細菌耐藥與抗感染藥物的合理應(yīng)用

1、細菌耐藥與抗感染藥物的合理應(yīng)用細菌耐藥與抗感染藥物的合理應(yīng)用 提綱提綱 細菌耐藥性細菌耐藥性 合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 抗菌藥物分級管理抗菌藥物分級管理 細菌耐藥性細菌耐藥性 近年來，隨著抗菌藥物發(fā)展和廣泛應(yīng)用，細菌耐近年來，隨著抗菌藥物發(fā)展和廣泛應(yīng)用，細菌耐 藥的現(xiàn)象日益嚴重，細菌耐藥性已經(jīng)成為世界抗藥的現(xiàn)象日益嚴重，細菌耐藥性已經(jīng)成為世界抗 感染治療領(lǐng)域面臨的嚴峻問題，我們目前所處的感染治療領(lǐng)域面臨的嚴峻問題，我們目前所處的 困境是傳統(tǒng)傳染病尚未控制，新的感染性疾病和困境是傳統(tǒng)傳染病尚未控制，新的感染性疾病和 病原體不斷涌現(xiàn)，在抗感染藥品品種不斷增加的病原體不斷

2、涌現(xiàn)，在抗感染藥品品種不斷增加的 同時，多種微生物的耐藥現(xiàn)象也越來越嚴重同時，多種微生物的耐藥現(xiàn)象也越來越嚴重 定義定義 細菌耐藥性：又稱抗藥性，系指細菌對于抗菌藥細菌耐藥性：又稱抗藥性，系指細菌對于抗菌藥 物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療 作用就明顯下降作用就明顯下降 細菌耐藥性的產(chǎn)生及流行趨勢細菌耐藥性的產(chǎn)生及流行趨勢 歷史和現(xiàn)實的歷史和現(xiàn)實的 教訓(xùn)告訴我們：教訓(xùn)告訴我們： 任何一種抗生任何一種抗生 素一旦問世，素一旦問世， 很快就會產(chǎn)生很快就會產(chǎn)生 耐藥株，產(chǎn)生耐藥株，產(chǎn)生 耐藥株的時間耐藥株的時間 周期短則幾年，周期短則幾年， 長則十

3、幾年長則十幾年 抗生素抗生素發(fā)現(xiàn)時間發(fā)現(xiàn)時間用于臨床時間用于臨床時間 耐藥性產(chǎn)生時耐藥性產(chǎn)生時 間間 青霉素青霉素192919291941194119421942 鏈霉素鏈霉素194419441947194719471947 四環(huán)素四環(huán)素194819481952195219561956 紅霉素紅霉素195219521955195519561956 萬古霉素萬古霉素195619561972197219871987 慶大霉素慶大霉素196319631967196719701970 細菌產(chǎn)生耐藥性的機制細菌產(chǎn)生耐藥性的機制 遺傳方式遺傳方式 固有耐藥：細菌對某些抗菌藥物天然不敏感，也稱天然耐藥性。固

4、有耐藥：細菌對某些抗菌藥物天然不敏感，也稱天然耐藥性。 如腸桿菌科細菌對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素；鮑曼不動桿菌對氨芐如腸桿菌科細菌對大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素；鮑曼不動桿菌對氨芐 西林、阿莫西林、一代頭孢菌素；嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南西林、阿莫西林、一代頭孢菌素；嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南 天然耐藥天然耐藥 獲得性耐藥：正常情況下，敏感的細菌中，出現(xiàn)了對抗菌藥物有獲得性耐藥：正常情況下，敏感的細菌中，出現(xiàn)了對抗菌藥物有 耐藥性的菌株。耐藥性的菌株。 生物化學(xué)方式生物化學(xué)方式 產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶 或鈍化酶或鈍化酶 抗生素靶抗生素靶 位點改變位點改變 細菌細胞膜細菌細胞膜 通透性改變通透性改變 膜泵外排

5、膜泵外排生物被膜形生物被膜形 成成 - -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 酶類酶類 氨基糖苷類氨基糖苷類 藥物鈍化酶藥物鈍化酶 氯霉素乙氯霉素乙 酰轉(zhuǎn)移酶酰轉(zhuǎn)移酶 紅霉素類鈍紅霉素類鈍 化酶化酶 青霉素酶青霉素酶 超廣譜超廣譜- -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶酰胺酶 （ESBIsESBIs） 頭孢菌素頭孢菌素 酶（酶（AmpCAmpC） 金屬金屬- -內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶（胺酶（MBIsMBIs） 臨床常見耐藥菌臨床常見耐藥菌 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSAMRSA）、耐青霉素肺炎）、耐青霉素肺炎 球菌（球菌（PRSP)PRSP)、耐萬古霉素腸球菌（、耐萬古霉素腸球菌（VREVRE

6、） 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜- -內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌 具有多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄具有多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄 食單胞菌食單胞菌 細菌耐藥率不斷增加的主要原因是抗菌藥物不合細菌耐藥率不斷增加的主要原因是抗菌藥物不合 理應(yīng)用。細菌耐藥性的產(chǎn)生使患者不能得到有效理應(yīng)用。細菌耐藥性的產(chǎn)生使患者不能得到有效 的治療，患病和發(fā)生流行病的時間延長，死亡的的治療，患病和發(fā)生流行病的時間延長，死亡的 危險性增加，同時也導(dǎo)致抗感染治療費用急劇增危險性增加，同時也導(dǎo)致抗感染治療費用急劇增 加加 合理應(yīng)用抗菌

7、藥物的基本原則合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 1.診斷為感染性疾病者才有應(yīng)用抗菌藥物的指征診斷為感染性疾病者才有應(yīng)用抗菌藥物的指征 抗菌藥物只應(yīng)用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、抗菌藥物只應(yīng)用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌及部分原蟲等所致的感染性疾病，缺乏螺旋體、真菌及部分原蟲等所致的感染性疾病，缺乏 細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者， 病毒性感染者，無指征應(yīng)用抗菌藥物病毒性感染者，無指征應(yīng)用抗菌藥物 2.2.盡早查明感染性疾病病原體，根據(jù)病原體種類及細菌藥物盡早查明感染性疾病病原體，根據(jù)病原體種類及細菌藥物 敏感試

8、驗結(jié)果選用抗菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 臨床疑為感染時首先要規(guī)范的采取適當標本檢測病原體，包括鏡臨床疑為感染時首先要規(guī)范的采取適當標本檢測病原體，包括鏡 檢、培養(yǎng)、血清免疫學(xué)檢測等檢、培養(yǎng)、血清免疫學(xué)檢測等 由于病原學(xué)檢測結(jié)果不能很快得知，且相當一部分感染病人難以由于病原學(xué)檢測結(jié)果不能很快得知，且相當一部分感染病人難以 作出病原診斷，可依據(jù)臨床和流行病學(xué)資料提出疑似診斷，包括作出病原診斷，可依據(jù)臨床和流行病學(xué)資料提出疑似診斷，包括 感染部位和評估可能病原體種類等，并立即開始感染部位和評估可能病原體種類等，并立即開始經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療，以后，以后 在獲得病原微生物和藥敏結(jié)果時再調(diào)整治療方案在獲

9、得病原微生物和藥敏結(jié)果時再調(diào)整治療方案 國家國家 標準標準 我院我院1-51-5月份總送檢情況月份總送檢情況 1 12 23 34 45 5 總送檢率（總送檢率（% %）303010.110.15.55.57.977.979.659.659.569.56 限制使用抗菌藥限制使用抗菌藥 物送檢率（物送檢率（% %） 505017.117.110.010.014.5214.5213.0713.0713.5613.56 特殊使用抗菌藥特殊使用抗菌藥 物送檢率（物送檢率（% %） 8080100100100100100100100100- - 3.嚴格控制預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物嚴格控制預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥

10、物 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征遠較治療用藥者少，但目前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征遠較治療用藥者少，但目前 濫用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，這不僅造成極大的浪濫用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，這不僅造成極大的浪 費，而且產(chǎn)生了嚴重的臨床后果，由于抗菌藥物被過費，而且產(chǎn)生了嚴重的臨床后果，由于抗菌藥物被過 度使用，細菌耐藥性與日俱增度使用，細菌耐藥性與日俱增 4 4. .必須結(jié)合感染宿主方面情況制定個體化治療方案必須結(jié)合感染宿主方面情況制定個體化治療方案 感染的發(fā)生和發(fā)展取決于宿主與病原體的相互作用過程。病人的感染的發(fā)生和發(fā)展取決于宿主與病原體的相互作用過程。病人的 生理特點、基礎(chǔ)疾病、生活方式或行為等不僅在病原體

11、種類和感生理特點、基礎(chǔ)疾病、生活方式或行為等不僅在病原體種類和感 染部位表現(xiàn)出一定的傾向性，感染程度、臨床表現(xiàn)、病程長短和染部位表現(xiàn)出一定的傾向性，感染程度、臨床表現(xiàn)、病程長短和 轉(zhuǎn)歸也隨之有所不同轉(zhuǎn)歸也隨之有所不同 考慮機體方面可影響抗菌藥物療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)的各種因素，考慮機體方面可影響抗菌藥物療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)的各種因素， 從而選擇最恰當?shù)乃幬锖椭贫▊€體化治療方案從而選擇最恰當?shù)乃幬锖椭贫▊€體化治療方案 案例一案例一 患者女，患者女，7979歲，診斷為慢性膽囊炎，給予頭孢他啶歲，診斷為慢性膽囊炎，給予頭孢他啶 2g,bid2g,bid 分析：老年人腎功能呈生理性減退，給藥劑量應(yīng)為正分析：

12、老年人腎功能呈生理性減退，給藥劑量應(yīng)為正 常給藥量的常給藥量的2/3-1/22/3-1/2，且頭孢他啶一日最高劑量不應(yīng)，且頭孢他啶一日最高劑量不應(yīng) 超過超過3g3g 結(jié)論：結(jié)論：藥物的給藥劑量過大，不良反應(yīng)增加藥物的給藥劑量過大，不良反應(yīng)增加 案例二案例二 患者女，患者女，8484歲，因雙側(cè)肺炎、食管型孔疝、反流性食歲，因雙側(cè)肺炎、食管型孔疝、反流性食 管炎住院治療，患者住院管炎住院治療，患者住院7 7天后檢查大便潛血陽性，隨天后檢查大便潛血陽性，隨 后血小板呈進行性下降，最低后血小板呈進行性下降，最低PLTPLT為為202010109 9/L/L，住院第，住院第 1111天臨床抗感染治療換用

13、頭孢哌酮舒巴坦天臨床抗感染治療換用頭孢哌酮舒巴坦3g bid 3g bid 靜靜 點治療點治療 分析：頭孢哌酮舒巴坦鈉影響分析：頭孢哌酮舒巴坦鈉影響Vit K Vit K 的合成，使凝血的合成，使凝血 酶原降低導(dǎo)致出血，可使患者出血的風險加大，此時酶原降低導(dǎo)致出血，可使患者出血的風險加大，此時 不適宜選用不適宜選用 5 5. .抗菌藥物的選擇和使用要結(jié)合各種藥物的藥效學(xué)和藥代動抗菌藥物的選擇和使用要結(jié)合各種藥物的藥效學(xué)和藥代動 力學(xué)力學(xué) 各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜、抗菌活性）和人體藥代動力學(xué)各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜、抗菌活性）和人體藥代動力學(xué) （吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度

14、、組織濃度、（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、 細胞內(nèi)濃度等）特點不同，即使按化學(xué)結(jié)構(gòu)是同一類別中的抗菌細胞內(nèi)濃度等）特點不同，即使按化學(xué)結(jié)構(gòu)是同一類別中的抗菌 藥物也不例外，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)合理選藥物也不例外，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)合理選 擇藥物品種，并聯(lián)系各種抗菌藥物的特點合理用藥擇藥物品種，并聯(lián)系各種抗菌藥物的特點合理用藥 合理應(yīng)用合理應(yīng)用 抗菌藥物抗菌藥物 案例一案例一 患者，患者，5858歲，診斷為上呼吸道感染，給予氨曲南歲，診斷為上呼吸道感染，給予氨曲南 2g,qd,2g,qd,連用連用1212天治療天治療 分析：上呼吸道感染

15、主要以革蘭陽性球菌、流感嗜血分析：上呼吸道感染主要以革蘭陽性球菌、流感嗜血 桿菌、卡他莫拉菌為主，而氨曲南對革蘭陽性球菌及桿菌、卡他莫拉菌為主，而氨曲南對革蘭陽性球菌及 厭氧菌無抗菌活性厭氧菌無抗菌活性 結(jié)論：對感染的病原體不明確，選用對病原體無效的結(jié)論：對感染的病原體不明確，選用對病原體無效的 抗菌藥物抗菌藥物 案例二案例二 患者女，患者女，7777歲，因肺部感染、呼吸衰竭入院治療，長歲，因肺部感染、呼吸衰竭入院治療，長 期應(yīng)用抗菌藥致使出現(xiàn)偽膜性腸炎，臨床給予去甲萬期應(yīng)用抗菌藥致使出現(xiàn)偽膜性腸炎，臨床給予去甲萬 古霉素古霉素 400mg bid 400mg bid靜脈滴注治療靜脈滴注治療

16、分析：去甲萬古霉素治療偽膜性腸炎應(yīng)該口服給藥，分析：去甲萬古霉素治療偽膜性腸炎應(yīng)該口服給藥， 靜脈給藥在腸道內(nèi)達不到有效地殺菌濃度，不能達到靜脈給藥在腸道內(nèi)達不到有效地殺菌濃度，不能達到 治療目的治療目的 結(jié)論：給藥途徑不正確，致使藥效不佳結(jié)論：給藥途徑不正確，致使藥效不佳 案例三案例三 患者男，患者男，7676歲，因腦出血住院治療，住院期間出現(xiàn)了歲，因腦出血住院治療，住院期間出現(xiàn)了 肺部感染，臨床給予亞胺培南肺部感染，臨床給予亞胺培南 500mg q8h 500mg q8h 靜點治療靜點治療 分析：亞胺培南的不良反應(yīng)中神經(jīng)毒性在老年人群中分析：亞胺培南的不良反應(yīng)中神經(jīng)毒性在老年人群中 發(fā)生率

17、較高，患者為老年男性，又是腦部受損，如因發(fā)生率較高，患者為老年男性，又是腦部受損，如因 病情需要用碳青霉烯類抗菌藥，此時應(yīng)選用美羅培南病情需要用碳青霉烯類抗菌藥，此時應(yīng)選用美羅培南 較安全，而不應(yīng)該選用有潛在危險的亞胺培南較安全，而不應(yīng)該選用有潛在危險的亞胺培南 結(jié)論：結(jié)論：忽視抗菌藥潛在的不良反應(yīng)忽視抗菌藥潛在的不良反應(yīng) 綜上所述綜上所述 合理使用抗感染藥物的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師要掌握各系統(tǒng)感染性疾病合理使用抗感染藥物的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師要掌握各系統(tǒng)感染性疾病 的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，掌握國內(nèi)外、本地區(qū)、本單位細菌耐藥信息的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，掌握國內(nèi)外、本地區(qū)、本單位細菌耐藥信息 ，對各種不同感染疾患的可能致

18、病原及其耐藥現(xiàn)狀有一定的了解，對各種不同感染疾患的可能致病原及其耐藥現(xiàn)狀有一定的了解 ，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，對感染疾患盡早作出基本正確的臨床診斷，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，對感染疾患盡早作出基本正確的臨床診斷 和病原學(xué)的估計。提高對每個具體感染病人病情嚴重程度及主要和病原學(xué)的估計。提高對每個具體感染病人病情嚴重程度及主要 臟器功能狀況的綜合分析判斷能力，制定合理治療方案，爭取做臟器功能狀況的綜合分析判斷能力，制定合理治療方案，爭取做 到合理選藥，合理給藥到合理選藥，合理給藥 非限制使用級非限制使用級 安全、有效，對細菌耐藥性影響小，價格相對較低安全、有效，對細菌耐藥性影響小，價格相對較低 限制使用級限制使用級 安全、有效，對細菌耐藥性影響大，價格相對較高安全、有效，對細菌耐藥性影響大，價格相對較高 特殊使用級特殊使用級 明顯或者嚴重不良反應(yīng)明顯或者嚴重不良反應(yīng) 需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的 療效