乳腺疾病的影像診斷

1、乳腺疾病的影像診斷乳腺疾病的影像診斷一、乳腺疾病是一種常見多發(fā)病，其病種繁復(fù)，影像表現(xiàn)相似，診斷及鑒別診斷方面仍有許多問題尚待解 決。乳腺疾病的影像檢查，是無創(chuàng)檢測(cè)乳腺的重要診斷方法。隨著影像檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，目前已在乳腺檢查方法中占有極為重要的地位。二、 常用乳腺疾病的檢查方法（一）X線鉬靶攝影：自上世紀(jì)70年代開始用于臨床， 目前已成為乳腺疾病的首選 影像檢查方法。尤其高頻鉬靶X線機(jī)及數(shù)字鉬靶X線機(jī)的廣泛應(yīng)用，使其臨床診斷價(jià)值顯著提高。優(yōu)點(diǎn)：能準(zhǔn)確顯示乳腺的大體結(jié)構(gòu)，空間分辨率較高， 對(duì)乳腺疾病具較高的特異性和敏感性。局限性：對(duì)乳后、 腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較難顯示。密度分辨率稍低， 對(duì)微小病灶

2、、 致密性乳腺中的早期病變及 特殊部位病灶的發(fā)現(xiàn)尚有不足。投照方法：任意取立位、 坐位、側(cè)臥位或俯臥位。投照位置：正位、側(cè)位、側(cè)斜位、局部點(diǎn)片及放大攝影。正位：將欲投照的乳房置于托板上，身體盡量前靠，X線自上向下投射，顯示內(nèi)外側(cè)病變較好。側(cè)位：膠片置于乳房外側(cè)，X線自內(nèi)向外側(cè)方向投射。側(cè)斜位：可分為內(nèi)外斜位和外內(nèi)斜位將膠片置于乳房外下方或內(nèi)下方， X線束以45度投射。此投照位置暴露出乳腺組織最多，特別是對(duì)深位病變可望顯示。乳房的壓迫：適當(dāng)加壓可均勻曝光?；颊呖捎休p微不適感或疼痛，對(duì)急性乳腺炎、炎性乳癌或者妊娠乳房應(yīng)減輕壓力。（二）C T 自上世紀(jì)70年代開始用于臨床。C T 掃描像能清晰顯示乳

3、腺內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)乳腺囊腫、 出血、叢狀鈣化敏感性較高，增強(qiáng)掃描能大大提高惡性腫瘤的檢出率。對(duì)腫瘤的術(shù)前定位、臨床分期及乳腺后區(qū)、 內(nèi)乳、腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的顯示具有明顯優(yōu)勢(shì)CT掃描的局限性：空間分辨率低于鉬靶攝影 僅能顯示橫斷面圖像。其費(fèi)用相對(duì)昂貴，放射劑量過高及造影劑的過敏反應(yīng)等。以上的局限性使其無法取代鉬靶攝影，但可作為重要補(bǔ)充。（三） 磁共振成像（MRD自MRI問世以來， 其具有的較 高軟組織對(duì) 比性，對(duì)乳腺疾病的診斷價(jià)值很大。但MRI對(duì)乳腺病變的良惡性信號(hào)強(qiáng)度重疊，以及對(duì)鈣化的敏感性較低等，使其仍有局限性。MRI的優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)癥：對(duì)鉬靶X線片評(píng)價(jià)困難的致密性乳腺。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的評(píng)估。乳房

4、成形術(shù)后觀察其位置、有無逸漏或并發(fā)癥。定位更準(zhǔn)確直觀。對(duì)胸壁侵犯、腋部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移優(yōu)于其它影像檢查。MRI的局限性：對(duì)微小鈣化顯示不敏感（微小鈣化是乳腺癌的可靠征象）。設(shè)備昂貴，檢查時(shí)間較長。乳腺良惡性腫瘤的鑒別尚有不足。（四） 超聲檢查能鑒別囊性和實(shí)性腫塊， 也能檢出致密性乳腺 腫塊，但超聲對(duì)乳腺腫瘤良惡性鑒別仍不夠可靠， 限制了其在臨床 的推廣應(yīng)用。不過近年來超聲技術(shù)飛速發(fā)展，其發(fā)展前景仍不可預(yù)期。（五）乳導(dǎo)管造影術(shù)適應(yīng)于任何有乳頭溢液的患者。對(duì)某些乳腺癌的患者，雖無溢液也可考慮。一般使用水溶性造影劑（如泛影葡胺等）。此方法結(jié)合X線鉬靶攝影， 對(duì)導(dǎo)管系統(tǒng)的癌瘤有重要的診斷 價(jià)值。（六） 乳腺

5、淋巴管造影術(shù)隨著 CT、MRI的普及，此方法已被 淘汰。（七）血管造影乳腺血供來自：腋動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈。對(duì)鑒別乳腺良、 惡性病變有較大價(jià)值。良性病變僅出現(xiàn)血管推擠移位。惡性病變則出現(xiàn)血管中斷、扭曲、 包繞等，腫瘤新生血管、腫瘤染色、腫瘤湖、動(dòng)靜脈短路等一系列特征性表現(xiàn)。此法屬有創(chuàng)檢查。三、 正常乳腺的影像學(xué)表現(xiàn)（一）正常乳腺除乳頭皮膚外， 主 要由乳導(dǎo)管、腺體及間質(zhì)（纖維組織、脂肪、血管、淋巴管）組 成。三者的組成比例隨年齡、 經(jīng)產(chǎn)情況、 乳房發(fā)育、 營養(yǎng)狀況、 月經(jīng)周期、 妊娠、哺乳以及內(nèi)分泌等多種因素有所不同。除少數(shù)外，乳腺雙側(cè)影像表現(xiàn)基本相似。（二）正常乳腺影像包括：乳頭、乳暈、

6、皮膚、皮下脂肪層、 懸吊韌帶、淺筋膜淺層、 乳導(dǎo)管、 腺體、乳后脂肪線、 血管。乳導(dǎo)管正常有1520支，開口于乳頭， 以放射狀向深部 走行。X 線片與纖維組織無法鑒別，統(tǒng)稱為乳腺小梁。乳導(dǎo)管應(yīng)為纖細(xì)而均勻的線樣陰影。若出現(xiàn)密度增高、 增寬、粗糙， 則有病理意義。乳導(dǎo)管造影對(duì)導(dǎo)管類癌瘤意義重大。腺體包括1520個(gè)乳葉，又分為許多小葉，再向下終止于腺泡。（三）正常乳腺的X線分型（Wolfe乳腺分型） N1型： 乳腺結(jié)構(gòu)幾乎全部由脂肪組織構(gòu)成，其內(nèi)可 乳腺小梁。（41.4%）P1 型：乳腺結(jié)構(gòu)主要由脂肪組織構(gòu)成，但可見條狀導(dǎo) 管增生影。（26% DY 型：表現(xiàn)乳腺實(shí)質(zhì)的密度普遍增加，呈大片致密區(qū)，占

7、乳腺大部或全部（7%。此型常伴乳腺增生。QDY 型：X 線表現(xiàn)與DY型相似，年齡在40歲以下，青春期婦女多 屬此型 P2型：與P1型表現(xiàn)類似， 但累及范圍較廣超過全乳1/4 （ 26%。見于未生育婦女到老年常呈P1或P2表現(xiàn)。根據(jù)大量資料的長期隨訪，wolfe 認(rèn)為P2及DY型屬癌 危險(xiǎn)組。各類型在女性一生中可有改變。也有將乳腺分為：脂肪型致密型中間型導(dǎo)管型四、乳腺常見疾?。ㄒ唬┤橄僭錾。╤yperlasia of breast ） 常見的良性乳腺病變。分類復(fù)雜而混亂。一般分類為：纖維性增生囊性增生?。ǘ┤橄傺装Y性疾?。杭毙匀橄傺?、 慢性乳腺炎、 乳腺膿腫、 乳腺結(jié)核（三）乳腺 其它良性疾

8、?。喝楣軘U(kuò)張癥、積乳囊腫、乳腺脂肪壞死、乳腺創(chuàng)傷（四）乳 腺良性腫瘤腺纖維瘤（ade no fibroma）:最常見的乳腺良性腫瘤。多見于青春期致密型乳腺，少數(shù)見于脂肪型。密度多數(shù)較均勻與周圍腺體組織相仿形態(tài)為圓形、 卵圓形或分葉狀， 變化大。多數(shù)直徑為13cm大小，少數(shù)可發(fā)展為巨大。單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者相互間隔。少數(shù)（16.5%）出現(xiàn)鈣化。鉬靶X線對(duì)致密型乳腺易掩蓋病灶， CT及MRI有重要價(jià)值。其它乳腺良性腫瘤大導(dǎo)管乳頭狀瘤、 脂肪瘤、乳腺淋巴結(jié) 增生癥、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤（五）乳腺惡性腫瘤乳腺癌 乳腺癌的 發(fā)病率在國內(nèi)呈逐漸上升趨勢(shì)， 在許多大中城市，目前已成為女性首發(fā)或居第二位的常見惡性腫

9、瘤。病因：病因尚未明了、 家族遺傳傾向、或長期慢性刺激危險(xiǎn)因素：月經(jīng)初潮早、未育或頭胎晚育、經(jīng)濟(jì)、文化、生活水平較高的女性單純癌、硬癌、浸潤型導(dǎo)管癌髓樣癌囊狀乳頭狀型：乳頭狀癌、囊腺癌 粉刺樣型:粉刺樣導(dǎo)官內(nèi)癌粘液樣型：粘液腺癌乳頭濕疹樣癌：乳頭Peget病多灶型：導(dǎo)管型、 小葉癌 臨床表現(xiàn)最主要的癥狀體征。最常見乳腺外上象限。疼痛：病毒感染、雌激素水平過高絕經(jīng)期晚行、經(jīng)年齡較長、病理表現(xiàn) 浸潤為主型：膨脹為主型：腫塊:鈍痛或隱痛。乳頭溢液：單側(cè)自發(fā)性、 血性、漿液性、血性漿液性、乳汁樣。乳頭異常：濕疹樣改變?yōu)镻eget表現(xiàn)。乳頭上翹、 扭曲、回縮、固定有提示意義。皮膚改變：局限凹陷酒窩(di

10、mpled sign )桔皮樣變、 皮膚破潰。炎性改變：少數(shù)炎性乳癌與急性乳腺炎表現(xiàn)酷似。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：最常見腋下，其次為鎖骨上、內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：肺、胸膜、骨、肝、腦、腎。影像表現(xiàn)主要征象：腫塊(mass)， 局限致密浸潤(local dense infiltration)，毛刺(spicular)惡性鈣化(malignant calcification) 。次要征象：皮膚增厚(skin thickening ),局限凹陷(skin retraction )， 乳頭內(nèi)陷(nipple retraction)，漏斗征(tunnel sign), 血運(yùn)增加(vascularity )， 陽性導(dǎo)

11、管征(ductal sign )，彗星尾征(sign of comet tail )。鉬靶X線所見 腫塊：是乳腺癌最常見、 基本的征象， 約70%可顯示腫塊。腫塊密度：密度較高； 中心較邊緣密度高可因壞死液化而密度不均勻。腫塊邊緣：多數(shù)（80% 可見毛刺征（周圍纖維組織增生、 腫瘤周圍浸潤）。局部致密浸潤：局部密度增高，中央向外側(cè)逐漸變淡界限不清形態(tài)可為片狀、 不規(guī)則形或類圓形。鈣化：診斷中占據(jù)特別重要的地位。鈣化可以是診斷本病的唯一依據(jù)。所謂臨床 隱性乳癌中， 可單憑鈣化而診斷。以管內(nèi)癌、 粉刺樣管內(nèi)癌、 導(dǎo)管癌、硬癌、粘液腺癌較易 發(fā)生鈣化。CT表現(xiàn)乳腺癌的CT表現(xiàn)與鉬靶X線基本相同。在致密型乳腺中檢出病灶能力強(qiáng)。而鉬靶攝影在脂肪型較好。CT發(fā)現(xiàn)鈣化有優(yōu)勢(shì)， 但微小鈣化因容積效應(yīng)仍會(huì)遺漏。CT對(duì)毛刺征、 皮膚增厚、 酒窩征、 乳頭內(nèi)陷、 漏斗征、 血運(yùn)增加、 慧星尾征的顯示更可靠。對(duì)乳后間隙及胸大肌、 胸壁侵犯顯示更可靠， 更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn) 腋部及乳后淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤定性診斷價(jià)值較大。MRI表現(xiàn)乳腺癌在T1W上呈低信號(hào)。在T2W上信號(hào)強(qiáng)度取決病變的組織成分，高信號(hào)、低信號(hào)或高低混雜信號(hào)。