A2018的慢性阻塞性肺疾病患者健康管理系統(tǒng)服務(wù)記錄簿簿手冊簿簿

1、實用標(biāo)準(zhǔn)文案扶貧項目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊姓名：性別： 年齡：住址：市 （市、區(qū)）鄉(xiāng)村電話：四川省疾控中心2017年制 隨訪表說明：1本表為慢性阻塞性肺疾病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。表格中有序號的選項在“口”中填寫選項序號，沒有序號的在相應(yīng)選項前“口”畫“V”。編號填寫：第一段為 4位數(shù)字，為身份證號前 4位數(shù)；第二段為6位數(shù)字，為身份證號后 6位數(shù)。2.詢問患者基本癥狀，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難。根據(jù)隨訪表中對相應(yīng)癥狀的說明， 隨訪醫(yī)生仔細(xì)詢問患者真實癥狀，選填相對應(yīng)的選項。咳嗽程度說明：輕度：間斷咳嗽，不影響正常工作和生活。中度：介于輕度與重度之間。重度：晝夜頻繁咳

2、嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠?？忍盗空f明：少痰：晝夜咯痰量v 10ml。中痰量：晝夜咯痰量 1050ml。多痰：晝夜咯痰量50ml。3詢問患者日常生活情況，包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運(yùn)動情況。吸煙史為跳問，若第 1題回答為“否”則不需回答后續(xù)問題；若回答為“是”，則需詢問患者具體吸煙情況，包括開始吸煙時間及吸煙量。日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料。運(yùn)動情況主要詢問患者除日常生活活動外，是否有額外的活動、運(yùn)動。4每年一次全面健康體檢，患者肺功能檢查在秋季進(jìn)行，將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表 中。若有多次實驗室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表中。5詢問患者目前用藥情況，

3、包括藥品名稱、用法及用量，不良反應(yīng)。服藥：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物種類說明：不同作用機(jī)制的藥物列出常見藥品名稱以供參考。不同藥物有不同的不良反應(yīng)，在隨訪表格中填寫相應(yīng)序號。(1 )3 2受體激動劑+吸人激素：常見藥品名稱有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德 福美特羅、沙美特羅氟替卡松。該類藥物常見不良反應(yīng)：無頭痛心悸手抖感染其他。(2 )抗膽堿藥：常見藥品名稱有噻托嗅銨、異丙托嗅銨、氧托嗅銨。該類藥物常見不良反應(yīng)：無口干便秘真菌感染其他。精彩文檔（3）茶堿類：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶堿，茶堿緩釋片。該類

4、藥物常見不良反應(yīng)：無惡心嘔吐心悸失眠其他。（4）口服激素類：常見藥品名稱有強(qiáng)的松片，地塞米松片，潑尼松片。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無消化道潰瘍感染血糖異常血壓升高骨質(zhì)疏松其 他。（5）祛痰藥：常見藥品名稱有氨嗅索、愈創(chuàng)甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘 油、溴己新、氯化銨、碘化鉀。該類藥物常見不良反應(yīng)：無過敏惡心嘔吐其他。（6 ）其他藥物，填寫上藥品名稱，按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法、不良反應(yīng)。6詢問患者過去一年的就診情況，是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù)。7.隨訪情況分類：若本次隨訪，患者綜合情況較好、CAT評分W上次評分，或評分W 20分，則患者情況穩(wěn)定視為滿意”。若患者短

5、期內(nèi)癥狀急性加重，痰量增多、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀（不論CAT評分為多少），及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或 CAT評分已達(dá)20分以上（嚴(yán)重或非常嚴(yán)重），均 視為“不滿意”，預(yù)約2周后進(jìn)行再次隨訪，若 2周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診尋 求更好治療。&隨訪指導(dǎo)記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導(dǎo)記錄在本欄中。根據(jù)本次隨訪情況分類，評價為“滿意”的患者隨訪醫(yī)生囑其按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥，勸誡患 者戒煙，建議接種流感疫苗，預(yù)防感冒，生活作息規(guī)律，多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品。評價為“不滿意”的患者，根據(jù)情況對患者增加藥量或更換、加用其他藥物，若情況嚴(yán)重 無法進(jìn)一步處理，建議立即轉(zhuǎn)診，尋求更專業(yè)、規(guī)范的治療

6、。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院呼吸科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。慢性阻塞性肺疾?。–OPD ）患者隨訪表（ 年度）確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC 值：%FEV1%預(yù)計值：%診斷醫(yī)院吸煙史 （以往或現(xiàn)在）1、 是否吸煙或曾吸煙？ 否是（本題回答“否”，則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：20歲3、吸煙量：40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式 1.面訪2網(wǎng)絡(luò)、電話 1.面訪2.網(wǎng)

7、絡(luò)、電話 1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話癥狀咳嗽 1尢咳嗽2輕度3. 中度4.重度 1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度 1無咳嗽2.輕度3.中度4.重度咳痰 1.尢痰少痰3.中量務(wù)多痰 1.尢痰L少痰3.中量痰1.多痰: 1無痰2.少痰3.中量務(wù).多痰呼吸困難 1.劇烈2. 快步3. 平地4. 日常5靜息運(yùn)動時感氣短 走或上樓時感氣 正常行走感氣短 活動感氣短気短5 1.劇烈2. 快步3. 平地4. 日常5. 靜息運(yùn)動時感氣短 走或上樓時感/ 正常行走感氣短 活動感氣短兀短原 h劇烈運(yùn)2. 快步走3. 平地4. 日?；?. 靜息狀瓦動時感氣短 電或上樓時感氣 王常行走感氣短 舌動感氣短短狀態(tài)下感氣短狀

8、態(tài)下感氣短犬態(tài)下感氣短查體隨訪肺 功能檢查FEV1/FCV % FEV1 % 檢查日期：年 月 日無條件檢查FEV1/FCV % FEV1 % 檢查日期：年 月 日無條件檢查FEV1/FCV % FEV1 % 檢查日期：年 月 日無條件檢查生活 方式是否戒煙（只填一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答此 是否吸煙或曾吸煙？否 是匕問題）日常生活 是否燒柴否是否是否是是否有呼吸 鍛煉（多選） 1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸 1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸 1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用 藥 情 況32愛體激動 劑+吸入激素 藥品名：

9、次數(shù)123次數(shù)/ 日123藥物不良反1應(yīng)23劑量抗膽堿藥 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)茶堿類 藥品名劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)口服激素類 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)祛痰藥 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)其他藥物 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)服藥依從性 1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否 因本病住院1. 否是2. 住院次數(shù)次口2次口2次1. 口否是2. 住院次數(shù)次口2次口2次1. 口否是2. 住院次數(shù)次口2次口2次此次隨訪情況分類滿意不滿意2周后再次隨訪滿意不滿意2周后再次隨訪滿意不滿意2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原

10、因機(jī)構(gòu)及科別轉(zhuǎn)診后預(yù)隨訪間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名姓名:編號：嗽 咳 直痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時樓層一爬或坡爬我當(dāng)響影的肺阻慢受很都動活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻慢有我為因有沒都力精點”微輕情病為分V值分夕等中為ON W值分vo扌重嚴(yán)為QTO W值分02 -y重嚴(yán)常非為OT0 值分：價評分得。數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢E 11.3 t f a 瓦B1有所為分分Jrso rn (候時數(shù) 多大為分候時有為分3.)rrf a (少很為分2 少極為分1 JLeve n不從為分O，生發(fā)rxnn 不從是即分O :法方分評- - rr

11、- -生一矢一 直八- Jz - rr- -一矢一 直八- Jz - rr- -一矢一 直八我5515533133一22222211評分得評分得評分得-0亠丄嗽咳不從我有沒也痰點一覺感的悶胸有沒也點一來氣過不喘到感不并我，時樓R響影的肺阻慢受不都動勞何任的里家在我出外就時出外我當(dāng)每好常非眠睡我盛旺力精我/ - - - - - - - - - - - - / - - - - - - - - - - - - / - - - - - - - - - - - - /淫一爬或坡爬我當(dāng)1訪隨2訪隨3訪隨。題問道8下以成完并，人他其問詢要不中程過成完，卷問本成完立獨你請。益獲中療治從你使以案方療治DU的你整

12、調(diào)生醫(yī)治主的 你助幫以可，值分的試測及以答回的你，響影的量質(zhì)活生日每和康健的你對QPJ估評生醫(yī)治主的你和你助幫以可卷問本度年一 一一二分評試測估評)dpoc(m疾肺性塞阻性慢慢性阻塞性肺疾?。–OPD ）患者隨訪表（ 年度）確診信息表（僅第一次填寫）肺功能FEV1/FVC 值：%FEV1%預(yù)計值：%診斷醫(yī)院吸煙史 （以往或現(xiàn)在）1、 是否吸煙或曾吸煙？ 否是（本題回答“否”，則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡：20歲3、吸煙量：40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式 1.面訪2網(wǎng)絡(luò)、電話 1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話 1.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、電話癥狀咳嗽 1尢咳嗽2輕度

13、3. 中度4.重度 1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度 1無咳嗽2.輕度3.中度4.重度咳痰 1.尢痰少痰3.中量務(wù)多痰 1.尢痰L少痰3.中量痰1.多痰: 1無痰2.少痰3.中量務(wù).多痰呼吸困難 1.劇烈2. 快步3. 平地4. 日常5靜息運(yùn)動時感氣短 走或上樓時感氣 正常行走感氣短 活動感氣短気短5 1.劇烈2. 快步3. 平地4. 日常5. 靜息運(yùn)動時感氣短 走或上樓時感/ 正常行走感氣短 活動感氣短兀短原 h劇烈運(yùn)2. 快步走3. 平地4. 日?；?. 靜息狀瓦動時感氣短 電或上樓時感氣 王常行走感氣短 舌動感氣短短狀態(tài)下感氣短狀態(tài)下感氣短犬態(tài)下感氣短查體隨訪肺 功能檢查FEV1/FC

14、V % FEV1 % 檢查日期：年 月 日無條件檢查FEV1/FCV % FEV1 % 檢查日期：年 月 日無條件檢查FEV1/FCV % FEV1 % 檢查日期：年 月 日無條件檢查生活 方式是否戒煙（只填一次）（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答此 是否吸煙或曾吸煙？否 是匕問題）日常生活 是否燒柴否是否是否是是否有呼吸 鍛煉（多選） 1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸 1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸 1.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用 藥 情 況32愛體激動 劑+吸入激素 藥品名：次數(shù)123次數(shù)/ 日123藥物不良反1應(yīng)23劑量抗膽堿藥

15、 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)茶堿類 藥品名劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)口服激素類 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)祛痰藥 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)其他藥物 藥品名：劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)服藥依從性 1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否 因本病住院1. 否是2. 住院次數(shù)次口2次口2次1. 口否是2. 住院次數(shù)次口2次口2次1. 口否是2. 住院次數(shù)次口2次口2次此次隨訪情況分類滿意不滿意2周后再次隨訪滿意不滿意2周后再次隨訪滿意不滿意2周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別轉(zhuǎn)診后預(yù)隨訪間下次隨訪時間隨訪醫(yī)生簽名姓名:

16、編號：。題問Mo下以成完并，人他其問詢要不嗽 咳 直痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我，時樓層一爬或坡爬我當(dāng)響影的肺阻慢受很都動活何任的里家在我過出外有沒來從以所我，肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我，肺阻度有我為因有沒都力精點”微輕情病為分V值分夕等中為9 值分vo .多重嚴(yán)為OTO 值分：價評分得 。數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢2Fpoa 司時有所為分5,gom 候時數(shù)多大為分4-0門從是即分0:法方分評- Jz - rr- - - - / -生一矢一 直八- 2 - rr- - - - / -生一矢一 直八- 2 - rr- - - - / -生一矢一 直八我5|5555555-4|4444443313332222-22.中程11評分得評分得評分得迪成宀-丄-兀，卷問本成完立獨你請嗽咳不從我有沒也痰點一覺感的悶胸有沒也點一耳左、一刁陽至原 不并我，時樓屋一爬或坡