。（重點）mqi .9.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。 （重點）【c】1.有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3.對入住重癥醫(yī)學科

4、的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。5.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6.有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求?！綽】符合“c”，并1.科室內有定期質量評價。2.主管部門履行監(jiān)管職責?！綼】符合“b”，并1.轉入轉出患者與標準的符合率90%。2.抗菌藥物合理使用率90%。3.疾病嚴重程度評估率100%。mqi.9.3對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，達到“重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求”；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。mqi .9.3.1醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。【

5、c】1.有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。2.對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3.護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗?！綽】符合“c”，并對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理?！綼】符合“b”，并有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。mqi .9.3.2執(zhí)行核心制度，建立多學科協(xié)作機制?！綾】1.有落實核心制度的相關規(guī)定與措施。2.患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責?！綽】符合“c”，并1.有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持

6、。2.主管部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施。【a】符合“b”，并有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。mqi.9.4有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。mqi .9.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行?！綾】1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及

7、措施。4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定?！綽】符合“c”，并1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。2.有主管部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施?！綼】符合“b”，并醫(yī)院感染得到有效控制。mqi.9.5科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。mqi .9.5.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理?！綾】

8、1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 【b】符合“c”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋?！綼】符合“b”，并科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。mqi.9.5.2重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。【c】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。3.有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預