質管科質量管理標準

1、烏魯木齊眼耳鼻喉?？漆t(yī)院質管科質量管理標準各科室、部門： 根據(jù)醫(yī)院質量管理要求，醫(yī)院實施3級質控管理體系（院長領導的醫(yī)院質管科-各質量管理委員會和職能科室-臨床醫(yī)技科室質量與安全管理小組），現(xiàn)根據(jù)各級管理職責制定管理標準。一、 醫(yī)院質量與安全管理委員會管理標準（第一級）：具體工作有質管科開展，在院長的領導下，協(xié)助對醫(yī)療質量全程行使指導、檢查、考核、評價、監(jiān)督和管理等工作。協(xié)調全院性醫(yī)療質量改進工作，持續(xù)改進醫(yī)院醫(yī)療質量，使之符合醫(yī)院宗旨、目標及三級醫(yī)院的要求。1、匯總各質量管理委員會、黨辦、院辦、醫(yī)務科、門診部、護理部、信息科、總務后勤科、醫(yī)保辦等有關醫(yī)療質量管理部門的監(jiān)控結果，報經主管院長執(zhí)

2、行管理決策和扣罰。2、定期、不定期組織醫(yī)療質量抽查、考核和評價，判斷醫(yī)療質量指標的完成情況，提出改進措施或意見。3、召開醫(yī)療質量通報會，對醫(yī)院、各部門、各科室的醫(yī)療質量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質量的提高。4、負責質量管理體系運行過程中產生的不合格或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析，落實糾正、預防措施。經常深入科室開展調查研究，掌握全院質量管理工作情況，努力發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，將合理化建議提交院長，為院長科學管理醫(yī)院提供參考。5、對科室質控員的工作抽查和指導。二、 醫(yī)院各管理委員會和職能科室質量管理標準（第二級）：（一） 各管理委員會1、各質量管理委員

3、會組織機構的調整必須于每年第一季度完成 。2、各委員會的職責必須明確，要有可操作性及時限性，各委員會每年至少有一項提案或建議。3、根據(jù)各委員會職責，檢查工作完成情況（會議記錄、會議內涵、會議決議執(zhí)行情況）。4、各委員會主任委員每半年對委員會的管理、運行情況及時進行總結、成效評價、整改結果（查資料）。 （二） 醫(yī)教科1. 每年第一季度根據(jù)等級醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全持續(xù)改進方案的要求，制定、完善、修訂并實施本部門的醫(yī)療質量管理文件（方案、考核、督導等要有可操作性 ）。2. 制定對重點環(huán)節(jié)、重點部門和薄弱環(huán)節(jié)的管理規(guī)定、管理標準、考核辦法等，并按管理要求進行督導檢查、持續(xù)改進的記錄。3. 第一季度要

4、完成對全院醫(yī)療管理制度、工作流程、診療規(guī)范、操作規(guī)程等醫(yī)療管理文件的完善、審核、修訂并按程序進行上報、審批、備案等。4. 按計劃完成“三基”培訓、醫(yī)療質量管理相關培訓。5. 建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制及報告制度；根據(jù)風險不斷制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并有督導落實記錄（不良事件、危急值管理、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療技術風險預警機制、醫(yī)療各類應急預案等管理內容的方案、實施記錄）。6. 嚴格實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員進行授權制度，對新入人員、技術職稱變更人員、考核合格人員等按規(guī)定及時給予授權，實施動態(tài)管理，有完整的申請、考核、審批資料。7. 有下科室督導檢查、發(fā)現(xiàn)存在的質量問題并有效整改，

5、特別是圍術期安全管理、非計劃再次手術、不良事件上報、臨床路徑等重要環(huán)節(jié)的督導，通過多種形式反饋給各臨床科室，有完整的體現(xiàn)督導痕跡及持續(xù)改進的資料。8. 對科級質量與安全管理小組的管理工作進行監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋，提出整改建議，有持續(xù)改進和效果評價。9. 對各科室部門（門診、眼科、耳鼻喉科、麻醉科、中醫(yī)科、兒童眼科、準分子科等）和醫(yī)技科室（藥劑、檢驗、病理、放射、特檢科、眼視光科等）及病案管理有質量控制標準，并按要求進行監(jiān)督管理及持續(xù)改進管理及記錄。10. 嚴格按抗生素管理方案對全院抗生素的使用進行監(jiān)管。11. 按路徑管理委員會的管理要求，完成路徑管理工作，有完整資料。12. 有新技術

6、、新項目準入管理制度、程序。有符合標準的立項、論證、審批資料。有申請診療新技術準入，應有保障患兒安全措施和風險處置預案。對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。有完整的新技術檔案資料，（包括：項目階段總結與監(jiān)管資料）。13. 有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的措施，并不斷完善（包括：經費支持及相應的科研條件與設施）。對科研工作有監(jiān)管、追蹤、評估與持續(xù)改進的記錄。每年有科研成果的統(tǒng)計和分析。14. 有重點?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃（包括：經費投入、支持措施），學科帶頭人選拔與激勵機制。對重點?？平ㄔO規(guī)劃的落實有監(jiān)管記錄。15. 有繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實施方案，有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期

7、考核、晉職晉升掛鉤的辦法和落實監(jiān)管資料。16. 制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、實施方案，（包括：師資力量名單、經費、設備等支持材料）。有每期的培訓總結（包括：培訓計劃落實的監(jiān)管記錄，意見、建議及整改措施和評價）。17. 有對實習生、進修生的管理辦法，日常監(jiān)管資料。18. 有醫(yī)院傳染病控制管理辦法，日常工作監(jiān)管資料。(注：第14條后有丁曉彤負責。)（三） 護理部1、 每年第一季度根據(jù)醫(yī)院質量管理要求，制定、完善、修訂并實施本部門的護理質量管理文件（方案、考核、督導等要有可操作性 ）。2、 制定對重點環(huán)節(jié)、重點部門和薄弱環(huán)節(jié)的管理規(guī)定、管理標準、考核辦法等，并按管理要求進行督導檢查、持續(xù)改進的記錄。

8、3、 第一季度要完成對全院護理管理制度、工作流程、操作規(guī)程等護理管理文件的完善、審核、修訂并按程序進行上報、審批、備案等。4、 第一季度完成或修訂護理工作中長期計劃和年度總結。5、 認真執(zhí)行三級護理管理體系（建立方案、組織協(xié)調、有效運行），不定期組織召開相關科室及職能部門的聯(lián)系會議。6、 護士的依法執(zhí)業(yè)管理，年內護理人員的準入管理的運行記錄。7、 護理人員的分級管理落實情況、護理目標管理責任制的方案、流程、管理痕跡、持續(xù)改進記錄。8、 對護理管理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)范及各項應急預案及時補充、修訂、并組織實施的記錄資料，以及考核評價、持續(xù)改進記錄。9、 按計劃對醫(yī)院護理人員進行各項培訓，尤其是

9、對從事重點?？频淖o理人員進行的專項培訓。10、 建立并完善優(yōu)質護理服務的規(guī)劃、目標及實施方案，保障措施及激勵機制的落實到位，有詳細記錄。11、 建立并實施整體護理工作模式，有方案、有體現(xiàn)個性化護理的具體方案及護理流程，對此項工作的監(jiān)管及持續(xù)改進記錄。12、 對各科室護理質量與護理安全（危急值、不良事件、護理風險預防機制、各類應急預案、護理糾紛及投訴）的監(jiān)管記錄、演練資料，定期組織護理查房及病理討論的記錄。13、 對科級護理質量管理小組的督導記錄。（四） 院感辦1、每年第一季度根據(jù)院感質量管理要求，制定、完善、修訂并實施本部門的院感質量管理文件（方案、考核、督導等要有可操作性 ）。2、制定對重點

10、環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群、高危因素和薄弱環(huán)節(jié)的管理監(jiān)測計劃、風險評估、管理標準、應急預案、考核辦法等，并按管理要求進行督導檢查、持續(xù)改進的記錄。3、第一季度要完成對全院院感管理制度、工作流程、操作規(guī)程等院感管理文件的完善、審核、修訂并按程序進行上報、審批、備案等。4、結合院感管理制度、流程等，對醫(yī)院所有醫(yī)療活動及工作流程制定具體措施，并有督 導檢查，持續(xù)改進記錄。5、按計劃開展院科兩級的院感知識培訓及考核評價，體現(xiàn)持續(xù)改進。6、定期完成醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測計劃、目標，并按計劃完成監(jiān)測，有對監(jiān)測數(shù)據(jù)結果的分析報告，對失控數(shù)據(jù)要有改進措施、再評價記錄。7、開展多部門協(xié)調機制，對院感控制、多重

11、耐藥菌醫(yī)院感染控制、抗生素的合理使用等重點工作及時進行干預，有控制措施，及時召開各層面的協(xié)調會議，有體現(xiàn)持續(xù)改進的資料。8、每月完善院感督導檢查的的詳細資料，要求有可追溯性，要體現(xiàn)持續(xù)改進。9、每月對科級院感質量管理小組的監(jiān)管記錄。（五） 醫(yī)療保險辦公室 1、每年第一季度根據(jù)醫(yī)保質量管理要求，制定、完善、修訂并實施本部門的醫(yī)保質量管理文件（方案、考核、督導等要有可操作性 ）。2、按醫(yī)保政策及時完善對臨床各科室、部門的監(jiān)管記錄，要體現(xiàn)持續(xù)改進。 3、對全院相關人員按計劃進行醫(yī)保政策培訓，有考核評價及持續(xù)改進記錄。 4、督導各部門公開醫(yī)療保障服務收費標準，有監(jiān)管記錄。（五）、黨務辦公室1、及時完成

12、黨支部的會議紀要，對黨支部會決議進行監(jiān)管落實。2、制定中層干部考核方案，定期考核。對考核結果進行匯總、分析（半年一次）。3、制定醫(yī)院文化建設規(guī)劃或實施方案，對規(guī)劃的落實情況進行階段性檢查。4、有醫(yī)院黨員隊伍建設的實施方案及管理辦法（包括：發(fā)展黨員的完整資料），對黨支部及黨員有定期監(jiān)督、檢查記錄。5、對全院職工有思想道德、服務意識、意識形態(tài)方面的培訓。（按醫(yī)院培訓管理辦法要求執(zhí)行）6、有精神文明建設工作會議記錄（各類相關會議），日常工作監(jiān)管檢查記錄。7、根據(jù)工作職責做好干部任免工作（包括：談話記錄、考察記錄、會議紀要、任免文件等資料）。8、有領導干部、重點部門遵紀守法的檢查監(jiān)管記錄。9、制定全院

13、職工醫(yī)德醫(yī)風考核辦法，要有對考核辦法的落實、監(jiān)管、評價、持續(xù)改進的記錄。10、制定醫(yī)院滿意度調查、考核辦法；制定網絡和上級部門投訴管理辦法；對存在的問題進行整改落實的痕跡。11、對各類招標過程及結果進行監(jiān)管、評價的記錄資料。12、醫(yī)院重大開支監(jiān)審全過程的文字資料。13、對醫(yī)院效能建設進行監(jiān)管（包括：各類會議決議落實的真實性，各職能部門職責范圍工作的落實情況）。14、對全院重點崗位的輪崗進行監(jiān)督管理（藥劑、財務、設備、總務科）。15、按工作管理職責做好社會義務監(jiān)督員工作（監(jiān)督員的聘用、定期召開聯(lián)席會議、及時向醫(yī)院反饋相關信息，提出整改建議并督導落實）的相關資料。（六）、院務辦公室（含人事）1.

14、第一季度要完成對院務管理制度、工作流程、操作規(guī)程等管理文件的完善、審核、修訂并按程序進行上報、審批、備案等。2. 分層次建立應急管理體系，不斷修訂、完善應急管理的相關組織機構、制度、流程、預案等，并有演練、檢查、督導記錄。3. 對相關行政管理會議（院長辦公會、院長行政查房、綜合目標考核會等）要有記錄、紀要，并體現(xiàn)追蹤落實。4. 對行政總值班的管理要體現(xiàn)檢查、督導。5. 制訂院長目標責任制，至少每半年要進行一次督導落實。6. 按計劃完成醫(yī)院對口援助工作。7. 對全院的標識管理工作有檢查、有督導。8. 對醫(yī)院的院務公開工作要有監(jiān)管記錄。9. 對醫(yī)院的文書檔案，收、發(fā)文有日常監(jiān)管。10. 制定人力資

15、源發(fā)展規(guī)劃，人才梯隊建設計劃；每年對規(guī)劃、計劃的落實情況要有總結分析，并提出整改措施和建議。11. 2、有職工職稱晉升、人員資質的認定、考核、評價等相關文檔資料。12. 按要求建立個人專業(yè)技術考核檔案，并對專業(yè)技術人員履職情況進行監(jiān)管、評價、考核。13. 制定聘用人員管理辦法，有考核、監(jiān)管記錄。14. 有職業(yè)安全防護應急預案，有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施，有監(jiān)管記錄。15. 制定醫(yī)院職工考勤及勞動紀律管理辦法，有日常檢查、考核、整改記錄。16. 制定職工培訓管理辦法（包括崗前培訓、繼續(xù)教育）。有日常檢查、考核、整改記錄。17. 對全院職工的工作職責知曉情況有檢查、考核記錄。（七）、財

16、務科1、財務制度：有健全的醫(yī)院財務管理制度及財務內部監(jiān)督制度；有月度、季度、年度財務報告，并進過注冊會計師審計；有定期開展財務管理制度的培訓教育資料；有財務監(jiān)督實行事前、事中、事后日常監(jiān)督與專項檢查相結合的管理辦法；有執(zhí)行財務制度的自查總結。2、經濟活動：有重大經濟項目跟蹤評價、成本效益分析和審計資料。3、成本核算：有醫(yī)院加強成本控制，定額管理、費用核算相關措施；有成本分析報告及向醫(yī)院管理層提交控制成本費用支出，提高醫(yī)院成本效益的建議4、醫(yī)院資產管理：有資產管理的監(jiān)督機制，有定期分析評價，保障國有資產保值增值的相關資料。5、物價管理：有完整的醫(yī)療價格管理制度（包括：公示制度）；有醫(yī)藥收費監(jiān)管措

17、施；有定期對各科室價格執(zhí)行的情況日常檢查、考核記錄。有醫(yī)院內部價格監(jiān)督自查總結及整改措施。6、內部審計：有醫(yī)院內部審計制度，有年度審計計劃及對醫(yī)院有關部門和項目進行內部審計的報告。7、醫(yī)院預決算管理：有預決算管理制度，有對預算制度執(zhí)行情況進行監(jiān)管的資料，有預算執(zhí)行結果的分析、考核、改進資料。8、績效管理：有績效工作管理制度，分配制度，有績效考核分配方案經職代會討論通過的資料。（八）、工會1、有召開醫(yī)院職代會的整套資料（包括：意見的收集、整理、落實），結合職工提出的意見和建議，每年集中提出醫(yī)院發(fā)展建設、職工隊伍、權益保障的合理化建議。2、對醫(yī)院各項公益活動資料進行收集、整理、統(tǒng)計分析。3、對醫(yī)院

18、職工各項文體活動有計劃、落實、效果評價。4、對醫(yī)院“三重一大”項目接受職工監(jiān)督，并進行公示。（九）、信息和設備科：1、 第一季度要完成對全院設備、信息網絡、試劑耗材管理制度、工作流程、操作規(guī)程等管理文件的完善、審核、修訂并按程序進行上報、審批、備案等。2、 建立全院保障裝備應急調配機制，特別是急救、生命支持類裝備的應急調配。有裝備應急調配演練和監(jiān)管，對監(jiān)管內容要體現(xiàn)持續(xù)改進。3、 按計劃對相關人員進行醫(yī)療設備、網絡信息有關法律、法規(guī)、操作等培訓，設備使用、操作人員有崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄并持證上崗。4、 有醫(yī)療設備、網絡信息專業(yè)技術人員的繼續(xù)教育培訓、人才梯隊建設檔案資料。5、

19、能按長期規(guī)劃和短期計劃要求，組織并完成醫(yī)院信息化建設。6、 對設備、試劑耗材的采購、使用實施全程質量監(jiān)管，體現(xiàn)監(jiān)管及持續(xù)改進痕跡。7、 對全院醫(yī)療設備、信息網絡開展預防性維護及日常管理，此項工作要有監(jiān)管及持續(xù)改進記錄。（十）、總務科（含安保）1. 建立后勤保障的各項規(guī)章制度、職責、工作流程。2. 制定節(jié)能降耗、控制成本的管理辦法，有階段性總結分析報告（半年一次）；有后勤保障日常檢查、維修工作監(jiān)管記錄，排班表；（包括：水、電、氣、暖）。3. 對醫(yī)院車輛進行管理，（包括：車輛衛(wèi)生、派車、維修、日常保養(yǎng)、汽油消耗記錄等）按照開源節(jié)流原則，對每車輛的消費進行成本核算和分析。4. 對固定資產定期盤點，對

20、固定資產、辦公用品購進、領用進行規(guī)范管理（見運行表格）。有辦公用品的消耗定量指標。5. 有中長期醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃（包括：基建、維修、消防等）。6. 有被服洗滌對外承包的協(xié)議，質量控制清單。7. 有水、電、氣、自然災害應急預案，應急演練資料（每年至少一次），特別是重點科室（手術室、門診、耳鼻喉科、眼科）。8. 有外包項目的協(xié)議（污水處理、食堂），質量監(jiān)控清單。9. 制定醫(yī)院愛國衛(wèi)生管理實施方案或管理辦法（包括：控煙、綠化、環(huán)境衛(wèi)生、污水處理、醫(yī)用垃圾）。有運行日志、日常檢查、考核、整改記錄。10. 制定消防安全、治安管理的各項規(guī)章制度、職責。11. 有火災、爆恐事件的應急預案、整套演練資料，

21、特別是重點科室（每年至少一次）。12. 對消防、治安監(jiān)控管理有檢查記錄。13. 對全院職工進行相關法律法規(guī)進行培訓（按醫(yī)院培訓管理辦法要求執(zhí)行）。14. 建立全院危險品管理辦法，日常檢查監(jiān)管記錄。15. 對安保、消防人員進行技能培訓，保證持證上崗。三、科室質量與安全管理小組（第三級）科室質量與安全管理小組活動，是醫(yī)院員工參加現(xiàn)場質量管理、保證安全的核心。醫(yī)院質量管理的思想及基本方法，主要是通過質控小組活動方式，運用到各種業(yè)務工作中。因此醫(yī)院員工都應積極主動地開展質控小組活動，尤其是醫(yī)院各級管理人員必須重視質控小組的組織領導工作，對質控小組活動要給予支持和激勵，為質控小組活動創(chuàng)造良好的條件?？剖?/p>

22、質量與安全管理小組的工作方式必須按PDCA模式，科室主任必須參與并領導負責。管理標準見附件1：科室質量與安全管理小組管理辦法附件1：科室質量與安全管理小組管理辦法一、管理小組成員組成： 組長：科室主任 副組長：護士長 成 員：3名中級職稱以上醫(yī)護人員組成二、管理小組工作職責1、對本科室醫(yī)療質量、護理質量、院感質量等涉及科室運行安全的所有管理項目實施全面監(jiān)管（各項制度的執(zhí)行、病歷及其他醫(yī)療、護理文書的質量、抗菌藥物、輸血、患者安全、危急值、應急管理、院感控制、優(yōu)質護理、重點環(huán)節(jié)、設備設施及人員安全等）。2、對本科室發(fā)生的各類缺陷或不良事件進行分析、制定整改措施并組織落實。3、每月對院級各質量檢查

23、組檢查反饋的缺陷，進行及時整改，在質量管理記錄中要有體現(xiàn)。4、制定本科室培訓計劃并按計劃實施，有詳細資料。5、按計劃組織各類科級應急演練，有詳細資料。6、對本科室的醫(yī)療風險環(huán)節(jié)進行認真梳理，制定防范措施。7、嚴格按照國家標準制定、完善本科室診療指南及操作規(guī)范，并監(jiān)管落實。8、嚴格按醫(yī)院及各職能部門的管理要求，做好執(zhí)行、監(jiān)督、評價分析及持續(xù)改進工作。9、每月至少召開一次科室質量小組會議，對每月活動要總結、分析、評價，有體現(xiàn)持續(xù)改進的記錄（后續(xù)活動記錄表）。10、科級質量管理自查內容及記錄方式，可沿用職能部門制定的管理手冊及質量監(jiān)管表（眉欄改為科室自查表）的要求自查及記錄。三、管理小組互動形式及主

24、要活動內容：1、活動每月最少一次，可根據(jù)需要開展多次活動。2、活動內容可以多種形式、多種內容。通過一例特殊病例的總結分析優(yōu)化本科室的醫(yī)療、護理、操作等流程或風險防范；對本月科室質量檢查結果進行總結分析，制定整改措施；科室組織各類應急演練。結合制度、流程等管理要求，對科室醫(yī)護人員進行考核。組織患者家屬對科室各項工作的座談會，廣范征求意見，改進質量，提高滿意率。等等與醫(yī)療質量與安全有關的各項活動。烏魯木齊市眼耳鼻喉?？漆t(yī)院 月份 科質量與安全管理組活動記錄日期：主持人：參加人員：（手簽字）：記錄者：本次活動內容：存在的問題及原因分析：改進措施：驗證上月改進措施的落實結果：制定下月科室質量管理重點：

25、醫(yī)院各質量管理委員會質量檢查表（半年一次）檢查時間： 年 月 日 檢查科室：質控辦 檢查人： 委員會名稱委員會質量標準完成情況改進建議驗證改進結果委員會的調整有無提議定期開會決議落實資料完整委員會名稱委員會質量標準完成情況改進建議驗證改進結果委員會調整有無提議定期開會決議落實資料完整質控辦對醫(yī)院各職能部門質量檢查表（按計劃檢查）被查科室： 醫(yī)務辦 檢查時間： 年 月 日 檢查人：質量控制標準完成情況整改建議驗證改進結果每年第一季度根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全和持續(xù)改進方案的要求，制定、完善、修訂并實施本部門的醫(yī)療質量管理文件（方案、考核、督導等要有可操作性 ）。時間：制定對重點環(huán)節(jié)、重點部門和薄弱環(huán)節(jié)的管理規(guī)定、管理標準、考核辦法等，并按管理要求進行督導檢查、持續(xù)改進的記錄。時間：第一季度要完成對全院醫(yī)療管理制度、工作流程、診療規(guī)范、操作規(guī)程等醫(yī)療管理文件的完善、審核、修訂并按程序進行上報、審批、備案等。時間：按計劃完成“三基”培訓、醫(yī)療質量管理相關培訓。時間：建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制及報告制度；根據(jù)風險不斷制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并督導落實記錄（不良事件、危急值管理、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療技術風險預警機制、各級各類應急預案等管理內