國家基本藥物培訓(xùn)筆記.doc

1、消化系統(tǒng)疾病急性胃炎治療原則：一、去除病因：ndaids，乙醇、hp、應(yīng)激等 二、對癥治療：1、返酸、上腹部隱痛或燒灼感-抑酸或抗酸劑。 2、惡心、嘔吐和上腹脹-胃動力藥 3、痙攣性疼痛為主者-解痙藥 4、胃糜爛出血者-抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑常用的抑酸劑：二類： h2ra 1、雷尼替?。河梅ǎ?50mg tid 常見不良反應(yīng)：惡心、皮疹、便秘、乏力、頭痛、頭暈等少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)肝功能異常。上述不良反應(yīng)停藥后自動消失。8歲以下兒童，孕婦及哺乳期婦女禁用。2、法莫替丁：用法：20mg tid 不良反應(yīng)及注意事項同雷尼替丁。ppi：1、奧美拉唑：質(zhì)子泵抑制劑，顯著抑制胃酸分泌，用法：20mg qd或

2、者bid，飯前半小時服用。適用于上消化道出血者。常見不良反應(yīng)：腹瀉、頭痛、惡心、便秘、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、白細(xì)胞減少等、多輕度或可逆。過敏和腎功能不全者慎用。胃動力藥：嗎丁啉：外周多巴胺受體接抗藥，促時胃排空。用法：10 mg tid飯前30分服用 。主要不良反應(yīng)：驚厥、肌肉震顫、流涎、平衡失調(diào)、眩暈等錐體外系癥狀，可引起血清泌乳素增高，但停藥后即可恢復(fù)正常。孕婦、嬰兒慎用。胃復(fù)安：多巴胺受體拮抗劑，加強上消化道運動、鎮(zhèn)吐。用法：5-10mg tid。常見不良反應(yīng)：昏睡、煩躁不安、疲怠無力、大劑量長期應(yīng)用可能引起錐體外系反應(yīng)，如肌震顫、發(fā)音困難、共濟失調(diào)等，。對普魯卡因或普魯卡因胺過敏者，嗜鉻細(xì)

3、胞瘤患者禁用。解痙藥： 顛茄片：10mg,必要時4小時后可重復(fù)給藥。常見的不良反應(yīng)：口干、便秘、出汗減少、口鼻咽喉及皮膚干燥、視力模糊、排尿困難；前列腺肥大、青光眼、哺乳期婦女禁用。山莨菪堿：5-10 mg，口服或肌肉注射。不良反應(yīng)：可見口干、皮膚潮紅、心率增快、視力模糊、排尿困難。胃粘膜保護(hù)劑：枸櫞酸鉍鉀：形成保護(hù)層、降低胃蛋白酶活性等。一次0.3g，一日四次?；蛞蝗斩卧缤砀鞣?.6 g，餐前半小時服用。服藥期間舌胎及大便呈灰黑色，停藥后即自行消失。嚴(yán)重腎功不全及孕婦禁用。有抑制幽門螺旋桿菌的作用，本藥不宜長期服用。病例1：女性，54歲，主因中上腹痛2月來診。病史：2月前因感冒口服阿斯匹林

4、2次4片，其后出現(xiàn)中上腹痛，其后隱痛。無放射，無陣發(fā)性加劇，進(jìn)食后明顯，偶有反酸、燒心，不伴惡心、嘔吐，不伴腹瀉，無發(fā)熱，自發(fā)病以來精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o下降。既往：無特殊。查體：一般情況好，發(fā)育正常，心肺檢查無異常，腹部平坦、軟。中上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢不腫。b超檢查無異常，胃鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛。分析：1、青年女性，慢性病程。2、中上腹持續(xù)隱痛，進(jìn)食后明顯。3、查體上腹部輕壓痛。4、胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛。診斷與鑒別診斷：腹痛待查：1、急性胰腺炎：癥狀、體征、病程不支持。2、膽囊炎、膽石癥：體征、輔助檢查不支持。

5、3、慢性胰腺炎：癥狀、體征不支持，輔助檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺萎縮，胰管增寬，或胰管結(jié)石等征象。4、消化道穿孔：癥狀、體征不支持。診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。治療：1、去除病因和誘因：緊張、飲食、藥物等。2、對癥治療：返酸、上腹部隱痛或燒灼感-抑酸或抗酸劑（法莫替丁或雷尼替丁3-4星期）。惡心、嘔吐和上腹脹-胃動力藥（嗎丁啉3-4星期） 痙攣性疼痛為主者-解痙藥 胃糜爛出血者-抑酸劑、胃粘膜保護(hù)劑（枸櫞酸鉍鉀一日2次飯前服用3-4星期）病例2：患者男，28歲，主訴：反復(fù)上腹痛2年，再發(fā)一周?，F(xiàn)病史：兩年前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，呈燒灼樣疼痛，每于三餐前為重，進(jìn)食后好轉(zhuǎn)，曾有夜間痛，偶有反酸和燒心，無惡

6、心嘔吐，無腹脹腹瀉，一周前上述癥狀再次發(fā)作，遂來我院就診，自發(fā)病以來，精神食欲睡眠可，大小便正常，體重?zé)o下降。既往：無特殊。體格檢查：一般情況可，心肺陰性。腹軟，劍突下壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，肝脾未觸及，全腹叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：暫缺。胃鏡檢查：hp陽性，du診斷明確。治療：抑酸劑：首選：ppi，奧美拉唑20mg-40 mg天，療程4周?？蛇xh2ra，雷尼替丁：150mg bid 法莫替?。?0mgbid。粘膜保護(hù)劑：枸櫞酸鉍鉀0.22g，bid。肝硬化概述：肝硬化是各種慢性肝性炎性疾病的最后發(fā)展階段。病理學(xué)上以肝組織彌漫性纖維化，假

7、小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征，臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和高靜脈高壓征。肝硬化的病因在我國主要是病毒性肝炎，約占病因的60-80%，其次是酒精性肝病。慢性萎縮性胃炎根除hp方案：1、奧美拉唑(20mg、bid)+阿莫西林(1.0g 、bid)+甲硝唑(0.4g 、bid) 初治或未用過抗生素的，三聯(lián)。2、奧美拉唑(20mg、bid)+枸櫞酸鉍鉀(220mg、bid)+阿莫西林(1.0g 、bid)+甲硝唑(0.4g 、bid)四聯(lián)，效果不好或常用抗生素的。3、奧美拉唑(20mg、bid)+枸櫞酸鉍鉀(220mg、bid)+左氧氟沙星(0.5g 、qd)+甲硝唑(0.4g 、bid)，四聯(lián)，對青

8、霉素對敏者應(yīng)用。4、奧美拉唑(20mg、bid)+枸櫞酸鉍鉀(220mg、bid)+阿莫西林(1.0g 、bid)+ 左氧氟沙星(0.5g 、qd)四聯(lián)，長期應(yīng)用甲硝唑者適用。根除hp補救方案：(第一次根除失敗，在停藥后四周復(fù)查未根除hp)奧美拉唑(20mg、bid)+枸櫞酸鉍鉀(220mg、bid)+克拉霉素(0.5g 、bid)奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀飯前服。 抗生素飯后用。 療程：7-14天，一般在十天以上。急性胰腺炎1、概念：多種原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活后引起胰腺組織的自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。2、病因：（1）膽源性：膽石癥及膽道疾病。（2）大量飲酒。（3）暴飲暴食。（4）手

9、術(shù)創(chuàng)傷。（5）高鈣血癥、高脂血癥等（6）約15%的胰腺炎患者病因不明稱為特發(fā)性胰腺炎。3、臨床表現(xiàn)：一、癥狀：腹痛為其主要表現(xiàn)，典型的腹痛特點為突發(fā)、程度較劇烈，持續(xù)性中上腹痛，可有陣發(fā)性加劇，可伴有腰背部帶狀放射，彎腰或蜷曲體位?？蓽p輕，進(jìn)食后易加劇。可伴有嘔吐、發(fā)脹、發(fā)熱，重癥患者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、休克等。二、體征：輕癥患者主要為中上腹壓痛，重癥患者?？沙霈F(xiàn)cullent征（內(nèi)出血）、grey-turner征（肚臍周及腹部兩側(cè)的瘀斑），腸麻痹及腹膜刺激癥等體征。三、輔助檢查：實驗室檢查血清中或尿中的淀粉酶（amy）和脂肪酶明顯升高，一般高于正常值上限的3倍以上。影像學(xué)檢查腹部b超常顯

10、示腫脹的胰腺，增強ct可見胰腺周圍滲出以及是否存在出血壞死等。四、分型：1、輕型具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙和局部并發(fā)癥。2、重型出現(xiàn)其它器官功能障礙及衰竭，并可出現(xiàn)局部并發(fā)癥。五、重癥胰腺炎的并發(fā)癥：1局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫。2全身并發(fā)癥：成人呼吸窘迫綜合癥（ards）、腎功能衰竭、心律失常及心力衰竭、上消化道出血、代謝異常（高鈣血癥等）、彌漫性的血管內(nèi)凝血等。ranson標(biāo)準(zhǔn)入院時入院后48小時年齡55歲hct下降10%血糖11.10mmolbun上升1 mmolwbc16*109lpao260mmhgast250ul血鈣2 mmolldh350ul堿剩余4

11、mmol液體丟失6l符合2條以上考慮重癥胰腺炎。有以下改變時應(yīng)考慮重癥胰腺炎：1休克表現(xiàn)2腹膜刺激癥表現(xiàn)。3cullent征和grey-turner征4血糖11.22mmol5血鈣2 mmol6c反應(yīng)蛋白明顯升高7影像學(xué)檢查提示胰腺受損嚴(yán)重等治療原則：1抑制胰腺分泌：禁食，必要時胃腸減壓。抑酸，質(zhì)子泵抑制劑和h2ra2對癥治療：補液糾正水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持。3重癥患者及膽源性胰腺炎需抗感染4預(yù)防及治療并發(fā)癥六、常用藥物：法莫替?。阂种莆杆岱置?，減少胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜損害。用法：20mgbid 靜脈滴注。雷尼替丁：用法：150mg（大于10分鐘）靜脈注射或滴注（1-2小時）每日二

12、次或每6-8小時一次。奧美拉唑：顯著抑制胃酸分泌，減少胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜損害。用法：40mg,qd靜脈注射。胰酶恢復(fù)正常后，患者開始進(jìn)食后可改為口服并逐漸停用?？咕幬镏饕糜谀懺葱砸认傺?、重癥胰腺炎和有感染證據(jù)的胰腺炎患者。多選用喹諾酮類藥，可連用甲硝唑，還可以選用對胰腺有較好滲透作用的亞胺培南、三代頭孢等抗生素（主要用于重癥者，尤其合并膿腫的病人）。左氧氟沙星200bid或400mgqd，一般隨著病情好轉(zhuǎn)或感染控制而停用。甲硝唑有抗厭氧菌作用，劑量一般500mgq8h，可與左氧氟沙星聯(lián)合。喹諾酮類的付作用：1、過敏：使用左氧氟沙星時，應(yīng)注意患者是否有過敏現(xiàn)象。2、少數(shù)患者會出

13、現(xiàn)消化道不適（如惡心、嘔吐、腹瀉等）和精神神經(jīng)癥狀（如失眠、頭暈等）注意事項：1、肝腎功能嚴(yán)重障礙時應(yīng)減量或延長給藥間隔時間。2、18歲以下患者禁用左氧氟沙星，以免影響骨質(zhì)發(fā)育。3、孕婦、哺乳期婦女禁用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用。甲硝唑付作用：1、消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛等。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、眩暈等，大劑量可致抽搐。3、其它：皮疹、白細(xì)胞減少等，停藥后可恢復(fù)。慢性胰腺炎1、概念：各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)展性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)性的腹痛、腹瀉或脂肪瀉，消瘦、黃疸或腹部包塊和糖尿病等。2、病因：膽石癥等膽道疾病、

14、慢性酒精中毒、高鈣血癥、高脂血癥、風(fēng)濕免疫性疾病、遺傳病、約20%的胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。3、臨床表現(xiàn)：腹痛：特點為較劇烈，持續(xù)性，主要位于中上腹。可伴有腰背部帶狀放射，彎腰或蜷曲體位?？蓽p輕，進(jìn)食后易加劇，尤其為油食，夜間較明顯。吸收不良綜合癥：腹脹、噯氣、脂肪瀉等。糖尿?。?0-20%為明顯糖尿病，60%為隱性糖尿病。4、實驗室檢查：血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶可有一過性升高。血糖升高，糖耐量異常。糞便脂肪含量升高-蘇丹染色陽性。5、治療原則：（1）病因治療：戒酒，積極治療膽道疾病。（2）低脂肪和高蛋白飲食，避免飽食等。（3）補充胰酶，急性發(fā)作時抑制胰酶分泌。（4）對癥止痛。（5

15、）控制血糖：胰島素。6、常用藥物：（1）營養(yǎng)支持和補充治療：合并糖尿病時可給予胰島素治療；營養(yǎng)不良者應(yīng)注意補充營養(yǎng)，脂溶性維生素（如維生素k1）以及維生素b12、葉酸等。營養(yǎng)不良嚴(yán)重者可考慮要素飲食和全胃腸外營養(yǎng)。注意事項：1、部分慢性胰腺炎急性發(fā)作時的病情常常復(fù)雜危重，應(yīng)加強觀察和積極救治，必要時需轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院治療診治。2、膽道疾病引起的慢性胰腺炎應(yīng)轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下或手術(shù)治療。3、注意除外胰腺和膽道惡性腫瘤。病例1：患者，女，63歲，主因乏力，納差8個月，黃疸6個月，發(fā)現(xiàn)腹水2月入院。患者8個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，無皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，無發(fā)熱、盜汗、無腹痛、腹脹，無皮

16、疹及關(guān)節(jié)痛。食物中毒補液：一、口服補液：口服補液鹽 1配方，每包14.75g(大袋氯化鈉1.75g ,葡萄糖11g；小袋氯化鈉0.75g，碳酸氫鈉1.25g ) 每包13.95g(大袋氯化鈉1.75g ,葡萄糖10g；枸櫞酸鈉1.45g，氯化鉀0.75g )用法：將每包散劑溶入1000毫升涼開水中，攪勻，充分溶解后口服。1、成人輕與中度失水，每次500毫升，酌情調(diào)整用量；或按50毫升每公斤計算，分次于4-6小時服完；總量不得超過3000毫升。2、兒童輕度失水，開始時按50毫升每公斤，4小時內(nèi)服完。直到腹瀉停止?；虬?0-160毫升每公斤計算，分次于6小時內(nèi)服完 。特點：安全。食管反流病治療奧美

17、拉唑20mg ,bid、po.連用8周。維持治療：按需奧美拉唑輔助治療：嗎丁啉。功能性消化不良嗎丁啉10mg tidpo乳酶生0.3-09gtid有上腹部癥狀：可用抑酸劑。消化道出血（十二指腸潰瘍出血）一般治療 奧美拉唑20mg ,bid、po或者法莫替丁20mg, 靜脈注射或滴注q12h,直至出血停止。去甲腎上腺素8mg加入100ml加冰生理鹽水口服，100-150mlq0.5-2hppi靜脈用藥止血效果比r2ha好。靜脈用藥應(yīng)一天二次。出血急性期應(yīng)選擇靜脈給藥，對于出血停止已進(jìn)食的患者如需口服抑酸藥的治療（尤其是消化性潰瘍），首先奧美拉唑呼吸系統(tǒng)感染1、急性化膿性扁桃體炎首選青霉素類。青霉

18、素過敏可選紅霉素，阿奇霉素等大內(nèi)環(huán)酯類。其它可選藥有一、二代的頭孢菌素類。氟喹諾酮類。如頭孢呋辛酯，左氧氟沙星；對青霉素過敏者禁用頭孢菌素。十八歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類。所有藥物療程為10天。青霉素類藥選擇：屬于內(nèi)酰胺抗生素，包括了青霉素g、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林及阿莫西林克拉維酸鉀。耐酶青霉素有苯唑西林，青霉素g主要對革蘭氏陽性球菌和桿菌，革蘭氏陰性球菌和梅毒螺旋體所致感染。氨芐西林、阿莫西林抑制某些革蘭氏陰性桿菌，對假單胞屬無效（綠膿桿菌）。哌拉西林（氧哌嗪青霉素）具有氨芐西林的性質(zhì)，并有抗假單胞桿菌的作用。過敏用0.1%腎上腺素0.5-1ml立即肌注，臨床無改善者，半小時后重復(fù)

19、一次，也可配合其它對癥治療。2、急性氣管支氣管炎1、對癥治療：發(fā)咳嗽可用噴托維林（25mg,tid）或者復(fù)方甘草合劑（10ml，tid）祛痰可用溴已新（8-16mg）或氨溴索（30mg）每日三次。熱過高可用解熱鎮(zhèn)痛藥。2、抗生素：可選用阿莫西林及阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢氨芐、阿奇霉素口服。一般不需要應(yīng)用抗生素，對癥治療即可。3、慢性支氣管炎急性加重1、對癥治療：發(fā)咳嗽可用噴托維林（25mg,tid）或者復(fù)方甘草合劑（10ml，tid）祛痰可用溴已新（8-16mg）或氨溴索（30mg）每日三次，有喘息者可用氨茶堿（0.1g,tid）或沙丁胺醇（2-4mg,tid）2、合并細(xì)菌感染者可用抗菌藥物：

20、阿莫西林及阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢氨芐、阿奇霉素口服，重癥者可用頭孢曲松、左氧氟沙星靜滴治療。4、肺炎社區(qū)獲得性肺炎（cap）確診為cap，需要判定是否為重癥肺炎，重癥肺炎需要及時住院，凡具有以下情況者考慮重癥肺炎。呼吸大于30次/分 氧分壓小于60毫米汞柱或者氧分壓/fio2小于300；需要進(jìn)行機械通氣 血壓小于90 /60mghg 胸片發(fā)現(xiàn)病變累及雙側(cè)及多葉肺 尿量小于20mlh或者80ml24h 對癥治療抗菌治療：（經(jīng)驗治療）、青壯年，無基礎(chǔ)疾病患者，可門診治療。選用阿莫西林克拉維酸鉀（或阿莫西林）+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療。也可用大劑量的青霉素g（240萬單位，每6小時一次）或頭孢

21、唑啉（2g，每8小時一次）+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療，療程1-2周。、老年，有基礎(chǔ)疾病，病情穩(wěn)定者也可門診治療?？蛇x用頭孢呋辛（1.5g，每8小時一次）靜脈滴注+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療，也可用阿莫西林克拉維酸鉀（或阿莫西林）+紅霉素（或阿奇霉素）口服治療?；蜃笱醴承?500mg,靜脈滴注，每日一次)，療程1-2周。、吞咽困難或神志不清，考慮有呼吸道吸入有厭氧菌感染者（除前面的藥物外）可加用克林霉素；考慮有軍團菌感染者(有空調(diào))須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周；重癥患者（在轉(zhuǎn)院前）頭孢曲松+阿奇霉素靜脈滴注治療，及時轉(zhuǎn)院搶救。（治療越早，愈好越好）頭孢菌素類：作用機制與青霉素類

22、相同。第一代主要有頭孢唑啉，頭孢氨芐等，第二代主要有頭孢呋辛等，第三代頭孢曲松對革蘭氏陰性菌作用強。對青霉素過敏的約有10-30%對頭孢類過敏（對一些對青霉素有皮疹的輕度過敏可考慮給予頭孢菌素），而對頭孢菌素類過敏的絕大多數(shù)對青霉素過敏。所以對青霉素過敏者慎用，頭孢菌素是否做皮試，現(xiàn)在無統(tǒng)一定論。（包裝上寫著做皮試的一定要做）。付作用:1、胃腸道反應(yīng) 2、菌群失調(diào) 3、凝血功能障礙頭孢唑啉：對葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株），鏈球菌（腸球菌除外）、肺炎鏈球菌、大腸桿菌，奇異變形桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等有抗菌作用。一般靜脈滴注，成人用量2-4g日,嚴(yán)重的4-6 g日分次滴注。兒童2

23、0-40mgkg體重。分3-4次。頭孢呋辛：第二代，酯制劑可口服。對革蘭氏陽性菌低于第一代或相當(dāng)于第一代。對革蘭氏陰性菌的流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌，克雷白桿菌、奇異變形桿菌、腸桿菌屬、枸緣酸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬等有效。成人用量1.5-4.5g/日,腦膜炎可用到8-9 g/日。兒童一日量為60mgkg，嚴(yán)重的可用到一日量100mgkg，分3-4次給予。頭孢呋辛酯（餐后）成人一日250mg，一日二次，重癥可500mg。兒童一日125mg，一日二次。頭孢曲松：第三代，對革蘭氏陽性菌有中度抗菌作用，對革蘭氏陰性菌的作用強。特點是半衰期長（6-9小時）青霉素不到1小時，頭孢菌素一般

24、是1.5小時，所以一般感染一日一次，一次1g ,嚴(yán)重的用至2 g。兒童成人一半量給予。不能與含鈣制劑混合使用（不要和含鈣的一起注射與輸注，并用時最好間隔開使用）。5、慢性阻塞性肺病(c0pd)和肺心病治療1、控制性氧療2、支氣管舒張劑沙丁胺醇 霧化吸入劑， 每次劑量100-200ug,(每噴100 ug)，數(shù)分鐘起效，15-30分達(dá)高峰，持續(xù)療效4-5小時。24小時不超過8-12噴，主要用于緩解癥狀，按需使用。氨茶堿：解除氣管平滑肌的痙攣，劑量為0.1g，每日三次。口服。糖皮質(zhì)激素：對c0pd患者不推薦長期使用治療，一般采用吸入，加重期住院患者宜應(yīng)用支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素

25、，口服強的松龍30-40mg日，連續(xù)10-14天，延長給藥時間不能增加療效，相反使付作用增加。3、祛痰藥 氨溴索30mg，每日三次，口服。溴已新4mg，每日三次，口服。4、抗生素痰量增多或膿性痰時加用，革蘭氏陽性球菌用青霉素400萬u,1次8小時靜滴或頭孢呋辛2.25g，2次日靜滴，療程5-7天，癥狀改善后改用口服抗生素序貫治療。革蘭氏陰性桿菌：頭孢曲松2.0 g，1-2次日靜滴，氨基糖苷類抗生素，丁胺卡那0.4 g，1次日靜滴。6、肺心病治療：1、控制呼吸道感染是處理肺心病急性發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。細(xì)菌感染是呼吸衰竭的常見誘因，選擇敏感抗生素。(參考c0pd加重期抗生素的選擇)。真菌感染：氟康唑、

26、伊曲康唑、二性霉素b等。2、保持呼吸道的通暢 支氣管舒張劑：2受體激動劑，茶堿類藥物。消除氣道非特異性炎癥：糖皮質(zhì)激素，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能恢復(fù)，靜脈應(yīng)用地塞米松5mg日，或口服潑尼松龍30-40mg日。減少氣道分泌物：祛痰藥：氨溴索（30mg-60mg）或溴己新(8-16mg)每日三次。氣道濕化，物理方法促進(jìn)排痰。3、控制心衰：利尿劑：雙克25mg每日二次 ，氨苯喋定50mg,每日二次?；蛴寐輧?nèi)酯20-40mg,每日二次。連續(xù)用藥3-5天，停藥3-4天。水腫嚴(yán)重，尿量少時，可用呋噻米20mg口服或靜注，在利尿過程中，無高血鉀常規(guī)給予氯化鉀3-4g日。強心劑：一般無需使用，

27、對于頑固性心衰，伴有左心衰，可伴有室上速，可慎用強心劑，一般用去乙酰毛花苷0.2-0.4mg,量宜小，靜注要緩慢，并注意觀察中毒反應(yīng)。如口服地高辛0.25mg(半片),每日一到二次。劑量應(yīng)掌握在常用量的二分之一左右。血管擴張藥：常用尼群地平10mg ,每日三次。嚴(yán)重酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，每分鐘1-2ml.抗心率失常藥 病因消除后心律失常往往會自行消失。對室上速、房顫可用去乙酰毛花苷，多發(fā)房早用維拉帕米，多發(fā)室早與室速可用胺碘酮?？鼓齽?小劑量肝素，每日50mg稀釋后靜脈滴注，每療程2-3周。(降低血液粘稠度，減輕心臟負(fù)荷)7、支氣管哮喘治療原則：去除病因、控制發(fā)作

28、、預(yù)防復(fù)發(fā)。支氣管哮喘的分級階梯治療方案1級間歇發(fā)作2級輕度持續(xù)3級中度持續(xù)4級重度持續(xù)降級控制劑無每日吸入(中等劑量)糖皮質(zhì)激素每日吸入糖皮質(zhì)激素每日吸入長效的受體激動劑每日吸入糖皮質(zhì)激素每日吸入長效的受體激動劑如果需要加用茶堿、白三烯受體拮抗劑，吸入長效的受體激動劑，口服糖皮質(zhì)激素哮喘控制后減少治療。監(jiān)測緩解劑按需效受體激動劑按需速效受體激動劑支氣管哮喘治療的常用藥物1、抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素(最有效的)、白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉。2、支氣管舒張劑：2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿類。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射和口服治療，前者的特點是氣道內(nèi)藥物濃度高，用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。糖

29、皮質(zhì)激素：當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物。布地奈德、二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。使用方法：吸入 非發(fā)作期中度哮喘，布地奈德或二丙酸倍氯米松400-600g/d，重度600-1000g/d。病人對吸入技術(shù)的掌握是決定吸入激素量效反應(yīng)的重要因素口服靜脈 吸入糖皮質(zhì)激素不能控制者，如非急性發(fā)作期的重度或者急性發(fā)作期的中度患者。注意事項：1、口服和靜脈使用糖皮質(zhì)激素主要用于重度急性哮喘發(fā)作 2、在種類選擇上一般選用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等。而地塞米松由于半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，就盡量避免使用或短時間使用。 3、大劑量應(yīng)用易導(dǎo)致消化性潰瘍，糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光眼等

30、，少數(shù)病人還會發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長時間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯增加，故應(yīng)在用藥期間密切隨訪?？咕幍暮侠硎褂每咕幬锖侠硎褂玫幕靖拍羁咕幬锏姆诸悺⒆饔脵C制及細(xì)菌耐藥性。合理作用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定。臨床案例分析抗菌藥物：對病原菌有抑制和殺滅作用，用于細(xì)菌性疾病感染治療的藥物，包括抗生素和人工合成抗菌藥。抗菌藥物是治療細(xì)菌感染最主要的手段，根據(jù)患者的癥狀、體征和血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥。在抗菌藥物的選擇就要抗菌譜，以及藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等特點，同時要結(jié)合患者的生理病理情況選擇用藥。抗菌藥物治療上應(yīng)用的基本原則：1、診

31、斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。抗菌藥物的分類：1、青霉素類：（青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀）2、頭孢菌素類：（頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢曲松）3、其它內(nèi)酰胺類。4、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素）5、四環(huán)素類6、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）7、其它抗生素（克林霉素、磷霉素）8、糖肽類9、喹諾酮類（諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）10、磺胺類（復(fù)方磺胺甲噁唑

32、）抗菌藥物的作用機制：1、阻斷細(xì)胞壁的合成：如內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素2、阻斷蛋白質(zhì)的合成：如氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素3、損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如多粘菌素4、影響葉酸代謝：如磺胺類、異煙肼5、阻斷rna和dnr的合成：如喹諾酮類、利福平、氟胞嘧啶藥代動力學(xué)特點：1、濃度依賴性強持續(xù)效應(yīng)：氨基糖苷類、喹諾酮類2、時間依賴性弱持續(xù)效應(yīng)：青霉素類、頭孢菌素類、其它內(nèi)酰胺3、時間依賴性強持續(xù)效應(yīng)：阿奇霉素、萬古霉素濃度依賴性抗菌藥具有良好的快速殺菌作用，濃度是決定臨床療效的因素（藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨著藥物的濃度的增高而增加），其對致病菌的作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切。關(guān)

33、鍵指標(biāo)cmax（峰濃度）mic（最小抑菌濃度）和auc24（藥時曲線下面積，代表藥物的生物利用度（藥物在人體中被吸收利用的程度），auc大則生物利用度高，反之則低）mic，氨基糖苷類、喹諾酮類、硝基咪唑（甲硝唑類）類藥物使用時應(yīng)將全天劑量一次給予（老年患者喹諾酮仍可以2次給予）時間依賴性抗菌藥物是指藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低菌濃度的時間（在藥物濃度超過mic4-5倍以上時殺菌活力不再增加），即細(xì)菌的暴露時間，而峰值濃度并不很重要。關(guān)鍵指標(biāo)是tmic。內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、四環(huán)素類屬于時間依賴性，應(yīng)將一日量分多次給予。抗（耐）藥性：固有耐藥又稱天然耐藥，由細(xì)菌天然染色體

34、決定，代代相傳。獲得性耐藥是指細(xì)菌按觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力，這種耐藥菌可通過耐藥基因的傳遞、轉(zhuǎn)移、傳播、擴散、變異等，形成高度和多重耐藥。細(xì)菌對某種抗生素產(chǎn)生耐藥性后，對其它從未接觸的（同類？）抗菌藥也產(chǎn)生耐藥性。（交叉耐藥）微生物耐藥及其對策：（略）內(nèi)酰胺類抗生素：一、分類：1、青霉素類2、先鋒霉素類3、其它內(nèi)酰胺類4、內(nèi)酰胺類酶抑制劑5、內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合劑青霉素g：性狀：干燥粉末，水溶液中極不穩(wěn)定。體內(nèi)過程：不宜口服，靜脈注射吸收快而完全，腦脊液中濃度低，炎癥時可達(dá)有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄，延長作用時間可制成混懸液制劑?？咕饔茫赫V。革蘭氏陽性

35、球菌和桿菌，陰性球菌、螺旋體。臨床應(yīng)用：敏感菌的首選：1、溶血性鏈球菌所致的感染：蜂窩組織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎等2、肺炎鏈球菌所引起的大葉性肺炎、膿胸、支氣管肺炎等3、草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎4、腦膜炎5、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、回歸熱。6、白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽等，需同時應(yīng)用相應(yīng)的抗毒素以中和外毒素。不良反應(yīng)：1、過敏反應(yīng)：皮膚過敏、血清病樣反應(yīng)較多見；過敏性休克，最嚴(yán)重，表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。2、局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)。3、大劑量靜注可引起精神錯亂、抽搐；高血鉀癥和高鈉血癥。耐酶青霉素有苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林等，主要用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌，但抗菌作用

36、較青霉素差，對甲氧西林耐藥葡萄球菌無效。廣譜青霉素類有氨芐西林、阿莫西林，對部分革蘭氏陰性桿菌有抗菌作用，哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭氏陰性桿菌譜較氨芐西廣，作用也較強。青霉素類藥物臨床應(yīng)用提示：1、詳細(xì)詢問患者有無過敏史2、用藥前要按規(guī)定方法進(jìn)行皮試（濃度為500uml,皮內(nèi)注射0.05-0.1ml）3、一旦出現(xiàn)過敏性休克癥狀，立即肌注0.1%腎上腺素0.5-1ml，臨床無癥狀改善者，半小時后再重復(fù)給藥一次，同時配合其它對癥治療。4、青霉素類藥物為殺菌類抗生素，殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時間內(nèi)有較高的血藥濃度時對治療有利，若采取靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于100ml的

37、溶液中，于0.5-1小時內(nèi)滴完。一則可在較短時間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì)。頭孢菌素類：第一代常用品種有頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐、頭孢克洛等其中除頭孢唑啉只能用于注射外，其它均可以口服。肺炎鏈球菌（但腸球菌耐酶），葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等，不同菌種的頭孢菌素可有各自的抗菌特點，如頭孢噻吩對革蘭氏陽性菌的抗菌作用較優(yōu)，而頭孢唑啉則對某些革蘭氏陰性菌有一定作用。第二代主要有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等。對革蘭氏陽性菌的抗菌性能第一代相近或較低，而對革蘭氏陰性菌的作用較為優(yōu)異，表現(xiàn)在：1

38、、抗菌性能強：一些革蘭氏陰性菌（如大腸桿菌、奇異變形桿菌等）易對第一代頭孢菌素耐藥，第二代對這些耐藥菌株?？捎行?。2、抗菌譜廣：第二代的抗菌譜較第一代有所擴大，對奈瑟氏菌、部分吲哚陽性變形桿菌、部分枸櫞酸桿菌、部分腸桿菌屬均有抗菌作用。第三代頭孢菌素的對革蘭氏陽性菌的效能普遍低于第一代（個別品種相近），對革蘭氏陰性菌的作用較第二代頭孢更優(yōu)越，頭孢他啶，頭孢派酮、頭孢曲松等。1、抗菌譜廣：第三代比第二代有所擴大，對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌、潤消化球菌、以及部分脆弱擬桿菌有效（不同品種的藥物的抗菌效能不盡相同）。對于糞鏈球菌、難辨梭狀芽胞桿菌等無效。2、耐酶性能強：對第一代和第二代耐藥的一

39、些革蘭氏陰性菌株，第三代?？捎行АＥR床應(yīng)用：1、第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染，支氣管和軟組織感染。2、第二代可用于敏感菌所致的肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其它組織器官感染。3、第三代用于危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴(yán)重感染，有效控制嚴(yán)重的綠膿桿菌的感染。4、第四代用于對于第三代耐藥的細(xì)菌感染。不良反應(yīng)：1、常見為過敏反應(yīng)、偶爾見過敏性休克，過敏者約有5-10%對頭孢菌素有交叉過敏反應(yīng)。2、靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎3、第一代的頭孢噻吩、頭孢氨芐大劑量時可出現(xiàn)腎臟毒性，這與近曲小管的損害有關(guān)4、第三、四代頭孢菌素偶見二重感染5、頭孢孟多、頭孢派酮大劑量時可出現(xiàn)低凝

40、血酶原血癥或血小板減少氨基糖苷類抗生素：抗菌譜主要含革蘭氏陰性桿菌，包括大腸桿菌、克雷白桿菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷氏菌屬、產(chǎn)堿桿菌屬、不動桿菌屬、志賀菌屬、沙門菌屬、枸緣酸桿菌屬等、有的品種對假單胞屬或金黃色葡萄球菌、以及結(jié)核桿菌也有抗菌作用。1、耳毒性：前庭功能失調(diào)，多見于慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素；耳蝸神經(jīng)損害，多見于卡那霉素、阿米卡星；其它品種也均可引起，孕婦注射本類藥物可致新生兒聽覺受損，應(yīng)禁用。2、腎毒性：主要損害近段腎曲管，可出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞、尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥，腎功能減退，排鉀增多等。腎毒性的大小次序為卡那霉素西索米星慶大霉素阿米卡星妥布霉

41、素鏈霉素。大內(nèi)環(huán)酯類：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑，本類藥物的抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌、產(chǎn)氣梭狀芽胞桿菌、布氏桿菌、軍團菌、螺旋桿菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體等。有紅霉素和阿奇霉素等。不良反應(yīng)：1、肝毒性：在正常劑量下，肝毒性較小，但酯化紅霉素則有一定的肝毒性，故只宜短期少量應(yīng)用。同類藥物也有肝毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽汁瘀積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。2、耳鳴和聽覺障礙：靜脈給藥時發(fā)生，停藥或減量可恢復(fù)。3、過敏：主要表現(xiàn)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹

42、等4、局部刺激癥狀：注射給藥可引起局部刺激，故本類藥物不宜用于肌內(nèi)注射。靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀（0.1%），滴入速度不宜過快。喹諾酮類：是一類合成抗菌素藥，主要作用于細(xì)菌的脫氧核糖核酸（dna）旋轉(zhuǎn)酶和dna拓?fù)洚悩?gòu)酶，從而影響dna的正常形態(tài)和功能達(dá)到抗菌目的，本類藥物與許多抗菌藥間無交叉耐藥性。共分為四代，主要作用革蘭氏陰性菌的抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌的作用較弱。第三代喹諾酮類有諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等，其特點是對葡萄球菌等革蘭氏陽性菌也有抗菌作用。不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、不適、疼痛等2、中樞反應(yīng)：頭痛、頭暈、睡眠不良等，并可導(dǎo)致精神癥狀，由于本類藥物可抑

43、制-氨基丁酸的作用，因此可誘發(fā)癲癇，有癲癇病史者慎用3、光敏反應(yīng)：少數(shù)喹諾酮類藥如洛美沙星較明顯，因此服藥期間應(yīng)避免紫外線和日光的照射4、關(guān)節(jié)損害與跟腱炎：本類藥物可影響軟骨發(fā)育，孕婦、未成年人（18歲以下）不可使用5、可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其是在堿性尿中更易發(fā)生6、大劑量和長期應(yīng)用本類藥物易導(dǎo)致肝損害7、心臟毒性：qt間期延長8、干擾糖代謝：糖尿病患者使用要注意。合理使用抗菌藥物的相關(guān)規(guī)定：1、2003年10月24日，國家食品藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了關(guān)于加強零銷藥店抗菌藥物銷售監(jiān)管促進(jìn)合理用藥的通知，2004年7月1日起未列入非處方藥藥品目錄的各種抗菌藥物（包括抗生素和磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核、抗真菌

44、藥物），在全國范圍內(nèi)所有零銷藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方才能銷售。2、2004.10由國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則就細(xì)菌性感染的抗菌治療原則、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物原則、制定合理用藥方案及管理。3、處方管理辦法衛(wèi)生部第53號令2007、2、144、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號5、國家基本藥物及基本藥物管理制度2009、126、關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）13號7、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號指導(dǎo)原則共分四個部分：一是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本

45、原則”二是“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”三是“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”四是“各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知1、加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理：糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理，對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的常見手術(shù)，要參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（附件1）選擇抗菌藥物。2、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理：就參照藥敏試驗的結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其它系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其它系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理按“非限制使用”、“限制

46、使用”和“特殊使用”分級管理；“特殊使用”由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。下面列舉了特殊作用的藥物：第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南。甘酰胺類抗生素：替加環(huán)素糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷抗真菌藥：卡泊芬靜、米卡芬靜、伊曲康唑（口服劑、注射劑）、伏利康唑（口服劑、注射劑）、兩性霉素b含脂制劑。4、加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管：對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，就將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌

47、藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗的結(jié)果用藥。對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（見衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號)案例1：（肺部感染抗菌藥物的合理使用）基本情況：患者男，59歲，發(fā)熱一周（37.5-38.5），左胸痛，因肺炎收住入院，既往有糖尿病、高血壓。11月7日，wbc11.2109l,n87.7%,血沉88mmh，血糖20.39mmoll，影像學(xué)顯示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺膿瘍。用藥情況：11月6

48、-7日頭孢呋辛鈉1.5g,tid，iv,gtt.阿奇霉素0.5g, qd，iv,gtt.11月8-9日頭孢吡肟2g, bid，iv,gtt.氟羅沙星0.4g, qd，iv,gtt.11月9日克林霉素0.6g, bid，iv,gtt。原因分析：患者用藥沒有細(xì)菌學(xué)支持，用藥時間不夠，頻繁換藥，治療效果差。應(yīng)盡早確定病原菌及藥敏試驗，為合理選用抗菌藥提供參考。聯(lián)合用藥要有明確的指征（不明原因的嚴(yán)重感染或單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染，混合感染，延緩減少耐藥性產(chǎn)生減少不良反應(yīng)）社區(qū)獲得性肺炎（cap）青壯年：可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等首選藥物：青霉素1次240萬

49、u，每6小時靜脈滴注。或阿莫西林口服0.5-1.0g次，tid?；蝾^孢唑啉1g次靜脈滴注，tid?；蝾^孢呋辛酯口服0.5g, tid，加或不加阿奇霉素（口服首日0.5g次，2-5日0.25g次）或克拉霉素，0.5g次，bid.療程7-10天。老年人或有基礎(chǔ)疾病者：或能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。首選藥物頭孢呋辛靜脈滴注，一次1.5g,tid，或阿莫西林克拉維酸，口服或靜滴，或氨芐西林舒巴坦，靜滴1.5g次，tid. 加或不加阿奇霉素（口服首日0.5g次，2-5日0.25g次）或克拉霉素，0.5g次，bid.療程7-10天。次選左氧氟沙星0

50、.2g,bid.病案2：患兒4歲，出現(xiàn)流涕、咳嗽、體溫38.8，家長給服阿莫西林干糖漿，鹽酸嗎林胍片及小兒速效感冒沖劑兩天，未見好轉(zhuǎn)，來醫(yī)院就診。診斷為上呼吸道感染。處方氨基比林注射液1ml,肌內(nèi)注射以退熱，0.9%生理鹽水+頭隱拉啶粉針3.0g，5%葡萄糖注射液100ml+魚腥草注射液20ml,0.9%生理鹽水100ml+氨芐西林鈉2g,iv,gtt.以及其它對癥治療，抗菌治療12天后，患兒出現(xiàn)腹瀉，水樣便，水樣便中可見膜狀物。住院后做血常規(guī)、便常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，最終診斷為上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性腸炎。原因分析：該患兒初服鹽酸嗎林胍癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)生遂考慮為細(xì)菌感染屬誤診，進(jìn)一步聯(lián)

51、用多種抗菌藥物，最終導(dǎo)致了患兒假膜性腸炎。上呼吸道感染可為病毒感染、細(xì)菌感染、細(xì)菌病毒混合型感染。但多為病毒性感染，不應(yīng)使用抗菌藥物，除非有實驗室檢查證實存在細(xì)菌感染，對于單純病毒感染，使用抗病毒藥物不一定能立竿見影，但不能因此就因為合并細(xì)菌感染。病案3：基本情況：57歲女性患者，肺部感染，處方：0.9%生理鹽水250ml+克林霉素0.9g,qd,iv,gtt.4天，同時口服阿奇霉素0.5g,qd.原因分析：克拉霉素與阿奇霉素分別屬于林可霉素、大內(nèi)環(huán)酯類抗菌藥物，作用機制相同，二者相同競爭靶位，產(chǎn)生拮抗作用，一般不主張聯(lián)合應(yīng)用。提示：1、克林霉素與阿奇霉素均屬抑菌劑，作用于微生物生長期，要求在

52、體液中保持一定的有效濃度，所以必須按照規(guī)定的時間用藥，如漏服或少服可導(dǎo)致血藥濃度下降，影響療效。聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物要有明確的指征，不必要的聯(lián)合用藥會使adr（藥物不良反應(yīng)）增多，也浪費衛(wèi)生資源。循證醫(yī)學(xué)研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類和內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用，可以提高肺部感染的療效。病案4：男性患者，79歲，患急性膽囊炎，醫(yī)生處方：0.9%生理鹽水100ml+頭孢他啶4g，tid，iv,gtt.同時對癥治療。原因分析：頭孢他啶說明書中用量，對腎功能正常者，大多數(shù)感染，每8h給藥1g,或每12h給藥2g,重度感染可有到2g，tid。老年人的日劑量不應(yīng)超過3g。腎功能不全者要根據(jù)肌苷清除率調(diào)整用藥劑量。顯然，給患者

53、超劑量用藥，很可能出現(xiàn)腦病、抽搐和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)的付作用。提示：老年人（65歲以上）用藥應(yīng)注意，更易引起藥物不良反應(yīng)，臨床研究表明，adr的發(fā)生大多數(shù)屬于藥動學(xué)方面的原因，只有少數(shù)屬于藥效學(xué)方面的原因，因此，要了解老年人的藥效學(xué)特點（吸收，分布、代謝、排泄），合理和藥，對高齡老人要特別注意劑量，adr，藥物相互作用。詳細(xì)閱讀藥品說明書。藥品說明書規(guī)定的劑量是法定劑量，超劑量使用導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)院和當(dāng)事人要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病案5：配伍禁忌用藥患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽、胸痛、全身疼痛、去村衛(wèi)生室就診，給予頭孢曲松鈉4g,地塞米松5mg，利巴韋林600mg加入0.9%生理鹽水500

54、ml中混合靜滴，約20分鐘后患者突感呼吸困難，心慌、胸悶，繼而心跳停止，搶救無效死亡。分析：頭孢曲松說明書明確說明，由于會可能產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其它藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時分開使用，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉，與地米靜脈混合使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射液混合靜脈使用，少數(shù)病例一次混合作用4種。循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓診斷和治療1、降壓藥物：1、利尿劑 (老年人效果好) 雙氫克尿噻 12.5-50mg qd 吲達(dá)帕胺 1.5-2.5 mg qd (利尿擴血管)安體舒通(螺內(nèi)酯) 20-40 mg qd-bid(保鉀)2、受體阻滯劑多用于年青病人。阿替洛爾 12.5-50 mg bid(水溶性，心臟功能受損患者)美托洛爾 25-50 mg bid(心臟功能不好適用)普奈洛爾 10- 50 mg tid(支哮禁用)少用。3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(高血壓伴糖尿病或心衰病人)卡