精神病學(xué)：第十章 心境障礙

1、第十章第十章 心境障礙心境障礙 2 n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 3 概述概述 n心境障礙（心境障礙（mood disordermood disorder）是由各種原因引起的以）是由各種原因引起的以 顯著而持久的情感改變?yōu)橹饕R床特征的一組疾病顯著而持久的情感改變?yōu)橹饕R床特征的一組疾病 n主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相

2、應(yīng)的認(rèn)知和行 為改變，可有幻覺、妄想等精神病性癥狀為改變，可有幻覺、妄想等精神病性癥狀 n還包括環(huán)性心境障礙（還包括環(huán)性心境障礙（cyclothymiacyclothymia）和惡劣心境）和惡劣心境 （dysthymiadysthymia） n具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、 疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn) 4 概述概述 n公元前公元前4 4世紀(jì)，世紀(jì)，HippocratesHippocrates創(chuàng)用了憂郁創(chuàng)用了憂郁melancholy)melancholy) n公元前公元前1 1世紀(jì)，世紀(jì)，SoranusSoranus發(fā)現(xiàn)在一次發(fā)作中

3、同時(shí)存在發(fā)現(xiàn)在一次發(fā)作中同時(shí)存在 躁狂和抑郁，有交替發(fā)作的傾向躁狂和抑郁，有交替發(fā)作的傾向 nFalretFalret（18541854）命名了）命名了“環(huán)性精神病環(huán)性精神病” nKahlbaumKahlbaum（18821882）提出躁狂和抑郁是同一疾病的兩）提出躁狂和抑郁是同一疾病的兩 個(gè)階段。并命名了惡劣心境和環(huán)性精神障礙個(gè)階段。并命名了惡劣心境和環(huán)性精神障礙 nKraepelinKraepelin（18961896）將躁狂和抑郁合二為一命名為躁）將躁狂和抑郁合二為一命名為躁 狂抑郁性精神病狂抑郁性精神病(manic-depressive insanity,MDI)(manic-depr

4、essive insanity,MDI) 5 n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 6 流行病學(xué)流行病學(xué)- -患病率患病率 n 14 14個(gè)國(guó)家的個(gè)國(guó)家的1515項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)調(diào)查(2004)(2004) 年患病率年患病率0.8%0.8%9.6%9.6%；美國(guó)最高，尼日利亞最低；美國(guó)最高，尼日利亞最低； 我國(guó)北京、上海分別為我國(guó)北京、上海分別為2.5%2.5%和和1.7%1.7%

5、 伴嚴(yán)重的功能缺損伴嚴(yán)重的功能缺損 90%90%的患者未接受正規(guī)治療的患者未接受正規(guī)治療 n 山東、浙江、青海、甘肅四省調(diào)查山東、浙江、青海、甘肅四省調(diào)查(2001(20012005)2005) 抑郁癥月患病率為抑郁癥月患病率為6.0%6.0% 農(nóng)村的患病率（農(nóng)村的患病率（2.24%2.24%）高于城市（）高于城市（1.57%1.57%） 心境障礙患者的未治療率為心境障礙患者的未治療率為91.7%91.7% 7 n軀體疾病患者的抑郁癥發(fā)生率為軀體疾病患者的抑郁癥發(fā)生率為25%25% n內(nèi)科住院患者中內(nèi)科住院患者中17.4%17.4%伴有抑郁伴有抑郁 n帕金森病患者中抑郁發(fā)生率為帕金森病患者中抑

6、郁發(fā)生率為25.5%25.5%70%70% n卒中后患者中抑郁發(fā)生率為卒中后患者中抑郁發(fā)生率為30%30%64%64%，有抑郁，有抑郁 者較無(wú)抑郁者死亡率高者較無(wú)抑郁者死亡率高3 34 4倍倍 n心肌梗死者心肌梗死者45%45%伴有抑郁，無(wú)心肌梗死者為伴有抑郁，無(wú)心肌梗死者為 25%25%；1 1年內(nèi)有抑郁者死亡率比無(wú)抑郁者高年內(nèi)有抑郁者死亡率比無(wú)抑郁者高4 4倍倍 流行病學(xué)流行病學(xué)- -共病率共病率 8 流行病學(xué)流行病學(xué)- -共病率共病率 n 癌癥患者中癌癥患者中25%25%47%47% n 透析患者中透析患者中18%18%79%79% n 其他疾病如其他疾病如ADAD、多發(fā)性梗死性癡呆、糖

7、尿病、多發(fā)性梗死性癡呆、糖尿病、 甲狀腺功能減退、紅斑狼瘡、慢性感染性疾甲狀腺功能減退、紅斑狼瘡、慢性感染性疾 病、慢性疼痛綜合征等可伴有抑郁病、慢性疼痛綜合征等可伴有抑郁 n 很多藥物如利血平、避孕藥、抗癌藥、左旋很多藥物如利血平、避孕藥、抗癌藥、左旋 多巴等均可引起抑郁多巴等均可引起抑郁 9 流行病學(xué)流行病學(xué)- -發(fā)病的危險(xiǎn)因素發(fā)病的危險(xiǎn)因素 n性別：女性的患病率約為男性的兩倍，雙相障性別：女性的患病率約為男性的兩倍，雙相障 礙的患病率男女幾乎相等礙的患病率男女幾乎相等 n年齡：發(fā)病年齡為年齡：發(fā)病年齡為19195050歲，雙相障礙躁狂癥歲，雙相障礙躁狂癥 平均發(fā)病年齡為平均發(fā)病年齡為19

8、19歲，單相抑郁為歲，單相抑郁為2626歲歲 n種族：白種人種族：白種人 n婚姻：缺乏親密人際關(guān)系、離異或單身者患抑婚姻：缺乏親密人際關(guān)系、離異或單身者患抑 郁癥較多，單身者患雙相障礙也較常見郁癥較多，單身者患雙相障礙也較常見 10 流行病學(xué)流行病學(xué)- -發(fā)病的危險(xiǎn)因素發(fā)病的危險(xiǎn)因素 n人格特征：具有明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等特質(zhì)人格特征：具有明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等特質(zhì) 的個(gè)體易發(fā)生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者的個(gè)體易發(fā)生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者 易患雙相障礙易患雙相障礙 n社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：低社會(huì)階層者患重癥抑郁的危險(xiǎn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：低社會(huì)階層者患重癥抑郁的危險(xiǎn) 率是高社會(huì)階層者的兩倍率是

9、高社會(huì)階層者的兩倍 n生活事件和應(yīng)激：?jiǎn)逝寂c抑郁癥的關(guān)系最為密切生活事件和應(yīng)激：?jiǎn)逝寂c抑郁癥的關(guān)系最為密切 n軀體因素軀體因素 11 n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 12 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n 遺傳因素遺傳因素 家系研究 家系研究 u先證者親屬患病概率高出一般人群 先證者親屬患病概率高出一般人群10103030倍倍 u血緣關(guān)系越近，患病概率越高 血緣關(guān)系越

10、近，患病概率越高 u有早發(fā)遺傳現(xiàn)象 有早發(fā)遺傳現(xiàn)象 u雙相障礙的遺傳度為 雙相障礙的遺傳度為80%80%，重癥抑郁的遺傳，重癥抑郁的遺傳 度為度為40%40% u雙相 雙相I I型障礙患者的家系傳遞與遺傳因素的型障礙患者的家系傳遞與遺傳因素的 關(guān)系更密切關(guān)系更密切 13 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n遺傳因素遺傳因素 l雙生子、寄養(yǎng)子研究雙生子、寄養(yǎng)子研究 u同卵雙生子的同病一致率（同卵雙生子的同病一致率（33%33%90%90%）較）較 異卵雙生子（異卵雙生子（10%10%25%25%）高）高 u寄養(yǎng)于正常家庭的心境障礙患者的生物學(xué)寄養(yǎng)于正常家庭的心境障礙患者的生物學(xué) 父母心境障礙的患病率

11、明顯高于寄養(yǎng)父母父母心境障礙的患病率明顯高于寄養(yǎng)父母 u寄養(yǎng)于心境障礙父母的正常寄養(yǎng)子患病率寄養(yǎng)于心境障礙父母的正常寄養(yǎng)子患病率 低于患病父母的親生子女低于患病父母的親生子女 l心境障礙的遺傳方式多數(shù)認(rèn)為是多基因遺傳心境障礙的遺傳方式多數(shù)認(rèn)為是多基因遺傳 14 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n遺傳因素遺傳因素 l分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué) u雙相障礙基因定位于雙相障礙基因定位于11p15.511p15.5 u雙相障礙與雙相障礙與染色體上的遺傳標(biāo)記連鎖染色體上的遺傳標(biāo)記連鎖 uTHTH、DADA受體基因（受體基因（D2D2、D3D3、D4D4）、）、DAT1DAT1、DBHDBH、 5-HT5-HT受

12、體基因、受體基因、MAOMAO基因及基因及XpXp基因等作為侯選基因等作為侯選 基因，并進(jìn)行連鎖分析，均未得到確切結(jié)果基因，并進(jìn)行連鎖分析，均未得到確切結(jié)果 u均有待于重復(fù)驗(yàn)證均有待于重復(fù)驗(yàn)證 15 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n遺傳因素遺傳因素 l分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué) u基因組掃描，排除了第基因組掃描，排除了第2 2、3 3、4 4、7 7、9 9、 1010、1111、2222及及X X染色體上的遺傳標(biāo)記與雙染色體上的遺傳標(biāo)記與雙 相障礙連鎖相障礙連鎖 u20072007年一項(xiàng)包括了年一項(xiàng)包括了20002000例雙相障礙患者，例雙相障礙患者， 30003000例正常對(duì)照的全基因組掃描，未

13、發(fā)現(xiàn)例正常對(duì)照的全基因組掃描，未發(fā)現(xiàn) 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連鎖區(qū)域具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連鎖區(qū)域 16 n生化研究生化研究 l5-HT5-HT假說(shuō)假說(shuō) u5-HT5-HT直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境 u5-HT5-HT功能活動(dòng)降低與抑郁癥有關(guān)，而功能活動(dòng)降低與抑郁癥有關(guān)，而5-HT5-HT功功 能增高與躁狂癥有關(guān)能增高與躁狂癥有關(guān) u精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持 u抑郁癥患者和自殺者腦脊液及尸腦中抑郁癥患者和自殺者腦脊液及尸腦中5-HT5-HT或或 5-HIAA5-HIAA含量降低含量降低 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 17 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n生化研

14、究生化研究 nNENE假說(shuō)假說(shuō) u雙相抑郁癥患者尿中雙相抑郁癥患者尿中NENE代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物MHPGMHPG較對(duì)照較對(duì)照 組明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂癥時(shí)組明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂癥時(shí)MHPGMHPG含量升高含量升高 u精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持 u抑郁癥患者腦內(nèi)抑郁癥患者腦內(nèi)NENE受體的敏感性增高，而抗受體的敏感性增高，而抗 抑郁藥可降低其敏感性，產(chǎn)生療效抑郁藥可降低其敏感性，產(chǎn)生療效 18 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n生化研究生化研究 lDADA假說(shuō)假說(shuō) u某些抑郁癥患者腦內(nèi)某些抑郁癥患者腦內(nèi)DADA功能降低，躁狂發(fā)功能降低，躁狂發(fā) 作時(shí)作時(shí)DADA功能增高功能增高 u精神藥理

15、學(xué)研究結(jié)果支持精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持 u抑郁發(fā)作時(shí)，尿中多巴胺的降解產(chǎn)物抑郁發(fā)作時(shí)，尿中多巴胺的降解產(chǎn)物HVAHVA 水平降低水平降低 19 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) l下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸（腎上腺軸（HPAHPA） u患者血漿皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，且分泌晝夜節(jié)患者血漿皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，且分泌晝夜節(jié) 律有改變，無(wú)晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制律有改變，無(wú)晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制 u約約40%40%的抑郁癥患者的抑郁癥患者DSTDST為陽(yáng)性，往往隨臨為陽(yáng)性，往往隨臨 床癥狀緩解而恢復(fù)正常床癥狀緩解而恢復(fù)正常 u單相精神病性抑郁癥和老年抑郁癥患者，

16、單相精神病性抑郁癥和老年抑郁癥患者， DSTDST陽(yáng)性率高于非精神病性抑郁及年輕者陽(yáng)性率高于非精神病性抑郁及年輕者 20 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) l下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸（甲狀腺軸（HPTHPT） u抑郁癥患者血漿抑郁癥患者血漿TSHTSH顯著降低，游離顯著降低，游離T4T4顯顯 著增加著增加 u25%25%70%70%抑郁癥患者抑郁癥患者TSHTSH對(duì)對(duì)TRHTRH的反應(yīng)遲的反應(yīng)遲 鈍，鈍，TSHTSH反應(yīng)隨抑郁癥狀緩解而趨于正常反應(yīng)隨抑郁癥狀緩解而趨于正常 uTSHTSH反應(yīng)遲鈍的患者預(yù)示對(duì)抗抑郁藥治療反應(yīng)遲鈍的患者預(yù)示對(duì)抗抑

17、郁藥治療 效果好效果好 21 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) l下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -生長(zhǎng)素軸（生長(zhǎng)素軸（HPGHHPGH） u抑郁癥患者生長(zhǎng)素（抑郁癥患者生長(zhǎng)素（GHGH）對(duì)可樂(lè)定刺激反應(yīng)）對(duì)可樂(lè)定刺激反應(yīng) 存在異常存在異常 u抑郁癥患者抑郁癥患者GHGH對(duì)去甲米帕明的反應(yīng)降低，部對(duì)去甲米帕明的反應(yīng)降低，部 分抑郁癥患者分抑郁癥患者GHGH對(duì)胰島素的反應(yīng)降低對(duì)胰島素的反應(yīng)降低 u雙相抑郁及精神病性抑郁患者中更為明顯雙相抑郁及精神病性抑郁患者中更為明顯 22 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n 神經(jīng)可塑性（神經(jīng)可塑性（neuro-plasticit

18、yneuro-plasticity） l指指CNSCNS在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)上的可修飾性在形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)上的可修飾性 l在一定條件下在一定條件下CNSCNS的結(jié)構(gòu)和機(jī)能，能形成一些有的結(jié)構(gòu)和機(jī)能，能形成一些有 別于正常模式或特殊性的能力別于正常模式或特殊性的能力 l心境障礙患者的神經(jīng)可塑性遭到破壞心境障礙患者的神經(jīng)可塑性遭到破壞 23 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)可塑性（神經(jīng)可塑性（neuro-plasticityneuro-plasticity） l神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的變化神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的變化 u抑郁癥患者海馬、胼胝體膝下區(qū)、眶回、抑郁癥患者海馬、胼胝體膝下區(qū)、眶回、 背側(cè)前額葉

19、和杏仁核等部位的皮質(zhì)容量、背側(cè)前額葉和杏仁核等部位的皮質(zhì)容量、 神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少 u抗抑郁治療可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生抗抑郁治療可促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生 u長(zhǎng)期長(zhǎng)期NENE和和5-HT5-HT選擇性再攝取抑制劑及電抽選擇性再攝取抑制劑及電抽 搐治療都可促進(jìn)新生神經(jīng)元的增殖和存活搐治療都可促進(jìn)新生神經(jīng)元的增殖和存活 24 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)可塑性（神經(jīng)可塑性（neuro-plasticityneuro-plasticity） l神經(jīng)元內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化神經(jīng)元內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化 u磷酸肌醇磷酸肌醇- -蛋白激酶蛋白激酶-C-C環(huán)路：抗抑郁藥物環(huán)路：抗抑郁藥物 和心

20、境穩(wěn)定劑可抑制該通路和心境穩(wěn)定劑可抑制該通路 uWntWnt信號(hào)通路：抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑通信號(hào)通路：抗抑郁藥和心境穩(wěn)定劑通 過(guò)作用于該通路提高神經(jīng)元可塑性過(guò)作用于該通路提高神經(jīng)元可塑性 u神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子下游信號(hào)傳導(dǎo)通路：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子下游信號(hào)傳導(dǎo)通路：BDNFBDNF 信號(hào)傳導(dǎo)通路可能參與電抽搐治療和抗信號(hào)傳導(dǎo)通路可能參與電抽搐治療和抗 抑郁藥物治療的作用機(jī)制。抗抑郁藥可抑郁藥物治療的作用機(jī)制?？挂钟羲幙?增加海馬中增加海馬中BDNFBDNF的表達(dá)的表達(dá) 25 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)電生理研究神經(jīng)電生理研究 l睡眠腦電圖睡眠腦電圖 u總睡眠時(shí)間減少，覺醒次數(shù)增多總睡眠時(shí)間減少，覺醒

21、次數(shù)增多 u快眼動(dòng)睡眠（快眼動(dòng)睡眠（REMREM）潛伏期縮短，抑郁）潛伏期縮短，抑郁 程度越重，程度越重，REMREM潛伏期越短，且可預(yù)測(cè)潛伏期越短，且可預(yù)測(cè) 治療反應(yīng)治療反應(yīng) 26 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)電生理研究神經(jīng)電生理研究 l腦電圖（腦電圖（EEGEEG） u30%30%的心境障礙患者存在的心境障礙患者存在EEGEEG異常異常 u抑郁發(fā)作時(shí)多傾向于低抑郁發(fā)作時(shí)多傾向于低頻率，而躁狂頻率，而躁狂 發(fā)作時(shí)多為高發(fā)作時(shí)多為高頻率或出現(xiàn)高幅慢波頻率或出現(xiàn)高幅慢波 u抑郁癥患者左右腦半球平均整合振幅與抑郁癥患者左右腦半球平均整合振幅與 抑郁嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，且抑郁嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，

22、且EEGEEG異常有異常有 側(cè)化現(xiàn)象（側(cè)化現(xiàn)象（70%70%在右側(cè)）在右側(cè)） 27 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)電生理研究神經(jīng)電生理研究 l腦誘發(fā)電位腦誘發(fā)電位(BEP)(BEP) u抑郁發(fā)作時(shí)抑郁發(fā)作時(shí)BEPBEP波幅較小，與抑郁的嚴(yán)重波幅較小，與抑郁的嚴(yán)重 程度相關(guān)程度相關(guān) u視覺誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位(VEP)(VEP)潛伏期較短，多見于潛伏期較短，多見于 單相抑郁單相抑郁, ,在藥物治療前，右側(cè)在藥物治療前，右側(cè)VEPVEP大于大于 左側(cè)左側(cè) u體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位(SEP)(SEP)波幅恢復(fù)較慢，潛伏波幅恢復(fù)較慢，潛伏 期恢復(fù)較快期恢復(fù)較快 u伴隨負(fù)變化伴隨負(fù)變化(CNV)

23、(CNV)波幅較低，負(fù)電位延長(zhǎng)波幅較低，負(fù)電位延長(zhǎng) u躁狂發(fā)作時(shí)躁狂發(fā)作時(shí)l00msl00ms內(nèi)內(nèi)SEPSEP恢復(fù)大于正恢復(fù)大于正 常常,CNV ,CNV 波幅較低，指令信號(hào)后負(fù)變化波幅較低，指令信號(hào)后負(fù)變化 (PINV)(PINV)時(shí)程延長(zhǎng)時(shí)程延長(zhǎng) 28 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)影像學(xué)研究神經(jīng)影像學(xué)研究 l結(jié)構(gòu)性影像學(xué)結(jié)構(gòu)性影像學(xué) 心境障礙患者腦室擴(kuò)大，發(fā)生率心境障礙患者腦室擴(kuò)大，發(fā)生率12.5%12.5% 42%42%。單相抑郁與雙相抑郁無(wú)顯著差異。單相抑郁與雙相抑郁無(wú)顯著差異 抑郁癥患者海馬體積縮小，與患者未治時(shí)抑郁癥患者海馬體積縮小，與患者未治時(shí) 間呈顯著負(fù)相關(guān)；未獲臨床緩

24、解患者的左間呈顯著負(fù)相關(guān)；未獲臨床緩解患者的左 右側(cè)海馬體積均比基線時(shí)更小右側(cè)海馬體積均比基線時(shí)更小 過(guò)量的皮質(zhì)醇可引起可逆或不可逆的海馬過(guò)量的皮質(zhì)醇可引起可逆或不可逆的海馬 結(jié)構(gòu)的改變。主要包括樹突數(shù)量和長(zhǎng)度的結(jié)構(gòu)的改變。主要包括樹突數(shù)量和長(zhǎng)度的 減少，海馬神經(jīng)元的萎縮減少，海馬神經(jīng)元的萎縮 鋰鹽能減低鋰鹽能減低T1T1馳豫時(shí)間馳豫時(shí)間 29 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n神經(jīng)影像學(xué)研究神經(jīng)影像學(xué)研究 l功能性影像學(xué)功能性影像學(xué) u抑郁癥患者左額葉、左顳葉、左前扣帶回抑郁癥患者左額葉、左顳葉、左前扣帶回 等腦區(qū)的局部腦血流量（等腦區(qū)的局部腦血流量（rCBFrCBF）降低）降低 u伴有認(rèn)知功

25、能缺損的抑郁癥患者伴有認(rèn)知功能缺損的抑郁癥患者rCBFrCBF的下的下 降比不伴認(rèn)知缺損的患者更為嚴(yán)重降比不伴認(rèn)知缺損的患者更為嚴(yán)重 u經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁癥狀緩解，上述部位經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁癥狀緩解，上述部位 rCBFrCBF回升回升 30 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素 l生活事件后生活事件后6 6個(gè)月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)個(gè)月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù) 增加增加6 6倍倍 u負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、失業(yè)、負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、失業(yè)、 嚴(yán)重軀體疾病等均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，嚴(yán)重軀體疾病等均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生， 喪偶與抑郁癥關(guān)系最密切喪偶與抑郁癥關(guān)系最密切 u經(jīng)濟(jì)

26、狀況差、社會(huì)階層低下者及女性更經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者及女性更 易患本病易患本病 u長(zhǎng)期的不良處境，如家庭關(guān)系破裂、失長(zhǎng)期的不良處境，如家庭關(guān)系破裂、失 業(yè)、貧困、持續(xù)業(yè)、貧困、持續(xù)2 2年以上的慢性軀體疾病，年以上的慢性軀體疾病， 也與抑郁發(fā)生有關(guān)也與抑郁發(fā)生有關(guān) 31 n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 授課提綱授課提綱 32 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作

27、l心境高漲心境高漲 l思維奔逸：意念飄忽、音聯(lián)和意聯(lián)思維奔逸：意念飄忽、音聯(lián)和意聯(lián) l活動(dòng)增多活動(dòng)增多 l軀體癥狀軀體癥狀 l其他癥狀其他癥狀 u注意力隨境轉(zhuǎn)移注意力隨境轉(zhuǎn)移 u嚴(yán)重發(fā)作，可有短暫、片斷的幻聽，行嚴(yán)重發(fā)作，可有短暫、片斷的幻聽，行 為紊亂而毫無(wú)目的指向，伴有沖動(dòng)行為為紊亂而毫無(wú)目的指向，伴有沖動(dòng)行為 l自知力：早期喪失自知力：早期喪失 33 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n輕躁狂輕躁狂 l躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕 l不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀 l患者社會(huì)功能有輕度的影響。部分患者有患者社會(huì)功能有輕度的影響。部分患者有 時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的

28、程度，一般人常時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度，一般人常 不易覺察不易覺察 34 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 l心境低落心境低落: :典型病例具有晨重夜輕的節(jié)律典型病例具有晨重夜輕的節(jié)律 改變改變 l思維遲緩思維遲緩 l認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能損害 l意志活動(dòng)減退意志活動(dòng)減退: :嚴(yán)重者嚴(yán)重者“抑郁性木僵抑郁性木僵” l消極自殺的觀念或行為消極自殺的觀念或行為 l軀體癥狀：早醒軀體癥狀：早醒 l其他其他: :人格解體、現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀人格解體、現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀 35 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n老年抑郁癥老年抑郁癥 l抑郁心境，多伴有焦慮煩躁情緒，易激惹和敵意抑郁心境，多伴有焦慮煩躁情緒，易激惹和

29、敵意 l精神運(yùn)動(dòng)性抑制和軀體不適體訴較明顯精神運(yùn)動(dòng)性抑制和軀體不適體訴較明顯 l抑郁性假性癡呆抑郁性假性癡呆(depressive pseudodementia)(depressive pseudodementia) l疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)和罪惡妄想疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)和罪惡妄想 l病程較冗長(zhǎng)，易發(fā)展成為慢性病程較冗長(zhǎng)，易發(fā)展成為慢性 36 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n兒童抑郁癥兒童抑郁癥 l兒童心理上的兒童心理上的“喪失喪失”，對(duì)發(fā)病有重要影響，對(duì)發(fā)病有重要影響 l臨床表現(xiàn)為心境抑郁、興趣減少；自我評(píng)價(jià)低，臨床表現(xiàn)為心境抑郁、興趣減少；自我評(píng)價(jià)低， 認(rèn)為自己是壞孩子；精神運(yùn)動(dòng)性抑

30、制，反應(yīng)遲認(rèn)為自己是壞孩子；精神運(yùn)動(dòng)性抑制，反應(yīng)遲 鈍；不愿意和小朋友玩，較孤獨(dú)；乏力、食欲鈍；不愿意和小朋友玩，較孤獨(dú)；乏力、食欲 減退和睡眠障礙減退和睡眠障礙 37 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n混合發(fā)作混合發(fā)作 l同時(shí)經(jīng)歷躁狂癥和抑郁癥。有抑郁情緒和自殺同時(shí)經(jīng)歷躁狂癥和抑郁癥。有抑郁情緒和自殺 的想法，同時(shí)激惹，行為增多，睡眠需要少，的想法，同時(shí)激惹，行為增多，睡眠需要少， 性欲增加性欲增加 l臨床上較為少見臨床上較為少見 l通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生 l臨床上躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤臨床上躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤 診為分裂情感性精神障礙或

31、精神分裂癥診為分裂情感性精神障礙或精神分裂癥 38 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙 l心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度均較輕，心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度均較輕， 不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn) l主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，與患者人格特主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，與患者人格特 征有密切關(guān)系，過(guò)去有人稱之為征有密切關(guān)系，過(guò)去有人稱之為“環(huán)性人格環(huán)性人格” l一般心境相對(duì)正常的間歇期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月一般心境相對(duì)正常的間歇期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 39 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n惡劣心境惡劣心境 l持久心境低落為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂持久心境低落為主的輕度抑郁，

32、從不出現(xiàn)躁狂 l常伴有焦慮、強(qiáng)迫、軀體不適感和睡眠障礙，常伴有焦慮、強(qiáng)迫、軀體不適感和睡眠障礙， 但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀， 生活不受嚴(yán)重影響，有求治要求生活不受嚴(yán)重影響，有求治要求 l持續(xù)持續(xù)2 2年以上，緩解期一般不超過(guò)年以上，緩解期一般不超過(guò)2 2個(gè)月個(gè)月 l發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系 l無(wú)明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物無(wú)明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物 學(xué)改變的癥狀學(xué)改變的癥狀 40 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n分類和分型分類和分型 l ICD-10ICD-10 u分類分類 躁狂發(fā)作躁狂發(fā)

33、作 雙相障礙雙相障礙 抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)性抑郁發(fā)作 持續(xù)性心境障礙持續(xù)性心境障礙 其他心境障礙其他心境障礙 未特定的心境障礙未特定的心境障礙 u嚴(yán)重程度：躁狂和抑郁發(fā)作分別根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、嚴(yán)重程度：躁狂和抑郁發(fā)作分別根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、 中、重度，再按有無(wú)精神病性癥狀分別列出中、重度，再按有無(wú)精神病性癥狀分別列出 41 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n分類和分型分類和分型 （二）（二）DSM-DSM- 分類：（分類：（1 1）抑郁障礙：重癥抑郁障礙；惡）抑郁障礙：重癥抑郁障礙；惡 劣心境；未在他處標(biāo)明的抑郁障礙劣心境；未在他處標(biāo)明的抑郁障礙 （2 2）雙相障礙：雙相）雙相障礙：雙相型

34、障礙；雙相型障礙；雙相型型 障礙；環(huán)性心境障礙；未在他處標(biāo)明的雙障礙；環(huán)性心境障礙；未在他處標(biāo)明的雙 相障礙相障礙 （3 3）其他心境障礙）其他心境障礙 n強(qiáng)調(diào)了診斷心境障礙時(shí)要注明病情輕重和強(qiáng)調(diào)了診斷心境障礙時(shí)要注明病情輕重和 病程特點(diǎn)，以及是否伴有精神病性癥狀等；病程特點(diǎn)，以及是否伴有精神病性癥狀等； 特別是在雙相障礙中應(yīng)區(qū)分為雙相特別是在雙相障礙中應(yīng)區(qū)分為雙相型與型與 雙相雙相型型 42 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n分類和分型分類和分型 （三）（三）CCMD-3CCMD-3 躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作 雙相障礙雙相障礙 抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 持續(xù)性心境障礙持續(xù)性心境障礙 其他或待分類的心境障礙其他或待分類的心

35、境障礙 n CCMD-3CCMD-3心境障礙的分類條目基本上與心境障礙的分類條目基本上與 ICDICD 1010相似，但根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況保留復(fù)相似，但根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況保留復(fù) 發(fā)性躁狂癥，未采用中度抑郁分類概念發(fā)性躁狂癥，未采用中度抑郁分類概念 43 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 特殊類型特殊類型 原發(fā)性與繼發(fā)性原發(fā)性與繼發(fā)性 單相與雙相單相與雙相 快速循環(huán)型快速循環(huán)型 精神病性抑郁精神病性抑郁 季節(jié)性心境障礙季節(jié)性心境障礙 44 n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后

36、n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 45 病程與預(yù)后病程與預(yù)后 n躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作 l急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初 l平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡1919歲，歲，90%90%以上病例起病于以上病例起病于5050歲歲 以前以前 l平均病程平均病程3 3個(gè)月個(gè)月( (數(shù)周到數(shù)周到6 6個(gè)月個(gè)月),),有的病例只持有的病例只持 續(xù)數(shù)天，個(gè)別病例可達(dá)續(xù)數(shù)天，個(gè)別病例可達(dá)1010年以上年以上 l多次發(fā)作后可成慢性多次發(fā)作后可成慢性 46 病程與預(yù)后病程與預(yù)后 n躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作 l50%50%的患者完全恢復(fù)，仍有少數(shù)

37、患者殘留輕度的患者完全恢復(fù)，仍有少數(shù)患者殘留輕度 癥狀，社會(huì)功能也未完全恢復(fù)至病前水平癥狀，社會(huì)功能也未完全恢復(fù)至病前水平 l影響預(yù)后的主要因素有：影響預(yù)后的主要因素有： u延誤診斷的時(shí)間延誤診斷的時(shí)間 u治療不當(dāng)，尤其是使用抗抑郁劑不當(dāng)治療不當(dāng)，尤其是使用抗抑郁劑不當(dāng) u癥狀嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重 u對(duì)心境穩(wěn)定劑治療反應(yīng)差對(duì)心境穩(wěn)定劑治療反應(yīng)差 u發(fā)作未完全緩解發(fā)作未完全緩解 u發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，間歇期太短發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，間歇期太短 47 病程與預(yù)后病程與預(yù)后 n抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 l急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季 l平均病程約為平均病程約為6 68 8個(gè)月，短的有幾天，

38、長(zhǎng)者個(gè)月，短的有幾天，長(zhǎng)者 可以超過(guò)可以超過(guò)1010年年 l10%10%的患者可轉(zhuǎn)為慢性化的患者可轉(zhuǎn)為慢性化, ,有有15%15%的患者最終死的患者最終死 于自殺于自殺 l緩解患者中，緩解患者中，30%30%于一年內(nèi)復(fù)發(fā)。有過(guò)于一年內(nèi)復(fù)發(fā)。有過(guò)1 1次抑次抑 郁發(fā)作的患者，其中郁發(fā)作的患者，其中50%50%會(huì)再發(fā)；有過(guò)會(huì)再發(fā)；有過(guò)2 2次發(fā)次發(fā) 作的患者，今后再發(fā)作的可能性為作的患者，今后再發(fā)作的可能性為70%70%；有；有3 3 次發(fā)作患者，幾乎次發(fā)作患者，幾乎100%100%會(huì)復(fù)發(fā)會(huì)復(fù)發(fā) 48 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作 l重視對(duì)殘留癥狀的治療，特別是對(duì)抑郁伴重視對(duì)殘留癥狀的

39、治療，特別是對(duì)抑郁伴 有的注意力障礙、睡眠障礙、精力缺乏及有的注意力障礙、睡眠障礙、精力缺乏及 持續(xù)的焦慮癥狀的強(qiáng)化治療，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)持續(xù)的焦慮癥狀的強(qiáng)化治療，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā) 具有重要意義具有重要意義 l反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族 史、病前為適應(yīng)不良人格、有慢性軀體疾史、病前為適應(yīng)不良人格、有慢性軀體疾 病、缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)、未經(jīng)治療和治療病、缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)、未經(jīng)治療和治療 不充分者預(yù)后較差不充分者預(yù)后較差 49 n第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

40、n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 50 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) ( (一）臨床癥狀特征一）臨床癥狀特征 n心境障礙分別以顯著而持久的心境高漲或低落心境障礙分別以顯著而持久的心境高漲或低落 為主要表現(xiàn)。躁狂時(shí)，在心境高漲的背景上，為主要表現(xiàn)。躁狂時(shí)，在心境高漲的背景上， 伴有思維奔逸及意志活動(dòng)的增多；抑郁時(shí)，在伴有思維奔逸及意志活動(dòng)的增多；抑郁時(shí)，在 心境低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動(dòng)心境低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動(dòng) 減少。多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低減少。多數(shù)患

41、者的思維和行為異常與高漲或低 落的心境相協(xié)調(diào)落的心境相協(xié)調(diào) 51 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) ( (一）臨床癥狀特征一）臨床癥狀特征 l可伴有軀體不適癥狀。躁狂時(shí)常伴有食欲增加、可伴有軀體不適癥狀。躁狂時(shí)常伴有食欲增加、 性欲亢進(jìn)、睡眠需要減少；抑郁時(shí)，出現(xiàn)早醒、性欲亢進(jìn)、睡眠需要減少；抑郁時(shí)，出現(xiàn)早醒、 食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境呈食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境呈 晝重夜輕的節(jié)律改變晝重夜輕的節(jié)律改變 52 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) （二）病程特點(diǎn)（二）病程特點(diǎn) l大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精大多都具有發(fā)作性病程，而

42、在發(fā)作間歇期精 神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作， 或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診 斷均有幫助斷均有幫助 l家族史：一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性家族史：一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性 家族史家族史 躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以情感高漲或激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)（若僅為激惹， 至少需四項(xiàng)） （1）注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移 （2）語(yǔ)量增多 （3）思維奔逸、聯(lián)想加快或意念飄忽 （4）自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大 （5）精力充沛 、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng) （6）魯莽行為 （7

43、）睡眠需求減少 （8）性欲亢進(jìn) 躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn) l嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果 l病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已1周 （2）可有分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；若 同時(shí)符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿 足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周 l排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì) 所致躁狂 抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn) l癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，并至少有下列四項(xiàng) （1）興趣喪失、無(wú)愉快感 （2）精力減退或疲乏感 （3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 （4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)、或有內(nèi)疚感 （5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下

44、降 （6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷的行為 （7）睡眠障礙如失眠、早醒、或睡眠過(guò)多 （8）食欲降低或體重明顯減輕 （9）性欲減退 抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn) l嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良 后果 l病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已2周 （2）可有分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；若 同時(shí)符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿 足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周 l排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物 質(zhì)所致抑郁 惡劣心境惡劣心境 l【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥

45、狀 標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。 l【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。 l【病程標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這年，在這2年中年中 ，很少有持續(xù)，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。個(gè)月的心境正常間歇期。 l【排除標(biāo)準(zhǔn)】 l(1)心境變化并非軀體?。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥），或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致 的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀； l(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應(yīng)的其 他類型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類型診斷； l(3)排

46、除抑郁性人格障礙。 環(huán)性心境障礙環(huán)性心境障礙 l【癥狀標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)】反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā) 作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。 l【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損較輕。社會(huì)功能受損較輕。 l【病程標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)】符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，但這年，但這2年中年中 ，可有數(shù)月心境正常間歇期。，可有數(shù)月心境正常間歇期。 l【排除標(biāo)準(zhǔn)】 l(1)心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂 癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。 l(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型 情感障礙。 59 診

47、斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n鑒別診斷鑒別診斷 l繼發(fā)性心境障礙繼發(fā)性心境障礙 l精神分裂癥精神分裂癥 l創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 l抑郁癥與惡劣心境抑郁癥與惡劣心境 l躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙 鑒鑒 別別 診診 斷（一）斷（一） 1、繼發(fā)性心境障礙 l有明確的器質(zhì)性疾病、軀體疾病或服藥史，體 檢及輔助檢查有相應(yīng)的改變 l可有意識(shí)障礙、遺忘綜合癥、或智能的改變 l病情隨原發(fā)性疾病而波動(dòng)，隨原發(fā)性疾病的好 轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn) l癥狀具有多變性、不典型性、復(fù)雜性 l既往無(wú)心境障礙的發(fā)作史 鑒鑒 別別 診診 斷（二）斷（二） 2、心因性精神障礙（心因性抑郁或反應(yīng)性抑郁） l

48、有強(qiáng)烈的創(chuàng)傷事件，且為直接的病因；心境障礙可有 事件，但為誘因，且多為一般生活事件 l情緒波動(dòng)明顯，常為焦慮、痛苦、激惹；與創(chuàng)傷相關(guān)， 有病理性的重現(xiàn) l精神運(yùn)動(dòng)性抑制不明顯 l睡眠多表現(xiàn)入睡困難、相關(guān)的惡夢(mèng)；心境障礙早醒更 突出 l無(wú)晨重夕輕的節(jié)律 鑒鑒 別別 診診 斷（三）斷（三） 3、精神分裂癥 l可有類躁狂或類抑郁的表現(xiàn)，但不協(xié)調(diào)，繼發(fā) 于思維障礙，非原發(fā) l知、情、意三者之間及與環(huán)境之間不協(xié)調(diào)，思 維障礙為核心，行為怪異 l病程多遷延常有殘留癥狀 l病前性格多內(nèi)向，對(duì)應(yīng)的家族史及預(yù)后相對(duì)較 差 鑒鑒 別別 診診 斷（四）斷（四） 4、 抑郁癥 惡劣心境 病因 內(nèi)因性，家族遺傳史明顯

49、心因性，家族遺傳史不明顯 精神運(yùn)動(dòng)性抑制 明顯 不明顯 生物學(xué)節(jié)律 明顯 不明顯 精神病癥狀 可有 無(wú) 病程 多發(fā)作性 慢性遷延 病前性格 多愁善感，內(nèi)向 循環(huán)性性格或不一定 鑒鑒 別別 診診 斷（五）斷（五） 5 5、老年抑郁癥常伴認(rèn)知功能的改變、老年抑郁癥常伴認(rèn)知功能的改變, ,類似癡呆類似癡呆, ,稱為抑郁稱為抑郁 性的假性癡呆性的假性癡呆 抑郁癥假性癡呆抑郁癥假性癡呆 老年癡呆老年癡呆 l起病 較急 緩慢 l情緒 低落 淡漠、幼稚 l自知力 大多數(shù)有 無(wú) l生物節(jié)律 可有晨重夕輕 無(wú) l心理測(cè)試 不愿回答 盡困難編造 l抗抑郁治療 有效并改善認(rèn)知 不能改善認(rèn)知 65 n第一節(jié)第一節(jié) 概

50、述概述 n第二節(jié)第二節(jié) 流行病學(xué)流行病學(xué) n第三節(jié)第三節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 n第四節(jié)第四節(jié) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n第五節(jié)第五節(jié) 病程和預(yù)后病程和預(yù)后 n第六節(jié)第六節(jié) 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n第七節(jié)第七節(jié) 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 66 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 n雙相障礙的治療雙相障礙的治療 （一）（一）治療原則治療原則 l綜合治療原則綜合治療原則 u 應(yīng)采取精神藥物治療、物理治療、心理治應(yīng)采取精神藥物治療、物理治療、心理治 療（包括家庭治療）和危機(jī)干預(yù)等綜合措施療（包括家庭治療）和危機(jī)干預(yù)等綜合措施 u 目的是提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)目的是提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā) 和自

51、殺，改善社會(huì)功能和提高患者生活質(zhì)和自殺，改善社會(huì)功能和提高患者生活質(zhì)量量 67 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （一）治療原則一）治療原則 l長(zhǎng)期治療原則長(zhǎng)期治療原則 u急性期治療：控制癥狀，完全緩解，急性期治療：控制癥狀，完全緩解，6 6 8 8周周 u鞏固期治療：防止復(fù)燃、促使社會(huì)功能鞏固期治療：防止復(fù)燃、促使社會(huì)功能 的恢復(fù)。的恢復(fù)。4 46 6個(gè)月。配合心理治療個(gè)月。配合心理治療 u維持期治療：防止復(fù)發(fā)，提高患者生活維持期治療：防止復(fù)發(fā)，提高患者生活 質(zhì)量。質(zhì)量。2 2次以上發(fā)作者，維持治療時(shí)間至次以上發(fā)作者，維持治療時(shí)間至 少少2 23 3年，并逐漸停藥。配合心理治療年，并逐漸停藥。配合心理治

52、療 68 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （二）躁狂發(fā)作藥物治療（二）躁狂發(fā)作藥物治療 n心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑 （1 1）鋰鹽：首選藥物，有效率約）鋰鹽：首選藥物，有效率約80%80%。 u急性期劑量為急性期劑量為6006002000mg/d2000mg/d，維持治療劑量，維持治療劑量 為為5005001500mg/d1500mg/d。老年及體弱者劑量適當(dāng)減。老年及體弱者劑量適當(dāng)減 少。起效時(shí)間為少。起效時(shí)間為14142121天。天。 u急性期治療血鋰濃度在急性期治療血鋰濃度在0.80.81.2mmol/L1.2mmol/L，維持，維持 治療時(shí)為治療時(shí)為0.60.60.8mmol/L0.8mmol/L

53、69 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （二）躁狂發(fā)作藥物治療（二）躁狂發(fā)作藥物治療 n心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑 （2 2）抗癲癇藥：主要有丙戊酸鹽（鈉鹽或）抗癲癇藥：主要有丙戊酸鹽（鈉鹽或 鎂鹽）和卡馬西平鎂鹽）和卡馬西平 u丙戊酸鹽的治療劑量為丙戊酸鹽的治療劑量為4004001200mg/d1200mg/d。 有效血藥濃度為有效血藥濃度為5050110g/ml110g/ml u卡馬西平適用于鋰鹽治療無(wú)效或快速循環(huán)卡馬西平適用于鋰鹽治療無(wú)效或快速循環(huán) 發(fā)作或混合發(fā)作的患者。治療劑量為發(fā)作或混合發(fā)作的患者。治療劑量為 6006001200mg/d1200mg/d 70 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （二）躁狂發(fā)作藥物

54、治療二）躁狂發(fā)作藥物治療 n抗精神病藥物：劑量視病情嚴(yán)重程度及藥物抗精神病藥物：劑量視病情嚴(yán)重程度及藥物 不良反應(yīng)而定不良反應(yīng)而定 u氟哌啶醇可能會(huì)增強(qiáng)鋰鹽的神經(jīng)毒性作用氟哌啶醇可能會(huì)增強(qiáng)鋰鹽的神經(jīng)毒性作用 如引起意識(shí)障礙等，合并時(shí)兩藥的劑量均如引起意識(shí)障礙等，合并時(shí)兩藥的劑量均 宜小，血鋰濃度不宜超過(guò)宜小，血鋰濃度不宜超過(guò)1.0mmol/L1.0mmol/L u第二代抗精神病藥奧氮平、喹硫平等可與第二代抗精神病藥奧氮平、喹硫平等可與 鋰鹽合并使用鋰鹽合并使用 71 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （三）雙相抑郁的藥物治療（三）雙相抑郁的藥物治療 單用心境穩(wěn)定劑治療單用心境穩(wěn)定劑治療 u 鋰鹽具有抗抑郁

55、作用，并極少引起轉(zhuǎn)躁或轉(zhuǎn)鋰鹽具有抗抑郁作用，并極少引起轉(zhuǎn)躁或轉(zhuǎn) 為快速循環(huán)為快速循環(huán) u 拉莫三嗪常用劑量為拉莫三嗪常用劑量為200200400mg/d400mg/d。起始劑。起始劑 量為量為25mg/d25mg/d，該藥易出現(xiàn)皮疹，加藥速度應(yīng)，該藥易出現(xiàn)皮疹，加藥速度應(yīng) 緩慢緩慢 單用第二代抗精神病藥治療：喹硫平已被美國(guó)單用第二代抗精神病藥治療：喹硫平已被美國(guó)FDAFDA 批準(zhǔn)用于雙相障礙抑郁發(fā)作批準(zhǔn)用于雙相障礙抑郁發(fā)作 72 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （三）雙相抑郁的藥物治療（三）雙相抑郁的藥物治療 心境穩(wěn)定劑與抗抑郁藥物聯(lián)合治療心境穩(wěn)定劑與抗抑郁藥物聯(lián)合治療 單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑治療無(wú)效的患者

56、，特別是單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑治療無(wú)效的患者，特別是 雙相雙相型抑郁發(fā)作的患者，且抑郁癥狀很嚴(yán)型抑郁發(fā)作的患者，且抑郁癥狀很嚴(yán) 重，抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可考慮心境穩(wěn)重，抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可考慮心境穩(wěn) 定劑與抗抑郁藥聯(lián)合治療。但應(yīng)注意轉(zhuǎn)躁的定劑與抗抑郁藥聯(lián)合治療。但應(yīng)注意轉(zhuǎn)躁的 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 73 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （四）改良電抽搐治療（四）改良電抽搐治療 n 適用適用 u急性重癥躁狂發(fā)作急性重癥躁狂發(fā)作 u嚴(yán)重消極自殺企圖的抑郁發(fā)作者嚴(yán)重消極自殺企圖的抑郁發(fā)作者 u對(duì)鋰鹽治療無(wú)效患者對(duì)鋰鹽治療無(wú)效患者 n 單獨(dú)或合并藥物治療，一般隔日一次，單獨(dú)或合并藥物治療，一般隔日一次，4 410 10

57、次為一療程次為一療程 n 合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量 n 電抽搐治療后仍需用藥物維持治療電抽搐治療后仍需用藥物維持治療 74 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 n抑郁癥的治療抑郁癥的治療 （一）治療原則（一）治療原則 l診斷要確切診斷要確切 l個(gè)體化合理用藥個(gè)體化合理用藥 l劑量逐步遞增，采用最小有效量劑量逐步遞增，采用最小有效量 l足量足療程（足量足療程（4 46 6周）周） l如仍無(wú)效，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制不如仍無(wú)效，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制不 同的另一類藥同的另一類藥 l不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥 75 治療與預(yù)防治

58、療與預(yù)防 n抑郁癥的治療抑郁癥的治療 （一）治療原則（一）治療原則 l遵囑按時(shí)按量服藥遵囑按時(shí)按量服藥 l及時(shí)處理病情變化和不良反應(yīng)及時(shí)處理病情變化和不良反應(yīng) l藥物治療輔以心理治療藥物治療輔以心理治療 l積極治療共病積極治療共病 l國(guó)外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，推薦國(guó)外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，推薦SSRIsSSRIs、 SNRIsSNRIs、NaSSAsNaSSAs作為一線藥物選用。我國(guó)不作為一線藥物選用。我國(guó)不 少地區(qū)少地區(qū)TCAsTCAs仍作為治療抑郁癥首選藥物仍作為治療抑郁癥首選藥物 76 治療與預(yù)防治療與預(yù)防 （二）治療策略（二）治療策略 n 抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，倡導(dǎo)全程治療抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，倡導(dǎo)全程治療 急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。 2 24 4周開始起效，周開