中醫(yī)護(hù)理查房記錄

1、中醫(yī)護(hù)理查房記錄查房時(shí)間：2012 年 1 月 13日主持人：主講人：參加人員：查房形式：中醫(yī)護(hù)理杳房查房題目：上消化道穿孔保守治療的中醫(yī)護(hù)理查房地點(diǎn)：二外科病房病例資料1、基本資料：馮*德男性37歲于2012-01-12入院 住院號(hào)L32871中醫(yī)診斷：腹痛濕熱蘊(yùn)結(jié)證西醫(yī)診斷：腹痛查因：上消化道穿孔？2、現(xiàn)病史：緣患者4天前無(wú)明顯誘因感臍周疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒，4天來(lái)一直未予重視，未經(jīng)系統(tǒng)治療，1月11日晚上患者仍自覺(jué)腹部隱痛，經(jīng)自服藿香正氣丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗， 遂來(lái)本院急診就診，本院查腹平片示：氣腹，考慮小腸穿孔并部分粘連梗阻可能， 患者為求

2、進(jìn)一步治療，急診擬腹痛查因收入院。入院時(shí)證見(jiàn)：神清，臍周部疼痛， 呈持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)進(jìn)行性加重，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱惡寒，納良好， 眠良好，二便正常。3、輔助檢查：腹平片示：氣腹（雙膈下游離氣體）；血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.57X10e9/L，中性粒細(xì)胞總數(shù) 9.89 X10e9/L。?？茩z查：腹部腹肌緊張，臍周部有壓痛、無(wú)反跳痛，腹部無(wú)包塊，腸鳴音減弱。4、治療原則：抑制胃酸分泌，改善循環(huán)，益氣扶正，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治 療。予雙柏水密膏外敷消腫散結(jié)止痛，電針雙足三里調(diào)節(jié)胃腸功能止痛。二、體查一般檢查，生命體征T C、R次/分、P次/分、BP mmHg;望：神清、精 神疲倦，被動(dòng)體位，鞏

3、膜無(wú)黃染，眼結(jié)膜無(wú)充血、發(fā)白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì) 光發(fā)射靈敏，留置胃管固定良好，弓I流通暢，口腔、鼻腔粘膜完整（問(wèn)胃管側(cè)鼻 是否疼痛），舌淡紅、苔薄白，頸項(xiàng)對(duì)稱，活動(dòng)自如，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中， 甲狀腺無(wú)腫大。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞 及干濕羅音。脈弦滑。肛門(mén)已排氣，未排便。三、健康宣教：1、體位：無(wú)休克者取半臥位，此種臥位可減輕腹壁張力和疼痛，使炎癥局 限，預(yù)防隔下感染。臥床期間要鼓勵(lì)患者經(jīng)?；顒?dòng)下肢，以防下肢靜脈血栓。疼 痛緩解后可下床活動(dòng)。2、禁食，進(jìn)行持續(xù)有效的胃腸減壓。能進(jìn)食后應(yīng)

4、少量清淡，宜質(zhì)軟、少渣、 易消化，少量多餐，以健脾益氣、活血化瘀為原則。戒煙酒、濃茶、咖啡，忌食 辛辣刺激、生冷食品。3、情志護(hù)理：保持情志平和，防止七情內(nèi)傷。經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人，避免緊張情緒的刺激，否則長(zhǎng)期的七情過(guò)激，均可導(dǎo)致腸胃病復(fù)發(fā)或加重，重者 可引起再次穿孔。4、告知患者：生活要有規(guī)律，避免暴飲暴食、飲酒過(guò)度。注意勞逸結(jié)合， 防止受涼勞累，注意保暖，避免六淫外襲，保持心情愉快，積極配合治療。注意觀察腹痛、腹脹情況，若癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，體溫突然升到 39 40或突 然下降到36以下，伴有寒戰(zhàn)、四肢厥冷等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系。5、注意用藥的注意事項(xiàng)，不可隨便自行用藥。四、電針

5、示范操作（床邊） 用品：選擇合適型號(hào)的針灸針作用：通過(guò)刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪。 部位：雙足三里五、主要護(hù)理問(wèn)題及主要中醫(yī)護(hù)理措施1、疼痛：與胃穿孔后消化液對(duì)腹膜刺激的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。（1）禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，以減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。（2）體位：血壓穩(wěn)定者取半臥位，可減輕腹壁張力和疼痛。（3）按醫(yī)囑外敷雙柏散、針刺雙足三里穴止痛。（4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如與他人交談、聽(tīng)音樂(lè)、看 電視等。（5）為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人的充足的休息和睡眠。2、體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食有關(guān)（1）觀察病情變化：嚴(yán)密觀

6、察患者生命體征、尿量以及引流量，記錄出入量， 觀察和記錄引流物的量、顏色、性質(zhì)。（2）靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，一維持 水電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）飲食：暫禁食，肛門(mén)排氣，胃管拔出后，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)豐富飲食3、生活自理能力下降：與腹痛及相關(guān)治療有關(guān)（1）為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境。（2）加強(qiáng)巡視，協(xié)助患者生活所需，予以保暖。將患者日常用品放置于床頭柜 或床旁，方便患者取用。（3）指導(dǎo)患者使用呼叫鈴，告知如有需要及時(shí)按鈴呼叫醫(yī)護(hù)人員。（4）加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，勤翻身，外加床欄，防墜床。4、知識(shí)缺乏：與缺乏上消化道穿孔病因及知識(shí)有關(guān)（1）告知患者及家屬導(dǎo)致上消化道穿孔的病因，如酗酒、飲食無(wú)規(guī)律等（2）告知患者腹痛未明確前不能濫用熱敷及使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物。（3）告知患者一些自我防護(hù)措施，如發(fā)現(xiàn)有腹痛、嘔吐、出冷汗、四肢厥冷等 癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（4）向病人解釋所有診斷檢查及對(duì)癥治療的目的、重要性，取得合作。5、有管道脫落的危險(xiǎn)：與缺乏管道護(hù)理知識(shí)有關(guān)。（1）告知患者及家屬留置管道的原因和必要性，讓其知