拒絕轉(zhuǎn)院知情告知書.doc

1、精品文檔富順新區(qū)醫(yī)院拒絕轉(zhuǎn)院告知書患者姓名：性別：年齡：病歷號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：目前診斷：發(fā)熱待診？額部外傷待診？根據(jù)患者目前的疾病狀況，根據(jù)癥狀、體征及檢查結(jié)果，現(xiàn)根據(jù)病情給予對癥治療，因患者病情危重，隨時有進一步加重的可能而危及生命或?qū)е缕渌涣己蠊?現(xiàn)根據(jù)基本情況給予對癥治療， 因患者病情危重， 隨時有進一步加重的可能而危及生命或?qū)е缕渌涣己蠊?特向家屬交待病情， 建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行進一步診治， 家屬已了解住院期間可能出現(xiàn)的意外情況及并發(fā)癥， 并拒絕轉(zhuǎn)院治療。 特此向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知患者拒絕轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及不良后果

2、：1、拒絕轉(zhuǎn)院，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕轉(zhuǎn)院，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕轉(zhuǎn)院，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕轉(zhuǎn)院，有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進行，有可能導(dǎo)致診治費用增加；5、拒絕轉(zhuǎn)院，有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果。醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將

3、患者轉(zhuǎn)院治療的重要性和必要性以及拒絕轉(zhuǎn)院或繼續(xù)留住我院接受治療所帶來的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。醫(yī)護人員簽名簽名日期年月日患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18 周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了轉(zhuǎn)院對我的疾病的重要性和必要性，并且已將拒絕轉(zhuǎn)院治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅持在自貢恒博醫(yī)院繼續(xù)住院治療。我自愿承擔(dān)拒絕轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝?/p>