實(shí)用文庫(kù)匯編之科室質(zhì)控方案

1、作者：于椅上仙作品編號(hào)：785632589421G 101創(chuàng)作日期：2020年12月20日實(shí)用文庫(kù)匯編之2018年療質(zhì)量與安全管理方案科室醫(yī)一、科室質(zhì)量與安全控制小組組織機(jī)構(gòu)1、組長(zhǎng)：XXX主任2、成員：XXX護(hù)士長(zhǎng)、XXX醫(yī)生、XXX護(hù)士3、科秘書(shū)：XXX二、科室質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)分工及成員（一）質(zhì)控職責(zé)各科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科 室質(zhì)量與安全控制小組負(fù)責(zé)科室全面醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理工作，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其 他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本科室特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科 室疾病診療常規(guī)、藥物使用范圍和比例、

2、用藥規(guī)范， 并組織實(shí)施、落實(shí)責(zé)任，與個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及醫(yī)療 質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案要求，每月組織科室醫(yī) 療、護(hù)理、院內(nèi)感染質(zhì)量檢查，分析、總結(jié)檢查中存 在的問(wèn)題，填寫(xiě)質(zhì)控月報(bào)表，科主任簽字后上報(bào)質(zhì)量 管理部，查糾醫(yī)院下發(fā)的質(zhì)量通報(bào)中科室存在的問(wèn) 題，提出整改措施，并向科室全體醫(yī)護(hù)人員通報(bào)。5、每月向科室醫(yī)護(hù)提出質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便 與績(jī)效工資掛鉤。6、參加質(zhì)量管理部的會(huì)議，反映問(wèn)題；收集與本 科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。7、每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)、分 析、制定整改計(jì)劃，落實(shí)整改方案，追蹤整改效

3、果， 全面持續(xù)性改進(jìn)科室質(zhì)量。（二）質(zhì)控分工1、主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量總負(fù)責(zé)。2、質(zhì)控醫(yī)師：協(xié)助科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量 進(jìn)行和考核。3、護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。4、質(zhì)控護(hù)師：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢 查和考核。（三）質(zhì)控內(nèi)容1、院感、抗生素合理使用。2、醫(yī)療安全、科研、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員管理、支 農(nóng)、醫(yī)保政策，新技術(shù)及新項(xiàng)目管理。3、單病種及臨床路徑管理。4、醫(yī)保政策、危急值管理、科室三級(jí)培訓(xùn)、科室 人員排班、藥物不良反應(yīng)管理。5、病歷質(zhì)量控制及病種管理、傳染病登記及培 訓(xùn)、超月患者管理、復(fù)診患者管理。6、輸血監(jiān)控、出院患者登記管理。7、疑難、死亡、術(shù)前病歷討論、會(huì)診、控?zé)?/p>

4、教 育、手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)、不良事件監(jiān)控、非計(jì)劃二次手 術(shù)監(jiān)控。2018 年科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、改進(jìn)目標(biāo)（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制 度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、 值班與交接班制度、疑難危重病例討論制度、急危重 患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、 查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管 理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血制度、信 息安全管理制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安 全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能 力

5、，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知 識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1、福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，臨 床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核手冊(cè)講解和學(xué)習(xí)。2、病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性。3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī) 師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證 論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的 討論記錄，急危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、 特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡 記錄和死亡討論記錄等）。6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括

6、住院病人72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同 意談話記錄）。7、治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、 停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處 方包括精神、麻醉處方的合格率等）。8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。二、改進(jìn)措施1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢 查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2、科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng) 環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意 識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié) 包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良及應(yīng)的 管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知

7、情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建 立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由 住院醫(yī)師、質(zhì)控小組進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)控小 組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次 全面的分析、評(píng)估，每季度定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等 相關(guān)問(wèn)題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通 報(bào)。4、定期組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、技能操作培訓(xùn)及開(kāi)展中醫(yī)特色項(xiàng)目的培訓(xùn)和考核。5、加強(qiáng)福建省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處 理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完 整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？浦魅螢榭?室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行 質(zhì)量檢查，查

8、出缺陷及時(shí)反饋及改正。6、提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù) 量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論一次。2018年01月06日2018年月科室質(zhì)量控制項(xiàng)目一、運(yùn)營(yíng)指標(biāo)門(mén)急診量入院人數(shù)出院人數(shù)平均住院日總收入藥占比耗占比滿意度投訴數(shù)賠償數(shù)作者： 于椅上 作品編 號(hào) 785632 589421 G101 創(chuàng)作日期2020 年12 月 20日二、業(yè)務(wù)指標(biāo)序號(hào)指標(biāo)名稱總數(shù)比率1運(yùn)行病歷質(zhì)控2終末病歷質(zhì)控3歸檔病歷質(zhì)控7天3天24h4抗菌藥物管理使用率5圍手術(shù)期管理術(shù)前術(shù)中術(shù)后6輸血管理自體異體7傳染病上報(bào)率8疑難病例討論9死亡病例討論10會(huì)診急會(huì)普會(huì)請(qǐng)會(huì)數(shù)11臨床路徑管理入組率變異率入組気成率

9、出院入徑率12住院30天以上13自動(dòng)出/轉(zhuǎn)院14非計(jì)劃15/31天再入院15天30天15非計(jì)劃二次手術(shù)1618種重點(diǎn)疾病死亡率15/31天平均住院日平均 住院 費(fèi)用1718類手術(shù)死亡率再手術(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用18危急值處置10分鐘確認(rèn)30分鐘處置6小時(shí) 內(nèi)記錄 病歷19不良事件報(bào)告20病人回訪率三、分析與總結(jié)未達(dá)標(biāo)/需改進(jìn)項(xiàng)目分析原因整改措施下月計(jì)劃四、說(shuō)明1、抗菌藥物使用2、圍手術(shù)期管理：2. 1手術(shù)前：2. 1. 1診斷及確定手術(shù)治療后所進(jìn)行的必要的進(jìn)一 步診斷措施。手術(shù)方案的討論和圍手術(shù)期處理預(yù)案的制 訂。病人及期限有關(guān)人員的心理準(zhǔn)備，包括相應(yīng) 的治療方案和解釋工作。2. 1. 4病

10、人機(jī)體包括并存疾病的檢查和處理。2. 1. 5疾病和手術(shù)本身所需要的特殊準(zhǔn)備。2. 1. 6特殊的器械藥物和血液的準(zhǔn)備。2.1. 7預(yù)防或治療感染的用藥與措施。2. 1.8麻醉的選擇與麻醉術(shù)前用藥。其他手術(shù)前處理的目的是使病人與手術(shù)組人員以 最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。2.2手術(shù)中2. 2. 1麻醉的實(shí)施與管理。2. 2. 2術(shù)中的監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理。2. 2.3意外情況的預(yù)防、發(fā)展與處理。2. 2. 4抗感染藥物及其他特殊藥物的應(yīng)用。2. 3手術(shù)后2. 3.1生命體征與重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與異常情況的處 理。2. 3. 2維持內(nèi)穩(wěn)定平衡與良好的代謝支持。2. 3. 3并發(fā)癥的預(yù)防。2. 3. 4抗感染藥物與

11、措施的合理使用。2. 3.5病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口的處 理。2. 3. 6手術(shù)后所需的特殊治療與護(hù)理。2. 3. 7并存疾病的處理。2. 3.8病人的心理護(hù)理。手術(shù)后的目的在于使病人及早 的順利康復(fù)。3、18種重點(diǎn)疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、 腦出血或腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血、累 及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎、慢性阻塞性肺 疾病、糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺 腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增 生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓（成人）、急 性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué) 治療。4、18類重點(diǎn)手術(shù)：髓/膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除術(shù)或脊 柱融合相關(guān)手術(shù)、胰腺切除術(shù)、食管切除術(shù)、腹腔鏡 下膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 介入術(shù)、顱腦手術(shù)、子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分 娩、乳腺手術(shù)、肺切除術(shù)、胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)、 腎與前列腺相關(guān)手術(shù)、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、惡性腫