中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險參保申請書

1、中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險參保申請表受理單位蓋章：戶號：戶主（非家庭戶本人或監(jiān)護(hù)人）姓名： 1 1開戶銀行：廣東發(fā)展銀行口建設(shè)銀行口 交通銀行口中國銀行口農(nóng)業(yè)銀行口工商銀行口結(jié)算存折賬號：1丨丨1 1 1 1丨11 1 1 1 1 1 1 1 1 1本人同意從以上賬戶中支付城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費。（以下由家庭戶填寫）本家庭戶全體人員名單（含已參加綜合醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險人員）：姓名身份證號碼與戶主關(guān)系成員1:III1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員2： 11 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員3：l 11 1 1 1 1 1

2、 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員4：III1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1成員5：III1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1第成員6：| |1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員7：| |1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1聯(lián)成員8：| |1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1社 保 經(jīng) 辦 機 構(gòu) 留 存第一條 城鎮(zhèn)居民參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險，屬城鎮(zhèn)家庭戶的，必須以戶為單位辦理參保手續(xù)，同一 戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員，必須全員參保；非家庭戶符合參保條件的人員，

3、允許不以戶為單位參保，由本 人或其監(jiān)護(hù)人辦理參保手續(xù)。第二條城鎮(zhèn)居民參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險，需于每月18日前到戶籍所在地勞動保障分局（所）辦理參保手續(xù)。戶籍屬石岐區(qū)和東區(qū)的城鎮(zhèn)居民在戶籍所屬社區(qū)辦理參保手續(xù)。第三條每月28日前為城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險繳費日期。參保人辦理參保手續(xù)后，當(dāng)月繳費到帳的， 自次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。如因參保人提供參保資料有誤或銀行存折余額不足，造成市社會保險 基金管理局委托銀行扣款不成功的，自停止繳費的次月1日起，不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。第四條 參保人停止繳交醫(yī)療保險費，在3個月內(nèi)重新繳費到帳的， 自繳費到帳次月1日起，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，在

4、享受城鄉(xiāng)居民住院補充醫(yī)療保險待遇計算連續(xù)繳費時間時，其繳費時間可合并計算；停止繳費 超過3個月的，視為自動停保，市社會保險基金管理局不再委托銀行進(jìn)行扣費，其繳費時間不予合并計算。如 再次申請參保，需辦理重新參保登記手續(xù)。第五條參保戶成員有下列情況之一的，須于每月18日前攜帶變更后的相關(guān)資料到戶籍所在地勞動保障分局（所）辦理變更手續(xù)，變更內(nèi)容從下一次扣款期起生效。參保戶成員中斷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而選擇參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的；參保戶成員因戶口遷移、注銷、新生兒出生等情況的；參保人變更銀行托收繳費有關(guān)資料的；需辦理變更手續(xù)的其他情況。因參保戶未及時辦理變更手續(xù)而造成延誤扣款或錯誤扣款的，由

5、參保戶自行負(fù)責(zé)。第六條市社會保險基金管理局每月根據(jù)參保人提供的聯(lián)系電話，以短信方式告知參保人扣費情況。參保 人如有疑問或需查詢繳費情況，可到戶口所在地勞動保障分局（所）或直接撥12333查詢。第七條 本須知如有未盡事宜，以中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險有關(guān)政策為準(zhǔn)。戶主（非家庭戶本人或監(jiān)護(hù)人）確認(rèn)簽名: 戶口所在地址：聯(lián)系地址：經(jīng)辦人：受理單位蓋早：辦理日期：中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險參保申請表戶號：戶主（非家庭戶本人或監(jiān)護(hù)人）姓名：身份證號碼：1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1開戶銀行：廣東發(fā)展銀行口 結(jié)算存折賬號：1丨1 1 1建設(shè)銀行口 交通銀行口1 1

6、 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 II中國銀行口 農(nóng)業(yè)銀行口J工商銀行口本人同意從以上賬戶中支付城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費。（以下由家庭戶填寫）本家庭戶全體人員名單（含已參加綜合醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險人員）：姓名身份證號碼與戶主關(guān)系成員1:1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員2：1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員3：1 l_ J1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1成員4:1 11 1 1 1 1.1 1 J 1 11 1 1 1 1成員5：1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1

7、 1 1 1成員6：1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員7：1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1成員8：| |1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1第聯(lián)請人留存第一條 城鎮(zhèn)居民參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險，屬城鎮(zhèn)家庭戶的，必須以戶為單位辦理參保手續(xù)，同一 戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員，必須全員參保；非家庭戶符合參保條件的人員，允許不以戶為單位參保，由本 人或其監(jiān)護(hù)人辦理參保手續(xù)。第二條城鎮(zhèn)居民參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險，需于每月18日前到戶籍所在地勞動保障分局（所）辦理參保手續(xù)。戶籍屬石岐區(qū)和東區(qū)的城鎮(zhèn)居民在

8、戶籍所屬社區(qū)辦理參保手續(xù)。第三條每月28日前為城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險繳費日期。參保人辦理參保手續(xù)后，當(dāng)月繳費到帳的， 自次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。如因參保人提供參保資料有誤或銀行存折余額不足，造成市社會保險 基金管理局委托銀行扣款不成功的，自停止繳費的次月1日起，不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。第四條 參保人停止繳交醫(yī)療保險費，在3個月內(nèi)重新繳費到帳的， 自繳費到帳次月1日起，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，在享受城鄉(xiāng)居民住院補充醫(yī)療保險待遇計算連續(xù)繳費時間時，其繳費時間可合并計算；停止繳費 超過3個月的，視為自動停保，市社會保險基金管理局不再委托銀行進(jìn)行扣費，其繳費時間不予合并計算。如 再次申請參保，需辦理重新參保登記手續(xù)。第五條參保戶成員有下列情況之一的，須于每月18日前攜帶變更后的相關(guān)資料到戶籍所在地勞動保障分局（所）辦理變更手續(xù)，變更內(nèi)容從下一次扣款期起生效。參保戶成員中斷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而選擇參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的；參保戶成員因戶口遷移、注銷、新生兒出生等情況的；參保人變更銀行托收繳費有關(guān)資料的；需辦理變更手續(xù)的其他情況。因參保戶未及時辦理變更手續(xù)而造成延誤扣款或錯誤扣款的，由參保戶自行負(fù)責(zé)。第六條市社會保險基金管理局每月根據(jù)參保人提供的聯(lián)系電話