手術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、華鎣市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管督查表職能科室醫(yī)務(wù)科督查科室時(shí)間督查項(xiàng)目督查內(nèi)容存在問(wèn)題整改建議4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范文件。1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。1.有患者病情評(píng)估制度。 2.有術(shù)前討論制度。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃方案。（）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。1.

2、有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。2.對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.知情同意書(shū)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。4.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。4.6.

3、6.1按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理檢查，明確術(shù)后診斷并記錄。1.對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。4.對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）1.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。