整形科病歷模板

1、精品文檔交流蘭州XX醫(yī)院整形科門診病歷病歷號(hào)：_問診記錄：姓名： _性別： _年齡：_職業(yè)： _婚姻： 已婚 未婚 離異 其他： _身份證號(hào)碼： _QQ:QQ: _聯(lián)系電話： _Email:Email: _家庭住址：_省/ /自治區(qū)_地/ /州/ /市 _縣/ /市主訴： _現(xiàn)病史（簡要就診目的）：_欲整形部位：眼鼻唇耳面輪廓腭性器官疤痕抽（注）脂乳房皺紋其他：既往史：是否患有以下病史：高血壓心臟病糖尿病甲狀腺疾病出血性疾病腎病肝炎 結(jié)核性傳播疾病其他藥物服用史：降壓藥阿司匹林避孕藥鎮(zhèn)靜藥皮質(zhì)激素類藥物胰島素甲狀腺激素類藥物減肥藥其他：外傷、手術(shù)、麻醉史：有無整形整容史：有（包括手術(shù)時(shí)間、醫(yī)院

2、、部位、術(shù)式等）無月經(jīng)史：有初潮：歲，經(jīng)期：天，周期: :天，末次月經(jīng)：無絕經(jīng)健康狀態(tài)：食欲：良不良；睡眠：良不良；吸煙飲酒史：有無是否已戒煙（若吸煙）：是否;是否已戒酒（若飲酒）是否精品文檔交流整形美容要求： 正常 高超現(xiàn)實(shí)；整形美容心理：正常異常其他： _、體格檢查:般情況:身高：cmcm體重：kgkg血壓：mmHgmmHg呼吸：次/ /分: :脈搏：次/ /分: :心率：次/ /分營養(yǎng)狀況：正常 不良 過剩：發(fā)育情況：正常異常：面容: :焦慮憂郁正常語調(diào)語速: :低速 正常 高快：衣著裝飾: :得體不得體不整: : 步態(tài)：正常異常；注意力: :集中渙散：心理狀態(tài)：良好一般 較差：胸肺:正

3、常異常；肝脾：正常 異常； 神經(jīng)系統(tǒng):正常異常?？撇轶w：皮膚狀況：色澤：白皙 紅潤晦暗；彈性：良中差；性質(zhì)：油性中性 干性；有無皮損： 有 無；皮損狀況記錄：皮下脂肪分布：均勻局部堆積；毛發(fā)：密疏無；斑痣：數(shù)目面積顏色：紅 黑 藍(lán)其他，形態(tài)：規(guī)則不規(guī)則，毛：有無,斑痣與皮膚關(guān)系.:低于 平高出,表面：粗糙平整潰爛；其他： _疤痕：類型：表淺 扁平條索狀攣縮狀噗狀 橋狀 獒狀凹陷性萎縮性增生性疙瘩 瘢痕癌；形態(tài)：圓 橢圓方蝴蝶形不規(guī)則地圖形；表面形態(tài)：光滑 平整凹凸不平；硬度：柔軟 似正常稍硬硬似橡皮堅(jiān)硬如軟骨）；與皮膚關(guān)系：凹陷平坦 增厚；痛癢或疼痛：無輕 重；瘢痕與皮紋方向：順 逆；瘢痕引發(fā)

4、功能障礙或周圍器官變形：無有;顏色：正常粉紅 紫色 鮮紅或伴毛細(xì)血管擴(kuò)張；其他： _眼部： 雙眼對(duì)稱性：基本對(duì)稱 不對(duì)稱，大小：基本一致不一致，斜視:有無，水平：同一水平線不在同一水平線，眶距：窄 正常寬，眉眼距離眼裂：長適中短，眼型：杏仁眼圓眼三角眼其他；瞼裂長短：長適中短，外眥角度：銳適中鈍，眼結(jié)膜充血：有 無，濾泡：有無，眼球凸度:嚴(yán)重正常凹陷，角膜顯示率：完全大部分小于60%60%，外眥水平：向上水平下垂；上瞼：凹陷：有無，厚度：臃精品文檔交流腫適中薄，松弛：無 輕 重，皺紋：無 少多交叉水平，睫毛：長短 稀疏濃密，睫毛狀態(tài)：微翹 水平 下垂倒睫，上瞼提肌功能：正常弱無，內(nèi)眥贅皮分型：

5、倒向 正向復(fù)合型，分度：輕 中重；下瞼：眼袋類型：脂肪疝出皮膚松弛復(fù)合型，下瞼緣與角膜關(guān)系：掩蓋相切分離，程度：輕 中 重，瞼袋與顴骨位置關(guān)系：膨出正常凹陷，眼輪匝肌肥厚：有 無，下瞼皺紋:靜態(tài)動(dòng)態(tài)，程度：輕中 重;其他:鼻部： 鼻背形態(tài)：突出凹陷 平直， 鼻面長度比例： 過小 正常 過大，鼻孔外漏：有 無； 鼻翼下垂：有 無，鼻面寬度比例：過小 正常 過大，鼻梁低凹部位： 鼻根 鼻背 鼻尖，鼻尖形態(tài)： 圓鈍 正常 下垂，鼻孔形態(tài)： 大小 圓扁 ，鼻小柱高度： _正常 短; 其他： 耳部：雙耳廓對(duì)稱性：對(duì)稱 不對(duì)稱，是否有發(fā)育畸形：有 無，外傷瘢痕：無 有，瘢痕面積： _紅腫： 無 有，紅腫范

6、圍面積 _外耳道溢液： 有 無，乳突壓痛：有 無; 其他： _唇頰部： 牙齒咬頜關(guān)系：正常 深復(fù)頜 反頜， 上下唇部高度比例：正常偏小偏大，上唇：后縮正常突出，厚度:厚正常薄，重唇:有無，下唇：正常突出，一 人中脊：對(duì)稱 偏曲，唇珠：有無，唇弓：有無,唇弓曲線：對(duì)稱連續(xù)異常中斷，紅唇：正常凹陷,口角位置：片內(nèi)正常片外,笑渦 :左右無，下唇與美容線位置：貼附偏內(nèi)偏外；其他： _頜頸部：下頜角雙側(cè)：正頜 小頷對(duì)稱 不對(duì)稱，下頜角:正常肥大，下頜后縮：輕 中 重,咬肌：肥厚正常，下頜體長度：過長正常過短，下頜前突：輕 中重，下頜脂肪袋：輕 中重,其他：皺紋：皺紋部位：額顳 面頰 頸上瞼下瞼眉間鼻根鼻

7、唇溝口周 下頜， 發(fā)際與眉之間距離：7cm7cm7cm7cm，形態(tài):細(xì)紋深紋皮松垂，性質(zhì)：靜態(tài) 動(dòng)態(tài)， 眉眼輪廓對(duì)稱性：對(duì)稱 不對(duì)稱， 面頰部皮下脂肪堆積程度:輕 中 重，頸闊肌彈性： 正常 差， 其他： _乳房:胸廓形態(tài)：正常 扁平雞胸，乳房體積：正常巨大過小，發(fā)育程度：良般差，對(duì)稱性：對(duì)稱 不對(duì)稱，乳頭大小：適中大小,乳暈顏色：淺深，乳房外形正面觀:圓盤形錐形半球，側(cè)面觀:挺立精品文檔交流下傾 懸垂， 乳頭位置： 居中 偏下 偏上 偏外 偏內(nèi)，乳房軟硬度： 柔軟適中稍硬 堅(jiān)硬，彈性：良 中 差，腫物:有無，乳溝:深淺無，其他：腹壁及四肢： 腹壁形態(tài)：臌隆 凹陷扁平，異常形態(tài)部位全腹上腹下腹腰，妊娠紋：有無，臍位置：正常偏上偏卜偏左偏右,臍類型：凸 平凹 深凹，局部脂肪堆積部位：上腹下腹臍周髂腰大腿外側(cè)大腿內(nèi)側(cè)臀外側(cè)臀上 腰背部小腿上臂，挾捏厚度cmcm其他:三、輔助檢查:四、初步診斷:五、擬行治療方式：六