椎管內(nèi)腫瘤的護理

1、椎管內(nèi)腫瘤的護理【概述】 椎管內(nèi)腫瘤也稱脊髓腫瘤，是指脊髓、神經(jīng)根、脊膜和椎管壁組織的原發(fā)性和繼 發(fā)性腫瘤。腫瘤發(fā)生于胸段者最多，其次為頸段、腰骶段及馬尾。椎管腫瘤根據(jù)發(fā)生 部位可分為髓內(nèi)腫瘤、髓外硬膜內(nèi)腫瘤、髓外硬膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤約占椎管腫瘤 15%，常見有星形細胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜內(nèi)腫瘤占椎管腫瘤60%，常見神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外腫瘤占椎管腫瘤 25%，多數(shù)是轉(zhuǎn)移瘤、淋巴 瘤?！静∫颉?椎管內(nèi)腫瘤可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡為 2550 歲，除脊膜瘤外，椎管內(nèi) 腫瘤男性較女性發(fā)病率略高。椎管內(nèi)腫瘤來源有：（1）.可由椎管周圍組織直接侵入椎管，如淋巴肉瘤。（2）.

2、可源于脊髓外胚葉的室管膜和膠質(zhì)細胞，如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤。（3）.可原發(fā)于脊髓的中胚葉間質(zhì)，如脊膜瘤。（4）.同時也可以來自身體其他部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、甲狀腺 癌等。【病理】 根據(jù)病理可將椎管內(nèi)腫瘤分為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、星形細胞瘤、節(jié)細胞性神經(jīng) 瘤、漿細胞瘤、單純性囊腫、血管瘤、脂肪瘤、錯構(gòu)瘤、硬脊膜囊腫、間葉瘤、腸源 性囊腫、惡性神經(jīng)鞘瘤和惡性血管內(nèi)皮細胞瘤。神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤和膠質(zhì)細胞瘤（包括星形細胞瘤和室管膜瘤）為最常見的病 理類型。神經(jīng)纖維瘤約占 40.0%，脊膜瘤約占 9%12%，膠質(zhì)細胞瘤約占 8%12%。【診斷要點】1. 臨床表現(xiàn)（1）髓內(nèi)腫瘤多發(fā)生于

3、 2050 歲，以疼痛為最常見的首發(fā)癥狀，逐漸出現(xiàn)腫瘤節(jié)段以下的 運動障礙和感覺異常，表現(xiàn)為肢體無力、肌肉萎縮和截癱、肌張力和腱反射異常。（2）髓外硬膜內(nèi)腫瘤多發(fā)生于 2060 歲，病程較長，典型癥狀為神經(jīng)根疼痛，以后出現(xiàn)肢 體麻木、酸脹感覺或感覺減退。隨著癥狀的進展可出現(xiàn)癱瘓及膀胱、直腸功能障礙。(3) 髓外硬膜外腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤多見于老年人，病程進展快，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，很 快出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓壓迫癥。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表現(xiàn)為脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀，以 拒不疼痛最為常見，逐漸出現(xiàn)下肢運動、感覺障礙和括約肌功能紊亂。脊髓各節(jié)段腫瘤的臨床表現(xiàn)節(jié)段臨床表現(xiàn)頸1頸4枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓

4、，軀干、四肢感覺障礙，膈神經(jīng)受損者可有呼 吸困難，腫瘤在第 2頸椎以上可有枕骨大孔區(qū)癥狀頸5胸1肩部和上肢放射性痛，上肢遲緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓，病灶以下感覺障礙， 伴Honer征，部分患者可出現(xiàn)括約肌功能障礙胸2胸12胸腹部放射性痛和束帶感，下肢痙攣性癱瘓伴感覺障礙，括約肌功能障礙多見腰1骶2下肢反射痛，遲緩性癱瘓及感覺障礙，會陰部感覺障礙，括約肌功能障礙明顯些圓錐神經(jīng)根痛不明顯，感覺障礙明顯，可有感覺分離，自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生較早馬尾神經(jīng)根痛劇烈、明顯肌肉萎縮，單側(cè)下肢受累，各種感覺障礙，反射消失，自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生晚2輔助檢查CTMRT【治療】1手術(shù)治療 椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫

5、瘤屬良性，一旦定位診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)切 除，多能恢復(fù)健康。2. 放射治療凡屬惡性腫瘤在術(shù)后均可進行放療，多能提高治療效果。3. 化學(xué)治療膠質(zhì)細胞用脂溶性烷化劑如卡莫司汀治療有一定的療效。轉(zhuǎn)移癌(腺癌、上皮 癌)應(yīng)用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。4. 預(yù)后脊髓瘤的預(yù)后取決于以下諸因素：腫瘤的性質(zhì)和部位：治療時間遲早和方法的 選擇：患者全身狀況：術(shù)后護理及功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥的防治對康復(fù)十分重要。【主要護理問題】1 .低效性呼吸型態(tài)與脊髓損傷造成呼吸肌麻痹有關(guān)。2. 清理呼吸道低效 與呼吸肌無力及氣管切開有關(guān)。3. 有廢用綜合征的危險 與肢體癱瘓神經(jīng)功能障礙有關(guān)。4. 軀體移動障礙與肌無力、肢體癱瘓有關(guān)

6、。5. 有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、神經(jīng)功能障礙有關(guān)。6. 有感染的危險與長期臥床、留置導(dǎo)尿及氣管切開有關(guān)。7. 有外傷的危險與肢體癱瘓神經(jīng)功能障礙有關(guān)8. 體溫過高 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)9. 疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)10. 語言溝通障礙 與氣管切開有關(guān)11. 自理能力缺陷 / 部分缺陷 與肢體癱瘓有關(guān)12. 腹脹 與脊髓損傷有關(guān)13. 有營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量的危險與長期臥床、鼻飼有關(guān)。14. 焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。15. 知識缺乏 與缺乏手術(shù)前后相關(guān)知識有關(guān)。【護理目標(biāo)】1. 患者不發(fā)生組織缺氧或二氧化碳潴留。2. 有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3. 患者不發(fā)生關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮

7、。4. 患者家屬能認識翻身及活動關(guān)節(jié)的意義，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵直及失用性肌萎縮。5. 維持患者皮膚完整性。6. 患者不發(fā)生感染。7. 患者不發(fā)生意外受傷。8. 患者不發(fā)生高熱導(dǎo)致并發(fā)癥。9. 患者疼痛時得到及時處理。10. 和患者建立有效地溝通方式。11. 患者臥床期間生活需要能夠得到滿足。12. 患者腹脹時得到及時的妥善處理。13. 患者營養(yǎng)狀況良好。14. 患者能對疾病有所了解，焦慮減至最低。15. 患者能配合完成各項術(shù)前檢查，對疾病和手術(shù)有所了解。【術(shù)前護理措施】1. 心理護理 此類患者普遍有焦慮，恐懼及擔(dān)心疾病預(yù)后的顧慮。對醫(yī)院陌生環(huán)境感到不 安，對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和技術(shù)表示懷疑。護理人員應(yīng)

8、針對患者及家屬的心理特點，進行 心理護理。（1）以親親切和藹的態(tài)度接待患者，主動地向患者介紹病史環(huán)境，主管醫(yī)師、主管護士、 介紹手術(shù)成功的病理及同病室的病友認識，以及作息、探視制度等，以取得患者的理解和 信任。（2以理解和寬容的態(tài)度和患者交談，讓患者面對現(xiàn)實，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2術(shù)前宣教（1）以通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病病因、征象，術(shù)前有關(guān)檢查項目及注意事 項、麻痹知識、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等，如神經(jīng)根痛、感覺障礙、運動障礙、自主神經(jīng)功能 障礙是此類疾病的主要特征。（2臨床上有的患者疼痛難忍；有的感覺下肢麻木，有蟻走感；還有的感覺下肢冰冷，這 些征象都是腫瘤壓迫脊神經(jīng)根所致（3）除做好患

9、者生活護理外，還要注意預(yù)防意外傷或并發(fā)癥，如燙傷、凍傷、壓瘡等。3.有關(guān)項目訓(xùn)練訓(xùn)練項目訓(xùn)練方法咳嗽訓(xùn)練指導(dǎo)患者做深呼吸，吸氣時間長于呼氣時間，要自然、緩慢，閉門聲，然后胸部 自下而上，緩緩用力咳嗽，避免用力過猛，使術(shù)后切口振動過大引起疼痛；有效 咳嗽，增加肺通氣量，預(yù)防術(shù)后墜積性肺炎發(fā)生排尿訓(xùn)練讓患者放松腹部及會陰部，用溫?zé)崦矸笙赂共炕蚵犃魉?，溫開水清洗會陰 等，反復(fù)多次練習(xí)，直至能躺在床上自然排尿，避免術(shù)后發(fā)生尿潴留及排便困難翻身訓(xùn)練教會患者軸線翻身的方法，讓患者平臥，護士站于患者所需臥位一側(cè)，俯身，一 手放于患者頸下，另一手放于患者外側(cè)肩部，讓患者雙手分別放于護士頸后和一 側(cè)腋后，另

10、一位護士站在患者背后，雙手分別托著患者臀部及大腿，兩人一起緩 慢沿脊柱軸線用力，患者換換放于側(cè)臥位，再幫患者按摩受壓處4.術(shù)前準(zhǔn)備（1）按神經(jīng)外科術(shù)前護理常規(guī)。（2）皮膚準(zhǔn)備范圍高位頸段手術(shù) : 枕骨粗隆至雙肩水平的皮膚胸腰段脊髓手術(shù) : 以病變中心上下五個椎體的皮膚 腰骶段手術(shù) : 病變腰椎以上五個椎體至坐骨結(jié)節(jié)處（3）手術(shù)前夜予開塞露灌腸：術(shù)前 8 小時開始禁食禁水，哺乳期嬰兒術(shù)前 4小時禁食。（4）術(shù)前有留置尿管者，應(yīng)用艾利克消毒，更換無菌集尿袋。（5）術(shù)晨準(zhǔn)備按神經(jīng)外科術(shù)晨常規(guī)【術(shù)后護理措施】1.體位護理（1）術(shù)后 6 小時內(nèi)取去枕平臥位，以利于壓迫止血，搬動患者時要保持脊柱水平位，

11、尤其是高頸段手術(shù)應(yīng)頸部制動、頸托固定，應(yīng)注意頸部不能過伸過屈，以免加重脊髓損 傷。硬脊膜打開修補者取俯臥位。（2）應(yīng) 12 小時翻身一次，翻身時注意保持頭與身體的平位，護士以穩(wěn)妥輕柔的動作 按照術(shù)前訓(xùn)練方法，協(xié)助患者翻身，因疼痛不必過多移動患者，要注意頭、頸、軀干及 下肢應(yīng)保持在同一軸線位。（3）因術(shù)中腦脊液丟失過多，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，為防止引起頭痛、頭暈，應(yīng)將床尾墊 高 812 厘米。2. 生命體征監(jiān)測 （1）密切觀察患者生命體征， 30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，平穩(wěn)后改為 12 小 時/次，持續(xù)監(jiān)測24 48小時。（ 2）保持呼吸道通暢，觀察患者是否有出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安等呼吸道梗阻癥

12、狀。 （3）注意血壓的變化，肢體活動每 2 小時一次，及早發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)出血。3. 脊髓神經(jīng)功能的觀察脊椎手術(shù) ：注意呼吸情況，應(yīng)特別注意觀察傷口周圍有無腫脹、胸悶氣緊、呼吸 困難，以防發(fā)生血腫壓迫頸部而影響呼吸功能，麻醉清醒后嚴(yán)密觀察四只感覺、運動、 肌力等，并與術(shù)前對比，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；術(shù)后可能出現(xiàn)頸交感神經(jīng)節(jié)損傷癥患側(cè) 瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球凹陷，一般不需處理胸椎手術(shù) ：一般上肢不受影響，術(shù)后觀察下肢活動情況，術(shù)后常會出現(xiàn)腹脹者可加用通便潤腸藥物或肛管排氣腰骶部手術(shù)：觀察下肢肌力活動度及肛周皮膚感覺，如發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或 四肢活動度有減退，應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取緊

13、急措施4. 傷口及引流管護理（1）注意觀察傷口有無滲血滲液，有無感染征象，保持傷口輔料干燥固定，尤其是骶尾 部，污染衣褲及時更換。（2）傷口感染常在術(shù)后37天出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部搏動性疼痛，皮膚潮紅、腫脹，壓痛 明顯，并伴有體溫升高，及時通知醫(yī)生，檢查上后情況并及時處理。（3）引流管護理按神經(jīng)外科引流管護理常規(guī)。（4）一般引流管在23天拔除。（5）尿管護理按常規(guī)進行，一般在患者排尿功能恢復(fù)后方能拔除尿管。5. 飲食護理麻醉清醒前禁食，清醒6小時后可進流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔吐時暫不進食，頭 偏向一側(cè)，術(shù)后第1天進食高蛋白、高營養(yǎng)、易消化的食物，以增強機體的抵抗力，多 食蔬菜及水果，多飲水，保持大便通暢。6

14、. 截癱患者皮膚護理 截癱患者皮膚失去感覺，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不良，血循環(huán)差，容易發(fā) 生壓瘡，間歇解除壓迫，安謐和溫?zé)岱笫墙獬龎函彽年P(guān)鍵，早期翻身叩背每 2小時一 次，并幫助患者按摩受壓處和被動活動肢體關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)功能位置。7. 疼痛的護理 評估患者疼痛的程度及是否需要藥物輔助止痛。另外，可適當(dāng)變換體 位，讓患者舒適以便緩解疼痛?？人?、打噴嚏、便秘常常可使腹壓增加，誘發(fā)或加重疼 痛，因此，應(yīng)注意預(yù)防感冒及便秘。寒冷長使腰部以下肌肉收縮，加重疼痛，因此，腰 部及下肢注意保暖，給予患者足浴和溫水擦浴，水溫保持 4143C。8. 預(yù)防肺部感染指導(dǎo)患者進行咳嗽訓(xùn)練，隨著切口愈合，疼痛逐漸減輕或消失，鼓勵

15、患者用力咳嗽，勤翻身叩背，以利肺的膨脹和引流，必要時做霧化吸入。9健康指導(dǎo)椎管腫瘤術(shù)后健康指導(dǎo)項目內(nèi)容心理支持了解患者心理反應(yīng)，給予鼓勵，增強疾病恢復(fù)的信心，并說明功能的恢復(fù)會有 各種可能性，如痊愈、好轉(zhuǎn)、部分好轉(zhuǎn)，并也有惡化的可能，使家屬思想上有 所準(zhǔn)備壓瘡護理預(yù)防壓瘡，按時翻身，保持皮膚及床單的清潔平整。動態(tài)行壓瘡風(fēng)險評估，對 已產(chǎn)生的壓瘡應(yīng)積極治療，對癥處理神經(jīng)功能障礙肢體的護理感覺麻木或感覺消失的肢體應(yīng)當(dāng)心燙傷癱瘓肢體要保持功能為位，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、足下垂等教會患者使用輪椅，幫助其樹立生活的信心，盡早參加社會活動排便護理保持大小便通暢，有導(dǎo)尿管應(yīng)保持尿道口的清潔，做好保留導(dǎo)尿護理。便秘時

16、可用開塞露納肛或口服輕瀉劑功能鍛煉指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉，做到自動運動與被動運動結(jié)合，用健側(cè)的肢體帶動癱 瘓肢體做被動運動，或由家屬幫助運動，完成關(guān)節(jié)活動，促進肢體功能恢復(fù)， 并教育患者自我護理的方法飲食指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，加強營養(yǎng)、進高蛋白（雞、魚、蛋、奶等）、高維生 素、高熱量、高纖維素（韭菜、芹菜等）、易消化的飲食，多食水果、蔬菜 忌濃茶、咖啡、辛辣食物【并發(fā)癥的觀察及護理】椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的護理并發(fā)癥護理腹脹是椎管腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥指導(dǎo)患者進食含蛋白質(zhì)和維生素較多的食物，多食咸或偏酸性食物，少進或不進 甜食，還可食一些助消化的山楂片，胃蛋白酶合劑和助胃腸排氣的薄荷水必要時肌肉注

17、射新斯的明，行胃腸減壓、中藥灌腸或肛管排氣如果是便秘引起的腹脹，可按摩腹部，必要時用緩瀉劑及糞便軟化劑呼吸功能障礙是頸段椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是精髓受壓引起的肋間肌、膈肌麻痹，導(dǎo)致呼吸幅度減弱，繼發(fā)缺氧及呼吸道分泌物無力咳出；也可因患者傷口疼痛不敢咳嗽和深呼吸以致排痰不暢或無力咳嗽引起護理中應(yīng)加強觀察呼吸的頻率、幅度、血氧飽和度的變化痰液不易排出者，可行霧化吸入2次/天，以促進痰液排除，對嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管切開術(shù)或給予呼吸機輔助呼吸腦脊液漏術(shù)后注意觀祭創(chuàng)口敷料有無滲血、滲液、引流液顏色。性質(zhì)及量，患者有無頭痛 等癥狀，通過引流液的顏色、性質(zhì)和量來判斷，當(dāng)出現(xiàn)引流的顏色成無色透明

18、可 考慮有腦脊液漏，可拔除引流管，縫合切口椎管內(nèi)血腫若患者出現(xiàn)四肢疼痛進行性加重，感覺障礙平面上升，雙下肢癱瘓加重，應(yīng)考慮 椎管內(nèi)血腫形成壓迫脊髓，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理泌尿系統(tǒng)感染術(shù)后35天應(yīng)保留尿管，以采用雙腔或三腔硅膠管導(dǎo)尿為佳保持會陰部清潔，每日行尿管護理2次應(yīng)鼓勵患者多飲水，增加尿量，稀釋尿液，借助排尿沖洗膀胱尿道，減少細菌滋 生，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染定時夾放導(dǎo)尿管，白天23小時一次。夜間45小時一次，使膀胱保持節(jié)律性充盈和排空，防止膀胱痙攣和縮小，促進功能恢復(fù)，待病情好轉(zhuǎn)，盡早拔除尿管呼吸系統(tǒng)感染保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)對于高位截癱患者要按時翻身、拍背。每次拍背時用空掌從患者背部肺底

19、部由下而上、由外向內(nèi)，拍擊到肺尖部，幫助患者咳嗽排痰，增強后背部血液循環(huán)指導(dǎo)患者做深呼吸及擴胸運動，有利于肺復(fù)張壓瘡臥床患者避免軟組織長期受壓，按時翻身、拍背，使用氣墊床 每天用溫水擦浴，保持皮膚清潔保持床單平整、干燥保證全身營養(yǎng)攝入關(guān)節(jié)攣縮注意臥位姿勢，不得壓迫患肢下肢癱瘓防止關(guān)節(jié)畸形足下垂者，應(yīng)穿“丁”字謝，保持雙足功能位下肢靜脈血栓做好下肢被動運動，保持肌肉柔韌性，防止血栓形成，必要時適當(dāng)抬高患肢【前沿進展】顯微神經(jīng)外科的應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)（microscopic neurosurgery tech nolog是利用光學(xué)放大設(shè)備和顯微 外科器材，利用特制的顯微鏡下手術(shù)器械而進行的精細的神經(jīng)外科手術(shù)。顯微神經(jīng)外科技術(shù)手術(shù)盡量減少干擾腦組織，采用新的手術(shù)入路