肺栓塞的護(hù)理匯編

1、 基礎(chǔ)知識(shí)基礎(chǔ)知識(shí) 定定 義義 v肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā) 病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺 血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓 塞等。塞等。 v肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓 阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼 吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 v肺血栓栓塞是最常見(jiàn)肺栓塞

2、。肺血栓栓塞是最常見(jiàn)肺栓塞。 病因病因 v絕大數(shù)絕大數(shù)APE患者都有病誘因患者都有病誘因,如下肢或盆腔靜脈血如下肢或盆腔靜脈血 栓形成栓形成,長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng),慢慢急性肺栓塞急性肺栓塞X光片光片 v性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠及口服惡性腫瘤、妊娠及口服 避孕藥等避孕藥等,在詢問(wèn)病史時(shí)要特別注意。癥狀體征有無(wú)在詢問(wèn)病史時(shí)要特別注意。癥狀體征有無(wú) 呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：注呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱癥狀。體檢：注 意有無(wú)胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征意有無(wú)胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、胸腔積液征 及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。疾病

3、病因注意有無(wú)長(zhǎng)期臥床，及休克、發(fā)紺等表現(xiàn)。疾病病因注意有無(wú)長(zhǎng)期臥床， 房顫，長(zhǎng)期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)，房顫，長(zhǎng)期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)， 腎周?chē)錃庠煊?，人工氣腹，脛、股骨及骨盆等骨腎周?chē)錃庠煊埃斯飧?，脛、股骨及骨盆等?折，癌腫，真性紅細(xì)胞增多癥，折，癌腫，真性紅細(xì)胞增多癥， 病因病因 v血小板增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等血小板增多癥，口服避孕藥，糖尿病，白塞病等 病吏及發(fā)病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝病吏及發(fā)病誘因。血流淤滯靜脈損傷和血液高凝 狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后狀態(tài)等因素綜合作用易引起血栓形成血栓脫落后 可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落

4、常與血流突然改變有關(guān)可導(dǎo)致肺栓塞栓子的脫落常與血流突然改變有關(guān) 如久病術(shù)后臥床者突然活動(dòng)或用力排便肺栓塞的如久病術(shù)后臥床者突然活動(dòng)或用力排便肺栓塞的 栓子多來(lái)源于下肢深靜脈也可來(lái)自盆腔靜脈或右栓子多來(lái)源于下肢深靜脈也可來(lái)自盆腔靜脈或右 心。心。 高危人群：高危人群： 1 1、重大手術(shù)后。（搭橋）、重大手術(shù)后。（搭橋） 2 2、下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）、下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 3、深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）、深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 4、下肢靜脈回流障礙。、下肢靜脈回流障礙。( (如嚴(yán)重靜脈曲張如嚴(yán)重靜脈曲張) ) 5 5、長(zhǎng)期臥床不起。、長(zhǎng)期

5、臥床不起。 6 6、妊娠和產(chǎn)后。、妊娠和產(chǎn)后。 7 7、其它：、其它：6060歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤瘤 、口服避孕藥物等。、口服避孕藥物等。 肺栓塞的分類(lèi)肺栓塞的分類(lèi) v肺血管常有較大的儲(chǔ)備能力，而且肺功能的作用肺血管常有較大的儲(chǔ)備能力，而且肺功能的作用 之一具有血液的濾過(guò)功能，防止小血栓流入體循之一具有血液的濾過(guò)功能，防止小血栓流入體循 環(huán)。急性肺栓塞標(biāo)本環(huán)。急性肺栓塞標(biāo)本 v肺組織對(duì)血栓的自溶作用較強(qiáng)，對(duì)小血栓有溶解肺組織對(duì)血栓的自溶作用較強(qiáng)，對(duì)小血栓有溶解 作用。所以臨床上部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血作用。所以臨床上部分患者，當(dāng)小血栓堵塞肺血 管時(shí)，由于肺

6、組織的自身溶解作用，臨床癥狀并管時(shí)，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并 不持續(xù)出現(xiàn)，也稱(chēng)為臨床非顯性肺栓塞，因此難不持續(xù)出現(xiàn)，也稱(chēng)為臨床非顯性肺栓塞，因此難 以作出臨床診斷。以作出臨床診斷。 肺栓塞的分類(lèi)肺栓塞的分類(lèi) v按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類(lèi)按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類(lèi) v（1）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。）臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷。 v（2）伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以）伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以 診斷。診斷。 v（3）臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷，包括：）臨床顯性肺栓塞：臨床可以診斷，包括： v急性廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉急性廣泛性

7、肺栓塞：指血栓堵塞了兩支以上肺葉 動(dòng)脈或同等肺血管范圍。動(dòng)脈或同等肺血管范圍。 v急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺急性亞廣泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺 段或兩支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管。段或兩支以下肺葉動(dòng)脈或相同范圍的肺血管。 v伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞。 肺栓塞的分類(lèi)肺栓塞的分類(lèi) v按血栓大小的分類(lèi)按血栓大小的分類(lèi) v1）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺）大塊血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了區(qū)域性肺 動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈。動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈。 v（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動(dòng)脈（外徑為）微血栓所致的肺栓塞：指肌性動(dòng)脈（外徑為 100m

8、1000m以下的小動(dòng)脈）被彌漫性栓以下的小動(dòng)脈）被彌漫性栓 塞的疾病。塞的疾病。 肺栓塞的分類(lèi)肺栓塞的分類(lèi) v按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)按發(fā)病時(shí)間分類(lèi) v1）急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在）急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日日 以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過(guò)以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者。若發(fā)病時(shí)間超過(guò) 14天，在天，在3個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。個(gè)月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。 v（2）慢性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間超過(guò)）慢性肺栓塞：發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，肺動(dòng)脈個(gè)月，肺動(dòng)脈 血栓已被機(jī)化者。血栓已被機(jī)化者。 肺栓塞的分類(lèi)肺栓塞的分類(lèi) v肺梗死肺梗死 v（1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱(chēng)）肺

9、梗死型：急性肺栓塞合并肺組織的壞死稱(chēng) 為肺梗死，病理學(xué)稱(chēng)為出血性壞死。血栓堵塞肺動(dòng)為肺梗死，病理學(xué)稱(chēng)為出血性壞死。血栓堵塞肺動(dòng) 脈末梢時(shí)，易引起肺梗死。脈末梢時(shí)，易引起肺梗死。 v（2）非梗死型：直徑粗大的肺動(dòng)脈干堵塞后，不）非梗死型：直徑粗大的肺動(dòng)脈干堵塞后，不 易發(fā)生肺梗死。易發(fā)生肺梗死。 v急性肺梗死的重癥程度決定于堵塞肺動(dòng)脈的范圍，急性肺梗死的重癥程度決定于堵塞肺動(dòng)脈的范圍， 堵塞血管的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生幾堵塞血管的范圍愈大，病情愈重。肺梗死的發(fā)生幾 率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占肺率較低，有人認(rèn)為合并肺梗死的肺栓塞患者約占肺 栓塞患者總數(shù)栓塞患者總數(shù)10%1

10、5%。 肺栓塞的分類(lèi)肺栓塞的分類(lèi) v特殊類(lèi)型的肺栓塞特殊類(lèi)型的肺栓塞 v即多種疾病的危重階段合并了肺栓塞，疾病不同即多種疾病的危重階段合并了肺栓塞，疾病不同 所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不同，這可能是與某所出現(xiàn)的臨床癥狀、程度也不同，這可能是與某 些疾病終末期易合并肺栓塞有關(guān)，所以臨床危重些疾病終末期易合并肺栓塞有關(guān)，所以臨床危重 疾病不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。疾病不應(yīng)忽視肺栓塞出現(xiàn)的可能性。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 v肺血管造影可確診。以選擇性肺動(dòng)脈造影效果最肺血管造影可確診。以選擇性肺動(dòng)脈造影效果最 好，如加放大技術(shù)好，如加放大技術(shù)(幾何放大及斜位技術(shù)幾何放大及斜位技術(shù))能分辨能分辨 直徑直徑

11、0.5mm小動(dòng)脈的阻塞。有條件者可行數(shù)字小動(dòng)脈的阻塞。有條件者可行數(shù)字 減影血管造影，圖像更清晰。肺動(dòng)脈壓減影血管造影，圖像更清晰。肺動(dòng)脈壓 10.6kPa(80mmHg)者禁忌者禁忌 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 猝死型猝死型; 急性肺原性心臟病型急性肺原性心臟病型; 不能解釋的呼吸困難型不能解釋的呼吸困難型; 肺梗死型肺梗死型; 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型。 臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)臨床經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn),凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發(fā)凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發(fā) 的呼吸困難的呼吸困難,而經(jīng)過(guò)相應(yīng)的強(qiáng)心而經(jīng)過(guò)相應(yīng)的強(qiáng)心,利尿、擴(kuò)血管等治利尿、擴(kuò)血管等治 療后效果不明顯的病例療后效果不明顯的病例,尤

12、其是那些長(zhǎng)期臥床尤其是那些長(zhǎng)期臥床,伴有伴有 心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全心房纖顫或嚴(yán)重心功能不全,使用大量利尿劑使用大量利尿劑,有明有明 顯脫水征象或下肢浮腫者顯脫水征象或下肢浮腫者,更應(yīng)考慮到合并肺栓塞更應(yīng)考慮到合并肺栓塞 的可能。的可能。 臨床癥狀臨床癥狀 癥狀多樣性和非特異性，常見(jiàn)癥狀有：癥狀多樣性和非特異性，常見(jiàn)癥狀有： 1 1、不明原因的呼吸困難、不明原因的呼吸困難 2 2、胸痛、胸痛 3 3、暈厥、暈厥 4 4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 5 5、咯血、咯血 6 6、咳嗽、咳嗽 臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂的臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征三聯(lián)征”，即同時(shí)出現(xiàn)，即同時(shí)出現(xiàn)

13、呼吸困難、胸痛及咯血呼吸困難、胸痛及咯血 體體 征：征： 一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征；的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快，二、心臟體征：心率快，P2P2亢進(jìn)及收縮期雜音；亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征伴壓痛；肝頸回流征(+)(+)等。等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹三、下

14、肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 ( (比對(duì)側(cè)比對(duì)側(cè)1cm1cm以上，髕骨上以上，髕骨上15cm15cm，下，下 10cm10cm）局部壓痛及皮溫升高。）局部壓痛及皮溫升高。 治療方案治療方案 急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病急性肺栓塞的治療是為了搶救生命并使疾病 穩(wěn)定，使肺血流再通，同時(shí)防止進(jìn)展為慢性肺栓穩(wěn)定，使肺血流再通，同時(shí)防止進(jìn)展為慢性肺栓 塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心塞。急性期使用抗凝治療和溶栓治療，糾正右心 功能不全和低血壓為主體，同時(shí)糾正低氧血癥、功能不全和低血壓為主體，同時(shí)糾正低氧血癥、 止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科治療難以奏效時(shí)選擇止痛和抗心律失常。當(dāng)內(nèi)科

15、治療難以奏效時(shí)選擇 介入治療或外科治療。介入治療或外科治療。 治療治療 v（一）急救治療（一）急救治療 1.一般治療一般治療 肺栓塞發(fā)病后的肺栓塞發(fā)病后的13天內(nèi)最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入監(jiān)天內(nèi)最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入監(jiān) 護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖和動(dòng)護(hù)病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖和動(dòng) 脈血?dú)獾?。脈血?dú)獾取?2.對(duì)癥治療對(duì)癥治療 （1）鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧，）鎮(zhèn)靜止痛：使患者保持安靜、保暖、吸氧， 為止痛必要時(shí)可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。為止痛必要時(shí)可給嗎啡、杜冷丁、可待因等。 治療治療 v（二）抗凝治療（二）抗凝治療 其目的在于：其目的在于： (1) (1)預(yù)防肺動(dòng)

16、脈血栓的周?chē)霈F(xiàn)血栓延伸。預(yù)防肺動(dòng)脈血栓的周?chē)霈F(xiàn)血栓延伸。 (2) (2)抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌。抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌。 (3) (3)阻止靜脈血栓的進(jìn)展。阻止靜脈血栓的進(jìn)展。 治療治療 v（三）溶栓治療（三）溶栓治療 國(guó)內(nèi)常用溶栓方案：國(guó)內(nèi)常用溶栓方案： (1)UK (1)UK：2 2萬(wàn)萬(wàn)IU/kgIU/kg，2 2小時(shí)靜脈滴注；小時(shí)靜脈滴注； (2)rt-PA (2)rt-PA：5050100mg100mg，2 2小時(shí)靜脈滴注；小時(shí)靜脈滴注； (3)SK (3)SK：負(fù)荷量：負(fù)荷量500000IU500000IU，后以，后以10000IU/h10000IU/

17、h，持續(xù)，持續(xù) 靜脈滴注。靜脈滴注。 v研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安研究結(jié)果表明：三種溶栓劑具有相同的有效性及安 全性。全性。rt-PA2rt-PA2小時(shí)輸注比小時(shí)輸注比UKUK和和SK12SK122424小時(shí)輸注小時(shí)輸注 能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不能迅速使血凝塊溶解，可更快地改善血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定狀態(tài)。穩(wěn)定狀態(tài)。 治療治療 v溶栓治療的適應(yīng)證：溶栓治療的適應(yīng)證： (1)(1)廣泛型急性肺栓塞。廣泛型急性肺栓塞。 (2) (2)非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗非廣泛型急性肺栓塞合并重癥心肺疾病，抗 凝療法無(wú)效。凝療法無(wú)效。 (3) (3)深靜脈血栓形成。

18、深靜脈血栓形成。 溶栓治療的禁忌癥溶栓治療的禁忌癥 (1)(1)消化道潰瘍伴有出血。消化道潰瘍伴有出血。 (2)(2)近期腦血管疾病或腦脊髓術(shù)后。近期腦血管疾病或腦脊髓術(shù)后。 (3)(3)顱內(nèi)腫瘤等。顱內(nèi)腫瘤等。 (4)(4)嚴(yán)重心肺疾病患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞。嚴(yán)重心肺疾病患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞。 (5)(5)需需行外科大手術(shù)，但患者存在急性髂、股靜脈血栓形成。行外科大手術(shù)，但患者存在急性髂、股靜脈血栓形成。 溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，美國(guó)報(bào)道出血發(fā)生率為溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，美國(guó)報(bào)道出血發(fā)生率為 5%5%7%7%。為減少其出血，可采用小劑量。為減少其出血，可采用小劑量(25(25萬(wàn)萬(wàn)5050

19、萬(wàn)單位萬(wàn)單位) ) 尿激酶直接經(jīng)導(dǎo)管注入肺動(dòng)脈血栓處，溶栓效果更好。在尿激酶直接經(jīng)導(dǎo)管注入肺動(dòng)脈血栓處，溶栓效果更好。在 反復(fù)發(fā)生急性肺栓塞的患者中，可以應(yīng)用尿激酶大劑量反復(fù)發(fā)生急性肺栓塞的患者中，可以應(yīng)用尿激酶大劑量 (150(150萬(wàn)單位萬(wàn)單位) )一次靜脈滴注一次靜脈滴注(2h(2h內(nèi)內(nèi)) )，然后中小劑量，然后中小劑量(25(25萬(wàn)萬(wàn) 5050萬(wàn)單位萬(wàn)單位) )每天持續(xù)靜脈滴注每天持續(xù)靜脈滴注( (使用使用3 3天天) )，同時(shí)肝素抗凝，同時(shí)肝素抗凝， 尿激酶總量達(dá)尿激酶總量達(dá)250250400400萬(wàn)單位，也可收到預(yù)期的治療效萬(wàn)單位，也可收到預(yù)期的治療效 預(yù)防措施預(yù)防措施 下腔靜脈置

20、網(wǎng)術(shù)或安置特制的傘式濾器為目前廣下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)或安置特制的傘式濾器為目前廣 泛采用的方法。其適應(yīng)癥有：泛采用的方法。其適應(yīng)癥有： 下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥。下肢靜脈近端血栓，抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥。 經(jīng)充分抗凝反復(fù)發(fā)作的肺栓塞。經(jīng)充分抗凝反復(fù)發(fā)作的肺栓塞。 伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞。伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積肺栓塞。 預(yù)防措施預(yù)防措施 安置靜脈濾器的優(yōu)點(diǎn)為安置靜脈濾器的優(yōu)點(diǎn)為: :既能防止較大栓子脫既能防止較大栓子脫 落引起致死性肺栓塞，又不致明顯影響靜脈回流，落引起致死性肺栓塞，又不致明顯影響靜脈回流， 并發(fā)癥也較少。下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)須在麻醉下進(jìn)行，并發(fā)癥也較少。下腔靜脈置

21、網(wǎng)術(shù)須在麻醉下進(jìn)行， 有較大的危險(xiǎn)性。下腔靜脈安置傘式濾器通過(guò)導(dǎo)有較大的危險(xiǎn)性。下腔靜脈安置傘式濾器通過(guò)導(dǎo) 管安置，相對(duì)容易的多。如安置得當(dāng)，管安置，相對(duì)容易的多。如安置得當(dāng)，98%98%以上以上 患者可長(zhǎng)期保持下腔靜脈血液的流通，復(fù)發(fā)性肺患者可長(zhǎng)期保持下腔靜脈血液的流通，復(fù)發(fā)性肺 栓塞的發(fā)生率也較低。缺點(diǎn)是仍可出現(xiàn)下肢靜脈栓塞的發(fā)生率也較低。缺點(diǎn)是仍可出現(xiàn)下肢靜脈 淤滯表現(xiàn)，以及有濾器脫落、移行和靜脈穿孔的淤滯表現(xiàn)，以及有濾器脫落、移行和靜脈穿孔的 危險(xiǎn)。危險(xiǎn)。 病情介紹病情介紹 v 姓名：南姓名：南XX XX 性別：男性別：男 年齡：年齡：7272歲歲 v 主訴：胸悶氣短主訴：胸悶氣短2

22、2天。天。 v 現(xiàn)病史：患者于入院兩日出現(xiàn)胸悶氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)病史：患者于入院兩日出現(xiàn)胸悶氣短，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 ，給予活血治療后，緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療，故來(lái)，給予活血治療后，緩解不明顯，為求進(jìn)一步治療，故來(lái) 我院，門(mén)診以我院，門(mén)診以“肺栓塞肺栓塞”收住，患者入院精神較差，呼吸收住，患者入院精神較差，呼吸 困難，強(qiáng)迫體位，困難，強(qiáng)迫體位，T:36.7T:36.7 ，P:96P:96次次/ /分，分，R:24R:24次次/ /分，分， BP:138/79mmHgBP:138/79mmHg，SPOSPO2 2：80%80%。 v 既往史：有高血壓慢性病病史。既往史：有高血壓慢性病病史。

23、v 陽(yáng)性指標(biāo)陽(yáng)性指標(biāo) D D二聚體：二聚體：13.613.6 mg/L 病情介紹病情介紹 v入院時(shí)間：入院時(shí)間：2015.07.112015.07.11 v手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間：2014.07.112014.07.11 v出院時(shí)間：出院時(shí)間：2014.07.252014.07.25 v患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，于患者入院后，積極完善相關(guān)檢查，于2014.07.112014.07.11 于導(dǎo)管室在局麻下行于導(dǎo)管室在局麻下行”肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影+ +置管溶栓術(shù)置管溶栓術(shù)” ，術(shù)程順利，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧，給予護(hù)胃、，術(shù)程順利，術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧，給予護(hù)胃、 保肝、抑酸、抗凝等治療。保肝、抑酸、

24、抗凝等治療。 治療治療 v抗凝、溶栓治療抗凝、溶栓治療:低分子肝素鈣注射液低分子肝素鈣注射液2/日（皮下日（皮下 注射），尿激酶（鞘管泵人）注射），尿激酶（鞘管泵人） v抑酸、抑酸、保護(hù)胃黏膜治療保護(hù)胃黏膜治療:蘭索拉唑（靜脈滴注）蘭索拉唑（靜脈滴注） v活血、化瘀治療活血、化瘀治療:血栓通、丹紅注射液（靜脈滴注）血栓通、丹紅注射液（靜脈滴注） v口服口服:華法林華法林脈絡(luò)舒通顆粒（抗凝脈絡(luò)舒通顆粒（抗凝活血對(duì)癥治療）活血對(duì)癥治療） v急診急診在局麻下行經(jīng)皮選擇性肺動(dòng)脈造影在局麻下行經(jīng)皮選擇性肺動(dòng)脈造影+ +置管溶栓置管溶栓 術(shù)術(shù) 護(hù)理護(hù)理 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 P1恐懼恐懼 I11）為患者做入院

25、健康宣教，使患者消除對(duì)?。榛颊咦鋈朐航】敌?，使患者消除對(duì)病 房的陌生恐懼感。房的陌生恐懼感。 2）已成功病歷為典范，為患者講解檢查、手）已成功病歷為典范，為患者講解檢查、手 術(shù)的方式、要求，已取得患者的配合。術(shù)的方式、要求，已取得患者的配合。 O1患者消除恐懼心理并取得患者配合?；颊呦謶中睦聿⑷〉没颊吲浜稀?6 6月月1111日日18:3018:30分通過(guò)交談，患者對(duì)疾病知識(shí)了解甚少分通過(guò)交談，患者對(duì)疾病知識(shí)了解甚少 P P2 2：知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏 缺乏疾病各種注意事項(xiàng)的知識(shí)缺乏疾病各種注意事項(xiàng)的知識(shí) 預(yù)期目標(biāo)：患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)：患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng) I I2 2

26、：1.1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息 2. 2.飲食：宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食飲食：宜食清淡易消化食物，避免油膩不易消化飲食 。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響血。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響血 液循環(huán)液循環(huán) 3 3. .活動(dòng)：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)，避免靜活動(dòng)：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)，避免靜 脈血栓形成；臥床期間，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，避脈血栓形成；臥床期間，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，避 免墜積性肺炎的發(fā)生免墜積性肺炎的發(fā)生 4. 4.用藥：告知患者藥物名稱(chēng)、作用、不

27、良反應(yīng)及觀察要用藥：告知患者藥物名稱(chēng)、作用、不良反應(yīng)及觀察要 點(diǎn)；根據(jù)點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，告知患者醫(yī)囑服用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，告知患者 用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相互影響，如菠菜、動(dòng)物肝臟用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相互影響，如菠菜、動(dòng)物肝臟 可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增加抗凝作用等可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增加抗凝作用等 。 O O2 2：7 7月月1111日患者疾病各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解日患者疾病各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解 P3P3：氣體交換受阻：氣體交換受阻 與血栓導(dǎo)致肺栓塞有關(guān)與血栓導(dǎo)致肺栓塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升預(yù)期

28、目標(biāo)：患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升 I I3 3：(1)(1)遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min3L/min） (2)(2)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者呼吸頻遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者呼吸頻 率、深度率、深度, ,有無(wú)氣短加重有無(wú)氣短加重 (3) (3)定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)舛ㄆ趶?fù)查動(dòng)脈血?dú)?(4) (4)遵醫(yī)囑給予半臥位，按時(shí)輸注活血化瘀藥物遵醫(yī)囑給予半臥位，按時(shí)輸注活血化瘀藥物 O3: O3:患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度波動(dòng)在患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度波動(dòng)在85- 92%之間之間 評(píng)估：患者評(píng)估：患者入院后入院后強(qiáng)迫體位，活動(dòng)受限，生活不能自理，強(qiáng)迫

29、體位，活動(dòng)受限，生活不能自理，ADLADL 評(píng)分評(píng)分25分分 P P4 4：自理能力缺陷：自理能力缺陷 與強(qiáng)迫體位、活動(dòng)受限有關(guān)與強(qiáng)迫體位、活動(dòng)受限有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間部分生活可以自理預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間部分生活可以自理 I I4 4：1.1.協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器 2. 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等 3.3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。保持床單元的干燥整齊，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。 4.4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5. 5.指導(dǎo)其正確的床上活

30、動(dòng)及肢體功能鍛煉（如雙下肢足指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉（如雙下肢足 踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)等）踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)等） 6. 6.遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min3L/min） O O4 4：患者臥床期間部分生活可以自理，但：患者臥床期間部分生活可以自理，但ADLADL評(píng)分仍為評(píng)分仍為2525分分 術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 v熱情接待病人入室，做好心理指導(dǎo)，穩(wěn)定病人熱情接待病人入室，做好心理指導(dǎo)，穩(wěn)定病人 情緒。情緒。 v核對(duì)病人姓名，性別，科室，床號(hào)，住院號(hào)，核對(duì)病人姓名，性別，科室，床號(hào)，住院號(hào)， 以及造影劑過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。以及造影劑過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果。 v協(xié)助病人

31、采取適當(dāng)?shù)捏w位協(xié)助病人采取適當(dāng)?shù)捏w位 v高流量氧氣吸入高流量氧氣吸入 v為病人連接心電，血壓，指脈氧監(jiān)測(cè)。為病人連接心電，血壓，指脈氧監(jiān)測(cè)。 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 v建立靜脈通路建立靜脈通路 v準(zhǔn)備手術(shù)物品并備好手術(shù)器械。準(zhǔn)備手術(shù)物品并備好手術(shù)器械。 v協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手消毒，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手消毒，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌 手套。手套。 手術(shù)麻醉方式以及體位手術(shù)麻醉方式以及體位 v麻醉方式：局麻麻醉方式：局麻 v手術(shù)體位：平臥位，頭偏向一側(cè)手術(shù)體位：平臥位，頭偏向一側(cè) 手術(shù)過(guò)程手術(shù)過(guò)程 v手術(shù)途徑手術(shù)途徑:首先經(jīng)股靜脈行肺動(dòng)脈造影、下腔靜首先經(jīng)股靜脈行肺動(dòng)脈造影、下腔靜 脈造影檢查：（表

32、現(xiàn)為血管充盈缺損，動(dòng)脈截脈造影檢查：（表現(xiàn)為血管充盈缺損，動(dòng)脈截 斷或斷或“剪枝征剪枝征”）然后遞送豬尾導(dǎo)管將濾器然后遞送豬尾導(dǎo)管將濾器 置入下腔靜脈置入下腔靜脈給予留置導(dǎo)管溶栓（給予溶栓給予留置導(dǎo)管溶栓（給予溶栓 藥物治療）藥物治療）妥善處置留置導(dǎo)管妥善處置留置導(dǎo)管 術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理 v嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、脈搏、呼吸等生命體嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、脈搏、呼吸等生命體 征的變化，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處征的變化，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處 理。理。 v觀察病人的面色，傾聽(tīng)其主訴并給予心理支持。觀察病人的面色，傾聽(tīng)其主訴并給予心理支持。 v給予高流量氧氣吸入（給予高流量氧氣吸入

33、（6L/min6L/min）。 v備好搶救藥品，如多巴胺，阿托品，利多卡因，備好搶救藥品，如多巴胺，阿托品，利多卡因， 地塞米松，做好搶救準(zhǔn)備。地塞米松，做好搶救準(zhǔn)備。 v給予患者心理支持，囑患者勿過(guò)分緊張，配合醫(yī)給予患者心理支持，囑患者勿過(guò)分緊張，配合醫(yī) 生完成手術(shù)。生完成手術(shù)。 v隨時(shí)觀察患者有無(wú)墜床的危險(xiǎn)，必要時(shí)使用約束隨時(shí)觀察患者有無(wú)墜床的危險(xiǎn)，必要時(shí)使用約束 帶，保證患者的安全。帶，保證患者的安全。 術(shù)中護(hù)理問(wèn)題術(shù)中護(hù)理問(wèn)題 vP1P1：緊張：緊張 與初到手術(shù)室，對(duì)環(huán)境陌生有關(guān)與初到手術(shù)室，對(duì)環(huán)境陌生有關(guān) I1I1：接病人入手術(shù)間，介紹各項(xiàng)操作的目的，講：接病人入手術(shù)間，介紹各項(xiàng)操作

34、的目的，講 解相關(guān)儀器的作用，講解術(shù)中注意事項(xiàng)，協(xié)助消解相關(guān)儀器的作用，講解術(shù)中注意事項(xiàng)，協(xié)助消 毒時(shí)，注意保護(hù)病人的隱私，做好心理疏導(dǎo)，毒時(shí)，注意保護(hù)病人的隱私，做好心理疏導(dǎo)， 穩(wěn)定病人情緒穩(wěn)定病人情緒 O3 O3：患者緊張情緒緩解：患者緊張情緒緩解 v評(píng)估：手術(shù)床特殊需要，小于正常床體積評(píng)估：手術(shù)床特殊需要，小于正常床體積 vP2P2：有墜床的危險(xiǎn)：有墜床的危險(xiǎn) 跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分4545分分 I2I2：協(xié)助患者臥于導(dǎo)管床上，保持患者的功能位，：協(xié)助患者臥于導(dǎo)管床上，保持患者的功能位， 盡量取舒適體位，使用手柄和約束帶妥善固定，盡量取舒適體位，使用手柄和約束帶妥善固定

35、， 為病人講解取此體位的重要性，切勿隨意亂動(dòng)。為病人講解取此體位的重要性，切勿隨意亂動(dòng)。 O2 O2：患者術(shù)中未發(fā)生墜床：患者術(shù)中未發(fā)生墜床 vP3P3：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，Waterlow ScaleWaterlow Scale 評(píng)分評(píng)分1212分分 I3I3：合理的擺放體位；做好預(yù)防工作，在病人的：合理的擺放體位；做好預(yù)防工作，在病人的 頭部墊一頭圈，身下鋪硅膠墊；保持床單的平整頭部墊一頭圈，身下鋪硅膠墊；保持床單的平整 與干燥與干燥 。 O3 O3：患者術(shù)中未發(fā)生壓瘡：患者術(shù)中未發(fā)生壓瘡 評(píng)估：術(shù)中高濃度對(duì)比劑注入血管評(píng)估：術(shù)中高濃度對(duì)比劑注入血管 P4:P

36、4:潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng) I4:I4:注入對(duì)比劑后密切觀察患者面色，詢問(wèn)患者有無(wú)惡注入對(duì)比劑后密切觀察患者面色，詢問(wèn)患者有無(wú)惡 性、頭痛、性、頭痛、 觀察患者血壓、呼吸有無(wú)變化。若患者觀察患者血壓、呼吸有無(wú)變化。若患者 有此表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施。有此表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施。 O4:O4:患者未發(fā)生對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng)患者未發(fā)生對(duì)比劑變態(tài)反應(yīng) 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 患者于患者于20152015年年7 7月月1111日急診在局麻下行經(jīng)皮選擇日急診在局麻下行經(jīng)皮選擇 性肺動(dòng)脈造影性肺動(dòng)脈造影+ +置管溶栓術(shù)，于置管溶栓術(shù)，于1717時(shí)時(shí)1010分返回

37、病房，分返回病房， 術(shù)后測(cè)術(shù)后測(cè)T:36.3T:36.3 P:62 P:62次次/ /分分 R:18R:18次次/ /分分 BP:127/65mmHgBP:127/65mmHg，左股靜脈穿刺處留置導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，左股靜脈穿刺處留置導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘 妥善固定，傷口敷料干燥無(wú)滲出，足溫暖，色正常妥善固定，傷口敷料干燥無(wú)滲出，足溫暖，色正常 。 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者于評(píng)估：患者于7 7月月1111日日18時(shí)分主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)時(shí)分主訴傷口疼痛，疼痛數(shù)字評(píng) 分分7分分 P1P1：疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)：疼痛：與手術(shù)切口有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失 I1:

38、1.I1:1.向患者解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施，有助向患者解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施，有助 于減輕病人恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。于減輕病人恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 2. 2.遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡注射液遵醫(yī)囑給予鹽酸嗎啡注射液10mg10mg肌肉注射止痛治療肌肉注射止痛治療 3. 3.給予患者心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。給予患者心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。 4. 4.遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗凝活血化瘀藥物遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗凝活血化瘀藥物 O1:O1:患者患者1919時(shí)自訴疼痛緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分為時(shí)自訴疼痛緩解，疼痛數(shù)字評(píng)分為2 2分分 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估

39、：評(píng)估：6 6月月1111日日18:3018:30分通過(guò)交談，患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)、體位要求、用藥及飲分通過(guò)交談，患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)、體位要求、用藥及飲 食知識(shí)不了解食知識(shí)不了解 P P2 2：知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏 缺乏術(shù)后各種注意事項(xiàng)的知識(shí)缺乏術(shù)后各種注意事項(xiàng)的知識(shí) 預(yù)期目標(biāo)：患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)：患者知曉術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng) I I2 2：1.1.體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息，穿刺置管側(cè)肢體伸直體位：術(shù)后協(xié)助患者取半臥位，絕對(duì)臥床休息，穿刺置管側(cè)肢體伸直 制動(dòng)，避免傷口滲血滲液，制動(dòng)，避免傷口滲血滲液，4-64-6小時(shí)后指導(dǎo)其軸線翻身，避免壓瘡小時(shí)后指導(dǎo)其軸線翻身，避免壓瘡 2.

40、2.飲食：囑患者術(shù)日晚進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，多飲水（飲食：囑患者術(shù)日晚進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，多飲水（2000ml2000ml）以促進(jìn)）以促進(jìn) 造影劑排出，第二日后可恢復(fù)正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油造影劑排出，第二日后可恢復(fù)正常飲食，宜食清淡易消化食物，避免油 膩不易消化飲食。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響膩不易消化飲食。禁煙、酒，以防香煙中的尼古丁引起血管收縮，影響 血液循環(huán)血液循環(huán) 3 3. .活動(dòng)：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)，避免靜脈血栓形成；臥活動(dòng)：指導(dǎo)患者雙下肢足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)，避免靜脈血栓形成；臥 床期間，指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，避免墜積性肺炎的發(fā)生床期間，

41、指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，避免墜積性肺炎的發(fā)生 4. 4.用藥：告知患者藥物名稱(chēng)、作用、不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn)；根據(jù)用藥：告知患者藥物名稱(chēng)、作用、不良反應(yīng)及觀察要點(diǎn)；根據(jù)醫(yī)囑服醫(yī)囑服 用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，告知患者用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相用抗凝藥物，預(yù)防血栓的形成，告知患者用藥的注意事項(xiàng)及與食物的相 互影響，如菠菜、動(dòng)物肝臟可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增互影響，如菠菜、動(dòng)物肝臟可降低藥效，阿司匹林、二甲雙胍合用可增 加抗凝作用等。加抗凝作用等。 O O2 2：6 6月月5 5日患者對(duì)術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解日患者對(duì)術(shù)后各項(xiàng)注意事項(xiàng)知識(shí)有所了解 評(píng)估：評(píng)估：6 6月月1111日日

42、18:3018:30分由于患者術(shù)后臥床，左下肢置管，不分由于患者術(shù)后臥床，左下肢置管，不 能按自己意愿移動(dòng)肢體能按自己意愿移動(dòng)肢體 P P3 3：舒適的改變：舒適的改變 與術(shù)后要求肢體制動(dòng)有關(guān)與術(shù)后要求肢體制動(dòng)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者可根據(jù)病情要求活動(dòng)肢體，舒適度增加預(yù)期目標(biāo)：患者可根據(jù)病情要求活動(dòng)肢體，舒適度增加 I I3 3：1.1.告知患者絕對(duì)臥床休息的目的及重要性，取得配合告知患者絕對(duì)臥床休息的目的及重要性，取得配合 2. 2.創(chuàng)造適宜的治療、休息環(huán)境，病房應(yīng)該舒適、安靜，創(chuàng)造適宜的治療、休息環(huán)境，病房應(yīng)該舒適、安靜， 空氣新鮮，注意保暖空氣新鮮，注意保暖 ，床單元清潔干燥，床單元清潔干燥

43、 3. 3.指導(dǎo)患者進(jìn)食含纖維豐富的易消化食物，以保持大便指導(dǎo)患者進(jìn)食含纖維豐富的易消化食物，以保持大便 通暢通暢 4. 4.協(xié)助患者使用協(xié)助患者使用R R型墊按時(shí)翻身，指導(dǎo)其正確的床上活型墊按時(shí)翻身，指導(dǎo)其正確的床上活 動(dòng)及肢體功能鍛煉動(dòng)及肢體功能鍛煉 O3:6O3:6月月4 4日日23:0023:00患者可以自行改變體位，舒適度增加患者可以自行改變體位，舒適度增加 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者評(píng)估：患者7 7月月1111日日18:3018:30術(shù)后術(shù)后臥床，活動(dòng)受限，生活不能臥床，活動(dòng)受限，生活不能 自理，自理，ADLADL評(píng)分評(píng)分25分分 P P4 4：

44、自理能力缺陷：自理能力缺陷 與術(shù)后要求臥床有關(guān)與術(shù)后要求臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間部分生活可以自理預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間部分生活可以自理 I I4 4：1.1.協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器協(xié)助并指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器 2. 2.協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等協(xié)助洗漱、穿衣、進(jìn)食等 3.3.保持床單元的干燥整齊，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。保持床單元的干燥整齊，協(xié)助并指導(dǎo)患者翻身。 4.4.常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。常用物品放到手可觸及的地方，呼叫器放置床頭。 5. 5.指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉（如雙下肢指導(dǎo)其正確的床上活動(dòng)及肢體功能鍛煉（如雙下肢 足踝做內(nèi)旋外展活

45、動(dòng)等）足踝做內(nèi)旋外展活動(dòng)等） O O4 4：患者臥床期間部分生活可以自理，于：患者臥床期間部分生活可以自理，于7 7月月1818日日ADLADL評(píng)分評(píng)分 3535分，分，7 7月月2323日日ADLADL評(píng)分評(píng)分4545分，分，7 7月月2525日日ADLADL評(píng)分評(píng)分5555分分 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者評(píng)估：患者7 7月月1111日日18:3018:30術(shù)后術(shù)后臥床，氣短，血氧飽和度臥床，氣短，血氧飽和度 80% P P5 5：氣體交換受阻：氣體交換受阻 與疾病本身有關(guān)與疾病本身有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升預(yù)期目標(biāo)：患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度上升 I I5

46、 5：(1)(1)遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（遵醫(yī)囑立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min3L/min） (2)(2)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者呼吸頻率、遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察患者呼吸頻率、 深度深度, ,有無(wú)氣短加重有無(wú)氣短加重 (3) (3)定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)舛ㄆ趶?fù)查動(dòng)脈血?dú)?(4) (4)遵醫(yī)囑給予半臥位，按時(shí)輸注活血化瘀藥物遵醫(yī)囑給予半臥位，按時(shí)輸注活血化瘀藥物 O4: O4:患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度波動(dòng)在患者氣短癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度波動(dòng)在85-92%之間之間 評(píng)估：評(píng)估：6 6月月1111日患者對(duì)置管治療較緊張日患者對(duì)置管治療較緊張 P P6 6：恐懼：恐懼 預(yù)期目標(biāo)：恐懼消失

47、預(yù)期目標(biāo)：恐懼消失 I6I6：做好術(shù)后各項(xiàng)指導(dǎo)工作，給病人以安全感，：做好術(shù)后各項(xiàng)指導(dǎo)工作，給病人以安全感， 鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感鼓勵(lì)病人充分表達(dá)自己的情感, ,向病人及其家向病人及其家 屬解釋本病發(fā)生的原因、溶栓治療的重要性和屬解釋本病發(fā)生的原因、溶栓治療的重要性和 療效等，消除其緊張焦慮、恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn)療效等，消除其緊張焦慮、恐懼心理，樹(shù)立戰(zhàn) 勝疾病的信心，并取得患者的合作，積極配合勝疾病的信心，并取得患者的合作，積極配合 治療治療 O6: O6:患者心態(tài)平和，可積極配合治療患者心態(tài)平和，可積極配合治療 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者評(píng)估：患者7 7

48、月月1111日日18:3018:30術(shù)后術(shù)后臥床，右下肢伸直制動(dòng)，臥床，右下肢伸直制動(dòng)，BradenBraden 評(píng)分評(píng)分1717分分 P P7 7：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān)與術(shù)后絕對(duì)臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整無(wú)破損預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完整無(wú)破損 I I7 7：1.1.協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身，給予翻身墊協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)行軸線翻身，給予翻身墊 2. 2.保持床單位的清潔干燥，及時(shí)清理床單元碎屑等，避免保持床單位的清潔干燥，及時(shí)清理床單元碎屑等，避免 局部皮膚長(zhǎng)期受壓，告知患者下肢制動(dòng)的目的，取得配合局部皮膚長(zhǎng)期受壓，告知患者下肢制動(dòng)的目的，取得配合

49、3. 3.指導(dǎo)患者使用便器時(shí)避免拖拉拽，床頭掛指導(dǎo)患者使用便器時(shí)避免拖拉拽，床頭掛“防壓瘡防壓瘡”警警 示標(biāo)示，提醒護(hù)理人員，每班加強(qiáng)皮膚交接班示標(biāo)示，提醒護(hù)理人員，每班加強(qiáng)皮膚交接班 4. 4.告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污告知協(xié)助患者穿寬松、棉質(zhì)的睡衣，如有汗?jié)n浸濕、污 染，及時(shí)更換干凈的床單被服。染，及時(shí)更換干凈的床單被服。 O O7 7：患者皮膚完整無(wú)破損，：患者皮膚完整無(wú)破損，6 6月月5 5日日BradenBraden評(píng)分評(píng)分1717分，分，6 6月月9 9日日 BradenBraden評(píng)分評(píng)分1919分，分，6 6月月1616日日BradenBraden評(píng)分評(píng)分

50、2121分分 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者評(píng)估：患者7 7月月1111日日18:3018:30術(shù)后術(shù)后臥床，溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管滑脫臥床，溶栓導(dǎo)管，導(dǎo)管滑脫 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為5 5分分 P P8 8：有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)期目標(biāo)：導(dǎo)管固定良好，無(wú)脫出預(yù)期目標(biāo)：導(dǎo)管固定良好，無(wú)脫出 I I8 8：1.1.告知患者攜帶溶栓導(dǎo)管的目的及意義告知患者攜帶溶栓導(dǎo)管的目的及意義 2. 2.床頭貼床頭貼“防導(dǎo)管滑脫防導(dǎo)管滑脫”警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員的警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員的 巡視巡視 3. 3.協(xié)助患者妥善固定導(dǎo)管，告知其翻身或床上活動(dòng)時(shí)協(xié)助患者妥善固定導(dǎo)管，告知其翻身或床上活動(dòng)時(shí) 避

51、免導(dǎo)管打折及拖拉拽，防止導(dǎo)管脫出避免導(dǎo)管打折及拖拉拽，防止導(dǎo)管脫出 O O8 8：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫：患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫 評(píng)估：患者評(píng)估：患者7 7月月1111日日18:3018:30術(shù)后術(shù)后臥床，臥床，跌倒墜床危險(xiǎn)因素跌倒墜床危險(xiǎn)因素 評(píng)估為評(píng)估為2020分分 P P9 9：墜床的危險(xiǎn)：墜床的危險(xiǎn) 與患者高齡有關(guān)與患者高齡有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生跌倒墜床預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生跌倒墜床 I I9 9：1.1.床腳輪固定，指導(dǎo)并教會(huì)家屬使用床攔，在患者床腳輪固定，指導(dǎo)并教會(huì)家屬使用床攔，在患者 一人時(shí)將床擋拉起，尤其是夜晚一人時(shí)將床擋拉起，尤其是夜晚 2. 2.常用的生活用品放在患者手邊

52、，呼叫器放在枕邊常用的生活用品放在患者手邊，呼叫器放在枕邊 ，床頭貼，床頭貼“防墜床防墜床”的警示標(biāo)識(shí)，提高警惕。的警示標(biāo)識(shí)，提高警惕。 3. 3.告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)患者目前的告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)患者目前的 活動(dòng)能力及明確受限因素活動(dòng)能力及明確受限因素 4. 4.起床或變換體位時(shí)勿過(guò)猛過(guò)急起床或變換體位時(shí)勿過(guò)猛過(guò)急 O O9 9：患者未發(fā)生跌倒墜床：患者未發(fā)生跌倒墜床 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者評(píng)估：患者7 7月月1111日開(kāi)始日開(kāi)始使用擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物，使用擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物， 有出血的風(fēng)險(xiǎn)有出血的風(fēng)險(xiǎn) P P1010：潛在并發(fā)生：出血：潛在并發(fā)

53、生：出血 與使用溶栓藥物有關(guān)與使用溶栓藥物有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生出血預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生出血 I I1010：1.1.告知患者及家屬擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物的副作告知患者及家屬擴(kuò)血管、活血及抗凝藥物的副作 用，注意觀察有無(wú)牙齦出血、頭痛，大、小便顏色，以用，注意觀察有無(wú)牙齦出血、頭痛，大、小便顏色，以 及全身皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)及全身皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn) 2. 2.護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血 ，以及意識(shí)、血壓及脈搏變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向，以及意識(shí)、血壓及脈搏變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向 3. 3.按時(shí)監(jiān)測(cè)患者出凝血指標(biāo)按時(shí)監(jiān)測(cè)患者出凝血指標(biāo) 4

54、. 4.遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù) O O1010：患者至出院未發(fā)生出血：患者至出院未發(fā)生出血 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理措施 評(píng)估：患者于評(píng)估：患者于7 7月月1313日日11:4011:40主訴發(fā)熱，測(cè)主訴發(fā)熱，測(cè)T:37.8T:37.8 P P1111：潛在并發(fā)生：感染的危險(xiǎn)：潛在并發(fā)生：感染的危險(xiǎn) 與臥床、留置導(dǎo)管有關(guān)與臥床、留置導(dǎo)管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生感染預(yù)期目標(biāo)：患者不發(fā)生感染 I I1111：1.1.遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后三天遵醫(yī)囑物理降溫、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后三天 監(jiān)測(cè)患者體溫監(jiān)測(cè)患者體溫6 6次次/ /

55、日日 2. 2.護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，保持傷口敷料干燥無(wú)滲出，嚴(yán)密觀察穿護(hù)理人員及時(shí)巡視病房，保持傷口敷料干燥無(wú)滲出，嚴(yán)密觀察穿 刺點(diǎn)及傷口有無(wú)滲血滲液刺點(diǎn)及傷口有無(wú)滲血滲液 3. 3.保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌保持病室內(nèi)空氣清新，限制探視人數(shù)及次數(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌 操作操作, , 進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈等各種損傷性穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒，按時(shí)監(jiān)進(jìn)行肌內(nèi)、靜脈等各種損傷性穿刺時(shí)，局部要嚴(yán)格消毒，按時(shí)監(jiān) 測(cè)患者血常規(guī)，測(cè)患者血常規(guī)， 4. 4.指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽，鍛煉肺功能，避免墜積性肺炎的發(fā)生指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽，鍛煉肺功能，避免墜積性肺炎的發(fā)生 5. 5. 會(huì)陰護(hù)理按時(shí)執(zhí)行，避免泌尿系感染會(huì)陰護(hù)理按時(shí)執(zhí)行，避免泌尿系感染 O O1111：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常：患者未發(fā)生感染，體溫、血象正常 評(píng)估：患者術(shù)后臥床，活動(dòng)量小，血液循環(huán)速度緩慢，評(píng)估：患者術(shù)后臥床，活動(dòng)量小，血液循環(huán)速度緩慢， 存在再栓塞風(fēng)險(xiǎn)存在再栓塞風(fēng)險(xiǎn) P P1212：潛在并發(fā)癥：術(shù)后再栓塞：潛在并發(fā)癥：術(shù)后再栓塞 預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生再栓塞預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生再栓塞 I I1212：1.1.遵醫(yī)囑按時(shí)使用活血化瘀、抗凝藥物