醫(yī)學(xué)資料兒科病歷書寫范文

1、兒科病歷書寫范文入院病歷姓名 李俊林 性別 男 年齡9月 籍貫 福建省東山縣 民族 漢 住址 福建省東山縣xx鎮(zhèn)xx村xx號親屬姓名 兒母呂舒敏 入院日期 2010年12月6日9：00時病史記錄日期 2010年12月6日9：40時病史陳述者 兒母 可靠程度：可靠 過敏史：未發(fā)現(xiàn)主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史：患兒于12月1日晨起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，385395（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服羅紅霉素等治療2天，但咳嗽仍未減輕。1

2、2月5日來院門診，予頭孢地嗪肌注治療。今晨因高熱398，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史：胎兒及圍產(chǎn)期情況：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于2010年3月3日生于東山縣婦幼保健院，娩出時體重 31kg，apgdr評分 10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史：母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史：3個月會抬頭，4個月會笑認(rèn)媽，7個月能扶坐、出

3、牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣：每晚睡眠1012小時，白天睡23小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。預(yù)防接種史 生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。過去史：一般健康狀況 平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。過敏史 無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史 無外傷手術(shù)史。無輸血史。家族史：父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。 體

4、格 檢 查一般測量體溫389（r），脈搏140min，呼吸38min，血壓94/74kpa（7055mmhg），體重80kg，身長74cm。，坐高425cm，頭圍45cm。胸圍44crn。一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚15cm。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2020cm，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部 兩側(cè)耳郭無畸形，外

5、耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇?四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部 頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下

6、界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約05cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟 視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約15cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約05cm處。聽診：心率140min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。p2a2。腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣25cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣

7、略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng) 感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：hb110g/l，rbc4010

8、12l，wbc120109l，n70，l30。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，wbc 23hp。x線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。 小 結(jié)李俊林，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39（r）脈搏140min，呼吸38min，精神差，輕度方顱，前由2020cm，平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快

9、，語顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下25cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下05cm，質(zhì)軟。wbc 120109l，n70，l30。x光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。出院診斷 初步診斷 1支氣管肺炎，急性 1支氣管肺炎，急性 2佝僂病，活動期 2佝僂病，活動期 周火旺 周火旺2010 12月13日 2010 12月6日 2010-12-6 診斷討論與診療計劃（一）診斷討論本例臨床特點為：19個月嬰兒，咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣促3天入院。2有輕度呼吸困難的癥狀體征。3雙肺中下部可聞中細(xì)濕羅音，x線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰

10、影。4白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計數(shù)升高。5有佝僂病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床特點考慮以下疾?。?呼吸道合胞病毒感染2歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱，呼吸困難、缺氧癥狀嚴(yán)重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細(xì)胞計數(shù)常10109/l。本例患兒已9個月，發(fā)熱較高，兩肺以中細(xì)濕羅音為主，白細(xì)胞計數(shù)也高，臨床不支持本病。必要時，可行病毒學(xué)檢查排除。2腺病毒性肺炎 2歲以下小兒多見。起病急驟，12日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細(xì)胞計數(shù)常不高。本例患兒起病3天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一致，白細(xì)胞計數(shù)高。所以臨床也不支持本病。有條件可行病毒學(xué)檢驗排

11、除。3肺結(jié)核該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。x線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時可行ot試驗和查血沉鑒別。4急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴(kuò)散造成。支氣管炎患兒肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。x線胸片也常僅表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細(xì)濕羅音。x線見斑點狀模糊陰影，表示已達(dá)支氣管肺炎程度。依據(jù)臨床過程和白細(xì)胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細(xì)菌性感染，小兒肺炎以肺炎鏈球菌感染多見?？尚胁≡瓕W(xué)鑒定確定感染菌種。（二）檢查計劃1送

12、咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。2如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。3行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血?dú)夥治觯ū匾獣r）。4必要時查血沉、行ot試驗檢查和心電圖檢查。5必要時送標(biāo)本行病毒學(xué)檢驗。6腕部x線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。（三）治療計劃1吸氧，必要時2選用羥氨芐青霉素靜脈滴注，每天12次主體溫正常、肺部羅音消失。3止咳、祛痰等對癥治療。38.5時應(yīng)用退熱劑降溫。4密切觀察呼吸、脈搏、心率及肝臟變化，如出現(xiàn)心衰。即用強(qiáng)心利尿劑。5病愈后予抗佝僂病治療。 病 程 記 錄2010-12-69：50患兒，男，

13、9個月，因咳嗽3天、加重伴發(fā)熱、氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇。經(jīng)口服 羅紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療1天，因癥狀加重收住院。入院后檢查：體溫39（r），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差。輕度方顱，前囟2.02.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅入院后檢查：體溫39（r），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差。輕度方顱，前囟2.02.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺

14、中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，wbc12.0109/l,n70%,l30%,x線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。入院后診斷急性支氣管肺炎、佝僂病活動期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加羥氨芐青霉素1g，每天1次，靜脈滴注。送咽拭培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，留血、尿、糞常規(guī)檢查。抽血測二氧化碳結(jié)合力。肝、腎和免疫球蛋白測定。警惕心力衰竭的發(fā)生。/2010-12-7 9：00入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達(dá)39（r）?？摁[時仍有輕度氣促、發(fā)紺、進(jìn)食少，精神仍差。體檢：體

15、溫38.5（r），脈搏130/min 呼吸36/min。咽紅，有輕度三凹征。兩肺中下部中細(xì)濕羅音未明顯減少。心率130/min ,律齊，無奔馬律，肝脾大小同入院時。雙下肢不腫，wbc11.0109/l,n68%,l32%.二氧化碳結(jié)合力23mmol/l，肝功能檢驗報告正常。目前病情穩(wěn)定，無盡力衰竭表現(xiàn)。同前繼續(xù)治療。/2010-12-89：00咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫38.5（r）。哭鬧時氣促、發(fā)紺已不明顯、進(jìn)食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體檢：體溫38（r），脈搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明顯。雙肺濕羅音略有減少。心率130/min ,節(jié)律齊，心前區(qū)第一心音略低鈍，各瓣

16、音區(qū)無雜音。肝脾大小無變化。腎功能和免疫球白測定正常。今天主治醫(yī)師查房，同意目前診斷處理意見，指示：目前病情趨向好轉(zhuǎn)，治療不作變動。心前區(qū)第一心音改變，應(yīng)警惕中毒性心肌炎的早期改變，可申請心電圖檢查，必要時行心肌酶譜測定。有活動性佝僂病體征，可予血鈣、磷、alp測定，行腕部x線攝片檢查。加強(qiáng)護(hù)理，患兒處于排痰期，注意勤翻身、拍背、加強(qiáng)喂養(yǎng)，予營養(yǎng)粥、牛奶等飲食。以上指標(biāo)均已執(zhí)行。/2010-12-99：00咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.538（r），無呼吸困難，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)。體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率120/min，心音無明顯增強(qiáng)或減弱。肝下緣右鎖骨中線肋緣下2.0cm，脾

17、下緣左鎖骨中線肋緣下剛觸及。wbc已降至8.5109/l,n58%,l42%。咽拭培養(yǎng)報告為肺炎鏈球菌生長，對青霉素、氨芐青霉素敏感。繼續(xù)鞏固治療。心電圖檢查報告正常。胸部x線平片示橈骨下端呈杯形，鈣化預(yù)備帶模糊。/ 2010-12-119：00病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳，體溫已完恢復(fù)正常。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。心率120/min，律齊，各瓣音區(qū)無雜音，肝下緣右鎖骨中線肋緣下1.5cm，脾下緣左肋緣下剛觸及。今天已將靜脈滴注抗生素改為羥氨芐青霉素肌注。檢驗報告：血鈣1.9mmol/l，血磷1.8mmol/l,alp22金氏單位。開始口服鈣劑。/2010-12-13 9：00疾

18、病恢復(fù)期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同1211日記錄。昨復(fù)查hb為110g/l,wbc為7.0109/l,n55%,ll45%。主治醫(yī)師認(rèn)為可考慮停用抗生素。準(zhǔn)備明天復(fù)查x線后停用抗生素。口服維生素ad制劑。 /2010-12-15 出 院 記 錄患兒因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱，氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽有加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促鼻扇。入院時體溫39（r），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差，有輕度佝僂病體征，有輕度鼻扇，發(fā)紺和三凹征。咽充血，兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，右肺為多。心率140/min律齊，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，wbc12.0109/l，n70%，l30%。x線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。入院后予吸氧，降溫，止咳，羥氨芐青霉素1g/d，靜脈滴注。5天