《腦出血的外科治療》PPT課件

1、高血壓腦出血的外科治療高血壓腦出血的外科治療 高血壓腦出血（HICH），是一種常見(jiàn)嚴(yán)重威脅著人類健康的疾病，又是腦血管疾病中死亡率最高的疾病，約占43%51%，我國(guó)從20世紀(jì)50年代到90年代其發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢(shì),以高血壓動(dòng)脈病變所引起的出血最為常見(jiàn)。 高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患。 死亡率一直都在以上。以上存活者遺有不同程度的殘疾。其病理基礎(chǔ)和血壓增高以及動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，發(fā)病年齡多在歲以上，男性稍大于女性。約患者有高血壓病史，部分患者既往可有腦血管意外病史。發(fā)病多在寒冷和氣溫驟高季節(jié)。 典型表現(xiàn)為： 多在白天活動(dòng)時(shí)急性發(fā)病。常有意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、頭痛、嘔

2、吐、抽搐、尿失禁等，依據(jù)出血部位可分為：皮質(zhì)下出血、殼核出血、丘腦出血、小腦出血、腦干出血、腦室內(nèi)出血。高血壓性腦出血分為5期： 超急性期：指腦出血后24h以內(nèi)；急性期：指腦出血后第27d；亞急性期：指腦出血后第830d：慢性期：指出血后12月末；殘腔期：指出血后2月至數(shù)年。治療方法選擇1.內(nèi)科保守治療： 對(duì)較小血腫有一定療效。2.外科手術(shù)治療 適用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情在級(jí)以上，或已有腦疝形成 。內(nèi)外科治療效果比較 無(wú)明顯意識(shí)障礙者，無(wú)論采取何種療法結(jié)果都好， 對(duì)已有明顯意識(shí)障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者外科療法優(yōu)于內(nèi)科療法。 凡出血量較多、較快，病情迅速惡化，深昏迷雙瞳孔

3、擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科療法均不理想；2.外科手術(shù)方法第二種方法：開(kāi)顱清除血腫第一種方法：鉆孔穿刺血腫引流術(shù)手術(shù)術(shù)式 手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從大骨瓣開(kāi)顱術(shù)、骨窗開(kāi)顱到鎖孔理念小骨窗入路、鉆孔抽（碎）吸引流、立體定向顱內(nèi)血腫穿刺排空術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的發(fā)展過(guò)程。一：鉆孔穿刺血腫引流術(shù) 適應(yīng)于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦室出血等。 一般首次清除出血量的即可，余下可擇日再次吸除或配合應(yīng)用尿激酶沖洗。優(yōu)點(diǎn)是局麻下完成手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，腦損傷輕，適應(yīng)征廣泛。缺點(diǎn)是不能止血、無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可采用。穿刺方法三種 1.盲目鉆孔（根據(jù)CT片計(jì)算等）具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，深度和鉆孔方向均難以

4、掌握。在血腫量較小時(shí)定位困難。 三維定位穿刺操作簡(jiǎn)單易行、定位較準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小。對(duì)于基層醫(yī)院較為實(shí)用3.立體定向定位穿刺 手術(shù)可以準(zhǔn)確定位，甚至可改變穿刺方向,多點(diǎn)抽吸，清除血腫比較徹底。血腫抽吸量的問(wèn)題 原則上應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化因人而異，避免顱內(nèi)壓快速下降，引起再出血，提高手術(shù)安全性。穿刺方案的選擇 應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點(diǎn)或多點(diǎn)穿刺。1、類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量毫升，可做單針穿刺。2、丘腦出血10毫升或基底節(jié)出血20毫升，破入腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)、腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。3、丘腦出血10毫升或基底節(jié)出血20毫升，破入腦室，做血腫穿刺同側(cè)腦

5、室引流，雙側(cè)腦室鑄型者血腫穿刺雙側(cè)腦室引流。4、小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。5、原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。注意事項(xiàng) 1、避開(kāi)重要血管和功能區(qū)。2、表淺血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。3、在血腫最大層面的球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)選擇在血腫中心稍偏后位置，有利血腫引流。4、伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。5、小腦血腫穿刺必須避開(kāi)橫竇、枕竇。小腦半球血腫進(jìn)針?lè)较驊?yīng)與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點(diǎn)應(yīng)自中線旁2厘米向中心穿刺。二開(kāi)顱手術(shù) 手術(shù)多需對(duì)患者實(shí)行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加病人負(fù)擔(dān)，且適應(yīng)征局限，病死率、致殘率都較高。 其優(yōu)點(diǎn)是可在直視下徹底清除血腫，達(dá)

6、到立即減壓的目的，止血效果滿意，同時(shí)術(shù)中還可去骨瓣減壓。 1、大骨瓣開(kāi)顱清除血腫術(shù)，是高血壓腦出血最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。適應(yīng)于皮層下、基底節(jié)區(qū)殼核、基底節(jié)巨大混合型血腫，特別是進(jìn)展性、巨大幕上腦內(nèi)血腫。對(duì)于丘腦血腫、腦干和幕上深部小的血腫不適宜。 2、小骨窗開(kāi)顱術(shù)，目前已被廣泛推廣應(yīng)用。小骨窗開(kāi)顱，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，其手術(shù)時(shí)間短、出血少和損失小，可在直視下清除血腫，輔以顯微神經(jīng)外科良好的照明和放大功能，手術(shù)操作過(guò)程中腦組織牽拉輕、療效好。手術(shù)指針與選擇：要綜合考慮 （1）出血部位：淺部出血者應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核、小腦半球血腫；腦干出血急性期不考慮手術(shù)， （2）出血量：一般大腦半球出血量

7、大于，小腦出血量大于考慮手術(shù)，（3）病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入昏迷者，多不考慮手術(shù)。手術(shù)適選擇 （4）意識(shí)障礙。神志清醒者多不需施行手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。（5）其他。年齡不作為是否手術(shù)的條件。發(fā)病后血200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、腎功能差者則不適應(yīng)手術(shù)。禁忌癥 1、腦干功能衰竭；2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友??；3、相對(duì)禁忌癥，明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形引起的血腫。 手術(shù)時(shí)機(jī) 目前仍有爭(zhēng)論。 近年來(lái)，主張?jiān)缙诨虺缙冢?h）內(nèi)手術(shù)者日益增多，從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病

8、2030分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，67h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h后壞死出血相互融合，達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī) 目前仍有爭(zhēng)論。 研究證明腦出血常在發(fā)病后2030分鐘形成血腫，且出血自行停止，6小時(shí)后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。在腦出血6小時(shí)內(nèi)超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有效保護(hù)了殘存的神經(jīng)功能，才能提高生存率和生存質(zhì)量。過(guò)分等待病情的穩(wěn)定，勢(shì)必使多數(shù)的患者失去搶救的機(jī)會(huì)。

9、盡早手術(shù)，醫(yī)師承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要大些，但能使許多病人得到及時(shí)治療，降低死殘率，只是此時(shí)不必追求高清除率。如血腫位于非重要功能區(qū)，血腫量未造成生命體征變化，可適當(dāng)延長(zhǎng)穿刺治療時(shí)間，但最好也不要超過(guò)24小時(shí)。 手術(shù)實(shí)例術(shù)后處理 （1）術(shù)后早期治療：.控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。.控制顱內(nèi)壓，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。.預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水電質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理。 （2）急性期康復(fù)治療：大量研究證明，病后三月內(nèi)，受損的神經(jīng)功能恢復(fù)最快，可持續(xù)到六個(gè)月。稱為黃金時(shí)期。而超過(guò)一年后恢復(fù)的希望更為渺茫?；謴?fù)期的治療 （1）藥物治療：可長(zhǎng)期服用擴(kuò)張血管藥物和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物。 （2）功能鍛煉：

10、病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始功能鍛煉，包括肢體鍛煉、智能誘導(dǎo)和語(yǔ)言訓(xùn)練。 （3）高壓氧治療： （4）心理康復(fù)：心理康復(fù)對(duì)于腦出血后的老年人來(lái)說(shuō)非常重要。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的防治 早期顱內(nèi)并發(fā)癥是再出血、腦梗死和腦水腫， 中晚期是腦積水；顱外常見(jiàn)并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、褥瘡、泌尿系感染、水電解質(zhì)紊亂和心肝腎功能不全等。影響預(yù)后療效的因素 （1）意識(shí)水平：意識(shí)水平可直接反映病情程度，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)與手術(shù)療效有極大關(guān)系。意識(shí)狀態(tài)級(jí)分類中，各組死亡率分別為0、13%、32%、64%、94%。GCS 35分病人預(yù)后極差。 （2）出血部位：腦葉出血即使出血量較大，只要在腦疝前手術(shù)清除血腫，一般預(yù)后較好；殼核出血，尤

11、其是血腫限于內(nèi)囊后肢外側(cè)，未影響到丘腦者，一般預(yù)后較好；丘腦出血由于部位較深，可能導(dǎo)致丘腦和下丘腦核團(tuán)以及內(nèi)囊結(jié)構(gòu)的損害，血腫易破入第三腦室，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓增高，死亡率高于皮質(zhì)下出血和殼核出血。腦干出血造成的重要神經(jīng)組織損害更為嚴(yán)重，預(yù)后最差。 （3）出血量：出血量多少與顱內(nèi)壓、意識(shí)水平以及血腫對(duì)周圍腦組織的損害程度密切相關(guān)。 （4）手術(shù)時(shí)機(jī)：早年提出待出血平穩(wěn)后再手術(shù)，雖然死亡率可能降低，但實(shí)際的病死率及致殘率并不能降低，使一些可以挽救的患者，喪失了機(jī)會(huì)。所以已不被人們接受。 （5）手術(shù)方式：目前文獻(xiàn)報(bào)道，小骨窗開(kāi)顱術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向血腫抽吸術(shù)，在逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)。 （6）其他：年齡、糖尿病、心、肺、腎等疾患。 高血壓腦出血外科手術(shù)治療，應(yīng)謹(jǐn)慎、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)術(shù)式來(lái)選擇合適的病人進(jìn)行手術(shù)。并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保持血壓穩(wěn)定及呼吸道暢通，預(yù)防褥瘡、呼吸道感染，維護(hù)內(nèi)環(huán)境及早降低血糖，保護(hù)胃腸道功能，防治多臟器功能衰竭的發(fā)生。是改善病人預(yù)后，提高生存率及生存質(zhì)量，從而達(dá)到康復(fù)目標(biāo)的最佳途徑。高血壓腦出血的預(yù)防 主要是治療高血壓、高血脂、高血糖，保護(hù)心腦血管。 研究表明：舒張壓下降，腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)性將減低約，最新的高血壓治療指南建議將血壓降低到，如果降得過(guò)低、過(guò)快可導(dǎo)致腦供血不足。特別是一些患者血壓平穩(wěn)后停藥或血